چرا این سؤال مهم است؟
افراد مشکوک به ابتلا به COVID-19، باید به سرعت بدانند که به عفونت آلوده شده‌اند یا خیر، تا بتوانند خود را ایزوله کنند، تحت درمان قرار گیرند و به افرادی که در تماس نزدیک با آنها قرار داشته‌اند، اطلاع دهند. در حال حاضر، عفونت COVID-19 با ارسال نمونه‌هایی که از بینی و گلو گرفته می‌شوند، برای تست‌های آزمایشگاهی، تأیید می‌شود. انجام تست آزمایشگاهی، تحت عنوان RT-PCR، که به تجهیزات تخصصی نیاز دارد، ممکن است به ویزیت‌های مکرر مراقبت‌های سلامت نیاز داشته باشد و به‌طور معمول حداقل 24 ساعت طول می‌کشد تا نتیجه آن آماده شود.
تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار ممکن است نتیجه را در «زمانی که منتظر هستید»، به‌طور ایده‌آل طی مدت دو ساعت پس از ارائه نمونه، آماده کنند. این امر می‌تواند به افراد در ایزوله شدن زودهنگام و کاهش گسترش عفونت کمک کند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما دو نوع تست سریع قابل انجام در بالین بیمار را، یعنی تست‌های آنتی‌ژن و مولکولار، در نظر گرفتیم. برای انجام تست‌های آنتی‌ژن، که پروتئین‌های موجود را روی ویروس شناسایی می‌کنند، غالبا از دستگاه‌های یک‌بار مصرف می‌شود. تست‌های مولکولار با استفاده از دستگاه‌های کوچک قابل حمل یا مواردی که روی میز قرار می‌گیرند، مواد ژنتیکی ویروس را تشخیص می‌دهند. هر دو نمونه‌های مشابه بینی یا گلو را با تست‌های RT-PCR آزمایش می‌کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم که تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار که مبتنی بر آنتی‌ژن و مولکولار هستند، به اندازه کافی دقت دارند تا بتوانند جایگزین RT-PCR برای تشخیص عفونت شوند یا خیر، یا اگر افراد نتیجه منفی داشته باشند، دقت تست‌ها برای انتخاب اشخاص به منظور آزمایش بیشتر، تا چه حد قابل قبول است.
ما چه کاری انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که دقت تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار را در مقایسه با تست‌های RT-PCR برای تشخیص عفونت فعلی COVID-19، اندازه‌گیری کردند. مطالعات می‌توانستند هر نوعی را از تست آنتی‌ژن یا مولکولار سریع قابل انجام در بالین بیمار، در مقایسه با یک تست استاندارد مرجع، ارزیابی کرده باشند. استاندارد مرجع بهترین روش موجود برای تشخیص عفونت است؛ ما نتایج تست RT-PCR و COVID-19 را که از نظر بالینی تعریف شده باشد، به عنوان تست مرجع در نظر گرفتیم. افراد می‌توانستند در بیمارستان یا در سطح جامعه تحت آزمایش قرار گرفته باشند. مطالعات می‌توانستند افراد را با یا بدون حضور نشانه‌ها آزمایش کرده باشند.
آزمایشات باید از حداقل تجهیزات استفاده کرده باشند، به‌طور ایمن و بدون خطر ابتلا به عفونت منتقله از نمونه انجام شده باشند، و طی دو ساعت از جمع‌آوری نمونه نتایج در دسترس قرار گرفته باشند. تست‌ها می‌توانستند در آزمایشگاه‌های کوچک یا هر مکانی که بیمار حضور داشت (در مراکز مراقبت‌های اولیه، مراکز مراقبت فوری یا در بیمارستان) استفاده شده باشند.
