پیامهای کلیدی
-
مادرانی که در ساعت نخست پساز زایمان با نوزادان خود تماس پوست به پوست (skin-to-skin contact) دارند، احتمالا تا یک ماه بعد و از شش هفته تا شش ماه بعد، نوزادان خود را بهطور انحصاری با شیر خود تغذیه میکنند.
-
برقراری تماس پوست به پوست میان مادران و نوزادان احتمالا به نوزادان کمک میکند تا با حفظ دمای بدن و افزایش سطح قند خون خود، با زندگی خارج از رحم سازگار شوند. همچنین ممکن است کمکی باشد برای تثبیت وضعیت تنفس و ضربان قلب آنها.
-
تماس پوست به پوست ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در زمان سپریشده تا خروج جفت ایجاد کند. تاثیر آن بر میزان خونریزی مادر پساز زایمان طبیعی مشخص نیست.
موضوع چیست؟
گروههای بزرگ سلامت جهانی مانند سازمان جهانی بهداشت (WHO) و صندوق کودکان سازمان ملل متحد (UNICEF) توصیه میکنند که نوزاد باید بلافاصله پساز تولد، مستقیما روی پوست برهنه مادر قرار گیرد. نوزاد باید برهنه باشد و حداقل یک ساعت، در حالت ایدهآل تا پساز اولین شیردهی، بدون وقفه در آنجا باقی بماند. به این وضعیت، تماس پوست به پوست گفته میشود. بااینحال، در بسیاری از مراکز، جدا کردن نوزادان تازه متولدشده از مادرانشان، پوشاندن آنها با لباس، یا قرار دادن آنها در گهوارههای روباز یا زیر گرمکنندههای تابشی، روشی رایج است. برقراری تماس پوست به پوست در کشورهای کمدرآمد (low-income) و کشورهایی با سطح درآمد متوسط رو به پائین (lower-middle-income) کمتر رایج است. از آنجا که این روش میتواند به مادران در شیردهی موفق کمک کند، میزان پائینتر تماس پوست به پوست ممکن است یکی از دلایلی باشد که میزان شیردهی میان کشورها با سطوح مختلف درآمد، متفاوت است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم دانش خود را از چگونگی تاثیر برقراری تماس پوست به پوست در بدو تولد بر مدت زمان و تغذیه انحصاری با شیر مادر و انتقال نوزاد به زندگی خارج از رحم، گسترش دهیم. بهویژه آنکه، هدف ما آن بود که بدانیم برقراری تماس پوست به پوست برای بهبود موارد زیر بهتر از تماس استاندارد است یا خیر:
-
تغذیه انحصاری با شیر مادر؛
-
دمای بدن نوزاد؛
-
سطح قند خون نوزاد؛
-
تعداد تنفس و ضربان قلب نوزاد؛
-
زمان سپریشده تا خروج جفت؛
-
خونریزی مادر پساز زایمان طبیعی.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما در بانکهای اطلاعاتی اصلی، به دنبال یافتن مطالعات تصادفیسازیشده در مورد برقراری تماس فوری پوست به پوست (شروع کمتر از 10 دقیقه پساز تولد نوزاد) و تماس زودهنگام پوست به پوست (بین 10 دقیقه و 24 ساعت پساز تولد نوزاد) بودیم. شرکتکنندگان در مطالعات تصادفیسازیشده، بهصورت تصادفی در دو یا چند گروه قرار میگیرند تا از مشابه بودن گروهها اطمینان حاصل شود. ما نتایج را خلاصه کرده و اطمینان خود را به یافتههای آنها براساس عواملی مانند حجمنمونه مطالعه و روشهای انجام ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 69 مطالعه را با 7290 جفت مادر-نوزاد پیدا کردیم. اکثر مطالعات، تماس فوری پوست به پوست (ظرف 10 دقیقه پساز تولد نوزاد) را با مراقبتهای استاندارد بیمارستانی برای زنانی مقایسه کردند که نوزادان سالم و رسیده (healthy full-term) داشتند. در 15 مطالعه، زنان تحت زایمان سزارین قرار گرفتند، و در 10 مطالعه، نوزادان سالم بودند اما نارس (از هفته 34 بارداری اما پیشاز هفته 37 بارداری) به دنیا آمدند. سی و دو مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا (high-income)، 25 مطالعه در کشورهایی با درآمد متوسط رو به بالا (upper-middle-income)، و 12 مطالعه در کشورهایی با درآمد متوسط رو به پائین (lower-middle-income)، از جمله هند، نپال، پاکستان، ویتنام و زامبیا، انجام شدند. هیچ مطالعهای در کشورهایی با سطح درآمد پائین انجام نشد.
نتایج اصلی
زنانی که تماس فوری پوست به پوست با نوزادان خود دارند، بیشتر احتمال دارد که در زمان ترخیص از بیمارستان و تا یک ماه پساز تولد (12 مطالعه، 1556 جفت مادر-نوزاد) و از شش هفته تا شش ماه پساز تولد (11 مطالعه، 1135 جفت مادر-نوزاد) منحصرا با شیر مادر، نوزاد خود را تغذیه کنند.
نوزادانی که بلافاصله پساز تولد با مادران خود تماس پوست به پوست برقرار میکنند، احتمالا 30 دقیقه تا 2.5 ساعت پساز تولد، دمای بدن بالاتری دارند، اگرچه این تفاوت از نظر بالینی معنیدار نیست (11 مطالعه، 1349 نوزاد). برقراری تماس پوست به پوست احتمالا سطح گلوکز خون نوزادان را افزایش میدهد (3 مطالعه، 144 نوزاد) و ممکن است تثبیت وضعیت تنفس و ضربان قلب آنها را بهبود بخشد (2 مطالعه، 81 نوزاد). برقراری تماس پوست به پوست ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان سپریشده تا خروج جفت (4 مطالعه، 450 زن) یا میزان خونریزی مادر پساز زایمان طبیعی (2 مطالعه، 143 زن) داشته باشد، اگرچه نتیجه بهدستآمده برای خونریزی مادر بسیار مبهم است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به اکثر یافتههای این مطالعه، اطمینان متوسطی داریم، اگرچه نتایج مربوط به تنفس و ضربان قلب و زمان سپریشده تا خروج جفت قطعیت کمتری داشته، و به نتیجه مربوط به خونریزی مادر اطمینان نداریم. توصیفها و تعاریف از تماس پوست به پوست، شیردهی، دیگر مداخلات و تماس استاندارد، میان مطالعات متناقض بودند. علاوهبر این، مادران و کارکنان میدانستند که کدام مادران تماس پوست به پوست را دریافت کردند، که این امر میتوانست بر نتایج تاثیر بگذارد. در نهایت، بسیاری از مطالعات کوچک بودند، و کمتر از 100 زن و نوزاد در آنها شرکت داشتند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا 22 مارچ 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
جدایی مادر و نوزاد پس از تولد شایع است. در مراقبتهای بیمارستانی استاندارد، نوزادان پیچیده شده یا با لباس در آغوش مادر قرار میگیرند یا در گهوارههای باز یا در زیر گرمکنندههای تابشی نگه داشته میشوند. تماس پوست-با-پوست (skin-to-skin contact; SSC) به طور ایدهآل هنگام تولد آغاز میشود و به طور مستمر باید تا پایان اولین تغذیه با شیر مادر ادامه یابد. SSC شامل قرار دادن کودک خشک برهنه خوابیده روی قفسه سینه لخت مادر، و اغلب پوشانده شده با یک پتوی گرم است. با توجه به علم عصبشناسی پستانداران، این تماس نزدیک ذاتی در این محل (محل سکونت طبیعی) باعث برگشت رفتار عصبی تضمین کننده نیازهای اساسی بیولوژیکی است. چارچوب زمانی بلافاصله بعد از تولد ممکن است نشانگر یک دوره حساس برای برنامهریزی فیزیولوژی و رفتار آینده باشد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات تماس فوری پوست به پوست (< 10 دقیقه پساز زایمان) یا تماس زودهنگام پوست به پوست (10 دقیقه تا 24 ساعت پساز زایمان) در مقایسه با شیوههای موجود بیمارستانی (تماس استاندارد) بر برقراری و حفظ شیردهی و بر فیزیولوژی مادر-نوزاد میان نوزادان سالم تازه متولدشده و مادران آنها.