مطالعات چگونه دقت تست تشخیصی را ارزیابی کردند؟
مطالعات شرکت‌کنندگان را با تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار آزمایش کردند. شركت‌كنندگان، بر اساس نتایج RT-PCR در همه مطالعات، مبتلا یا غیرمبتلا به COVID-19 تشخیص داده شدند. مطالعات سپس خطاهای مثبت کاذب و منفی کاذب را در نتایج تست قابل انجام در بالین بیمار، در مقایسه با RT-PCR، شناسایی کردند. تست‌های مثبت کاذب، به اشتباه COVID-19 را زمانی که وجود نداشت، شناسایی کرده و به‌طور بالقوه منجر به خود-ایزوله کردن غیرضروری بیمار و انجام بیشتر تست شدند. تست‌های منفی کاذب، COVID-19 را هنگامی که حضور دارد، از دست دادند، و خطر به تأخیر افتادن خود-ایزوله کردن بیمار و درمان، و گسترش عفونت را به همراه داشتند.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 18 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم. ده مطالعه در آمریکای شمالی، چهار مورد در اروپا، دو مورد در آمریکای جنوبی، یک مطالعه در چین و یک مورد در چندین کشور انجام شدند.
نه مطالعه، تعمدا درصد بالایی را از افراد مبتلا به COVID-19 تائید شده وارد کردند یا فقط شامل افراد مبتلا به COVID-19 بودند. چهارده مطالعه هیچ اطلاعاتی را در مورد افرادی که نمونه‌ها را برای آزمایش فراهم کردند، ارائه ندادند و 12 اطلاعات مربوط به محل آزمایش افراد را منتشر نکردند.
هیچ یک از مطالعات شامل نمونه‌هایی از افراد بدون نشانه بیماری نبودند.
نتایج اصلی
پنج مطالعه هشت ارزیابی را از پنج تست مختلف آنتی‌ژن گزارش کردند. به‌طور کلی، تفاوت قابل‌توجهی میان نتایج تست‌های آنتی‌ژن در نحوه تشخیص عفونت COVID-19 وجود داشت. در کمتر از 1% نمونه‌ها، تست‌ها نتایج مثبت کاذب را ارائه دادند.
سیزده ارزیابی از چهار تست مولکولار مختلف، به‌طور متوسط 95% از نمونه‌های مبتلا به عفونت COVID-19 را به درستی تشخیص دادند. حدود 1% نمونه‌ها منجر به نتایج مثبت کاذب شدند.
اگر 1000 نفر تست مولکولار داشتند، و 100 (10%) نفر از آنها واقعا مبتلا به COVID-19 بودند:
- تست 105 نفر برای COVID-19 مثبت خواهد بود. از این تعداد، 10 (10%) نفر مبتلا به COVID-19 نیستند (نتیجه مثبت کاذب).
- تست 895 نفر برای COVID-19 منفی می‌شود. از این تعداد، 5 (1%) نفر حتما مبتلا به COVID-19 هستند (نتیجه منفی کاذب).
ما به تفاوت بزرگی در تشخیص COVID-19 میان دو نوع تست مولکولار که بیشتر از همه ارزیابی شدند، رسیدیم.
نتایج این مطالعات تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است.
- سه‌چهارم مطالعات دستورالعمل سازندگان تست را دنبال نکردند، بنابراین می‌توانستند نتایج متفاوتی را پیدا کرده باشند.
- مطالعات غالبا از معتبرترین روش‌ها استفاده نکردند یا اطلاعات كافی را برای ما گزارش نکردند تا در مورد آنها قضاوت درستی داشته باشیم. این موضوع ممکن است روی برآوردهای دقت تست تأثیر بگذارد، اما شناسایی میزان این تاثیر غیرممکن است.
- یک‌چهارم مطالعات در ابتدا به صورت آنلاین تحت عنوان «نسخه‌های پیش از چاپ (preprints)» منتشر شده و در این مرور گنجانده شدند. مقالات preprint تحت بررسی‌های سختگیرانه عادی مطالعات منتشر شده قرار نمی‌گیرند، بنابراین ما مطمئن نیستیم که آنها چقدر معتبر هستند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
مطالعات، اطلاعات اندکی را در مورد شرکت‌کنندگان خود منتشر کردند، بنابراین نمی‌توان گفت که این نتایج برای افراد فاقد نشانه بیماری، نشانه‌های خفیف، یا کسانی که با تشخیص COVID-19 بستری شدند، قابل اعمال هستند یا خیر. تست‌های دقیق سریع می‌توانند افراد را برای انجام تست RT-PCR انتخاب کنند یا در جایی که RT-PCR در دسترس نباشد، استفاده شوند. با این حال، شواهد موجود به اندازه کافی قوی نیستند و انجام فوری مطالعات بیشتری لازم است تا بتوان گفت این تست‌ها به اندازه کافی مناسب هستند تا در بالین مورد استفاده قرار گیرند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
این مطالعه مروری شامل شواهد منتشر شده تا 25 می 2020 است. از آنجا که تحقیقات جدید در این زمینه در حال انتشار هستند، ما این مرور را به زودی به‌روز خواهیم کرد.