روشهای جستوجو
ما تا 22 مارچ 2024 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و تا 3 جولای 2025 در دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با بررسی منابع و تماس با متخصصان، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده که SSC فوری یا زودهنگام را با مراقبتهای بیمارستانی معمول مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، دادهها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) سنجیده شد.
نتایج اصلی
ما 46 کارآزمایی را شامل 3850 زن و نوزادان آنها در مرور گنجاندیم؛ 38 کارآزمایی با حضور 3472 زن و نوزاد دادههایی را برای تجزیهوتحلیل ما ارائه داده بودند. کارآزماییها در 21 کشور صورت گرفته بود، و بسیاری از آنها نمونههای کوچک داشتند (فقط 12 کارآزمایی تصادفیسازی شده شامل بیش از 100 زن میشدند). هشت کارآزمایی شامل زنانی بود که SSC پس از تولد سزارین داشتند. تمام نوزادان گنجانده شده در کارآزماییها سالم، و اکثریت آنها در دوران ترم کامل بودند. شش کارآزمایی، نوزادان پرهترم دیرهنگام (سن بارداری بیش از 35 هفته) را مطالعه کردند. هیچ کدام از کارآزماییهای وارد شده شامل تمام معیارهای کیفیت خوب با توجه به متدولوژی و شیوه گزارش نبودند: هیچ کارآزمایی با موفقیت کور نشده بود، و تمام تجزیهوتحلیلها با توجه به حجم نمونه کوچک، غیر-دقیق بودند. اغلب تجزیهوتحلیلها به دلیل تفاوت قابل توجه بین گروه SSC و گروه کنترل مراقبت استاندارد ناهمگونی آماری داشتند.
نتایج برای زنان
زنان با SSC با احتمال بیشتری نسبت به زنان با تماس استاندارد، در یک تا چهار ماه پس از تولد نوزاد، تغذیه با شیر مادر را انتخاب کرده بودند، هر چند عدم-قطعیت در این تخمین با توجه به خطر سوگیری (bias) در کارآزماییهای وارد شده در مرور وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.43؛ شرکتکنندگان = 887؛ مطالعات = 14؛ I² = 41%؛ GRADE: کیفیت متوسط). زنان با SSC همچنین نوزادانشان را طولانیتر با شیر مادر تغذیه کردند، هر چند دادهها محدود بود (تفاوت میانگین (MD): 64 روز؛ 95% CI؛ 37.96 تا 89.50؛ شرکتکنندگان = 264؛ مطالعات = شش؛ GRADE: کیفیت پائین)؛ این نتیجه از یک تجزیهوتحلیل حساسیت با حذف یک کارآزمایی که علت همه ناهمگونی در تجزیهوتحلیل اولیه بود، اخذ شد. زنان با SSC بیشتر احتمال داشت تغذیه انحصاری را با شیر مادر پس از ترخیص از بیمارستان تا یک ماه پس از تولد و از شش هفته تا شش ماه بعد از تولد، داشته باشند، هر چند هر دو تجزیهوتحلیل دارای ناهمگونی قابل توجهی بود (از زمان ترخیص: میانگین RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.49؛ شرکتکنندگان = 711؛ مطالعات = شش؛ I² = 44%؛ GRADE:کیفیت متوسط؛ از شش هفته: میانگین RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.90؛ شرکتکنندگان = 640؛ مطالعات = هفت؛ I² = 62%؛ GRADE: کیفیت متوسط).
زنان در گروه SCC نمره متوسط بالاتر اثربخشی تغذیه با شیر مادر، با ناهمگونی متوسط داشتند (نمره IBFAT (ابزار ارزیابی شیردهی نوزاد): MD: 2.28؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.15؛ شرکتکنندگان = 384؛ مطالعات = چهار؛ I² = 41%). نوزادان SSC موفقیت بیشتری در اولین تغذیه خود با شیر مادر داشتند، با ناهمگونی بالا (میانگین RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.67؛ شرکتکنندگان = 575؛ مطالعات = پنج؛ I² = 85%).
نتایج برای نوزادان
نوزادان SSC به طور کلی نمره بالاتر SCRIP (ثبات سیستم قلبیتنفسی) داشتند، که نشان دهنده ثبات بهتر در سه پارامتر فیزیولوژیکی است. با این حال، تعداد نوزادان کم بود، و اهمیت بالینی این تست مشخص نیست زیرا نویسندگان کارآزماییها میانگینی را از زمانهای گوناگون گزارش داده بودند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.24؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.72؛ شرکتکنندگان = 81؛ مطالعات = دو؛ GRADE: کیفیت پائین). نوزادان در گروه SSC سطح قند خون بالاتر (MD: 10.49؛ 95% CI؛ 8.39 تا 12.59؛ شرکتکنندگان = 144؛ مطالعات = سه؛ GRADE: کیفیت پائین) داشتند، اما دمای آنها مشابه نوزادان در گروه مراقبت استاندارد بود (MD: 0.30 درجه سلسیوس (C°)؛ 95% CI؛ 0.13 C° تا 0.47 C°؛ شرکتکنندگان = 558؛ مطالعات = شش؛ 88% = I²؛ GRADE: کیفیت پائین).
زنان و نوزادان پس از تولد سزارین
زنان شرکتکننده در SSC پس از سزارین، بیشتر احتمال دارد یک تا چهار ماه پس از تولد شیردهی موفقی داشته باشند (نمره IBFAT)، اما تجزیهوتحلیلها فقط بر مبنای دو کارآزمایی و تعداد معدودی زن بود. شواهد برای تعیین اینکه SSC میتواند باعث بهبود تغذیه با شیر مادر در زمانهای دیگر بعد از سزارین شود، کافی نیست. کارآزماییهای مجزا که نرخ تنفس نوزاد، درد مادر و میزان اضطراب مادر را ارائه داده بودند، توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت گروهها نداشتند.
زیر-گروهها
هنگامی که زمان شروع (زمان کمتر از 10 دقیقه بلافاصله پس از تولد در برابر 10 دقیقه یا بیشتر پس از تولد) یا طول زمان تماس (تماس 60 دقیقه یا کمتر در برابر بیشتر از 60 دقیقه تماس) را مقایسه کردیم، تفاوتی در هیچ کدام از پیامدها نیافتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور از برقراری SSC بلافاصله پساز تولد نوزاد، صرفنظر از روش زایمان، برای مادران و نوزادان سالم آنها که بهموقع یا کمی زودتر به دنیا آمدند، در کشورهایی با سطح درآمد متوسط و بالا حمایت میکند. هیچیک از مطالعات واردشده در کشورهایی با سطح درآمد پائین انجام نشدند. SSC احتمالا تغذیه انحصاری با شیر مادر را ترویج میکند و تنظیم دمای بدن و سطح گلوکز خون نوزاد را بهبود میبخشد. علاوهبر این، SSC ممکن است پایداری نوزاد را که با نمره SCRIP اندازهگیری میشود، افزایش دهد. شواهد مربوط به پیامدهای فیزیولوژیکی مادر بینتیجه و مبهم بود.
تحقیقات آینده باید دقت روششناسی مطالعات را در اولویت قرار دهند. این شامل ارائه توضیحات واضح از مداخلات و تماس استاندارد، انتخاب دقیق پیامدهای مرتبط، و استفاده از ابزارهای اندازهگیری قابل اعتماد و عینی است. حوزههای مورد بررسی عبارتند از: تاثیر داروها و داروهای بیهوشی، از نظر دوز-پاسخ و دیگر متغیرها در طول SSC؛ مکانیسمهای بیولوژیکی و روانیاجتماعی؛ تاثیرات فیزیولوژیکی بیشتر حاصل از SSC؛ و تاثیرات طولانیمدتتر. عوارض جانبی باید ثبت شوند. همانطور که WHO/UNICEF، برقراری SSC فوری و بدون وقفه را به عنوان استاندارد مراقبت توصیه میکنند، جداسازی مادر و نوزاد بهصورت تصادفیسازیشده در مطالعات، ممکن است دیگر قابل توجیه نباشد.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
بهروزرسانی مرور (2016)
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003519.pub4
بهروزرسانی مرور (2012)
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003519.pub3
بهروزرسانی مرور (2007)
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003519.pub2
مرور اولیه (2003)
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003519
پروتکل (2002)، DOI در دسترس نیست
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