این مرور، ارزیابی‌های مراحل اولیه تست‌های قابل انجام در بالین بیمار را برای تشخیص عفونت SARS-CoV-2، که عمدتا بر اساس نمونه‌های آزمایشگاهی باقیمانده است، شناسایی می‌کند. این یافته‌ها در حال حاضر کاربرد محدودی دارند، زیرا ما مطمئن نیستیم که تست‌ها عملکردی به همان شکل در بالین، و مطابق با نشانه‌های COVID-19، مدت زمان حضور نشانه‌ها، یا در افراد بدون علامت، داشته باشند. تست‌های سریع می‌توانند راهنمایی باشند برای تریاژ استفاده از RT-PCR، و امکان تشخیص زودتر افرادی را فراهم آورند که تست مثبت دارند، اما شواهد در حال حاضر به اندازه کافی قوی نیستند تا تعیین کنند که آنها در طبابت بالینی چه فایده‌ای دارند.
نیاز فوری به ارزیابی‌های آینده‌نگر و مقایسه‌ای تست‌های سریع در مورد عفونت COVID-19 در شرایط مرتبط از نظر بالینی، وجود دارد. مطالعات باید سری‌های متوالی را از شرکت‌کنندگان واجد شرایط وارد کنند، از جمله افرادی که به دلیل داشتن نشانه‌ها برای انجام آزمایش مراجعه کرده‌اند و افراد بدون علامت که ممکن است به دلیل تماس با موارد تائید شده، حضور پیدا کرده باشند. مطالعات باید به وضوح وضعیت علامت‌دار را توصیف کنند و زمان را از شروع نشانه یا از زمان مواجهه، مستند و ثبت کنند. تست‌های قابل انجام در بالین بیمار باید براساس دستورالعمل کارخانه سازنده روی نمونه‌ها انجام شده و در بالین بیمار به کار گرفته شوند. انتشار هر گزارشی از مطالعات پژوهشی آینده باید مطابق با گایدلاین «استانداردهای گزارش‌دهی از دقت تشخیصی (STARD)» باشد.
سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس 2 (SARS-CoV-2) و پاندمی COVID-19 حاصل از آن، چالش‌های تشخیصی مهمی به شمار می‌آیند. چندین راهکار تشخیصی برای شناسایی یا رد عفونت فعلی، شناسایی افراد نیازمند به مراقبت شدید، یا انجام آزمایش برای ارزیابی عفونت قبلی و پاسخ ایمنی در دسترس قرار دارند. تست‌های آنتی‌ژن و مولکولار قابل انجام در بالین بیمار، در مقایسه با روش‌های تشخیصی مبتنی بر آزمایشگاه، برای شناسایی عفونت فعلی SARS-CoV-2، این امکان را دارند تا تشخیص و ایزولاسیون زودهنگام موارد تأیید شده را، با هدف کاهش انتقال در سطح خانواده و جامعه، امکان‌پذیر سازند.
ارزیابی دقت تشخیصی تست‌های مبتنی بر آنتی‌ژن و مولکولار قابل انجام در بالین بیمار برای تعیین اینکه فرد حاضر در جامعه یا در شرایط مراقبت‌های اولیه یا ثانویه، مبتلا به عفونت فعلی SARS-CoV-2 هست یا خیر.
در 25 می 2020، جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین و بانک اطلاعاتی شواهد زنده COVID-19 از دانشگاه برن (Bern) انجام دادیم، که هر روزه با مقالات منتشر شده از سوی PubMed و Embase و با نسخه‌های پیش از چاپ (preprint) به دست آمده از medRxiv و bioRxiv به‌روز می‌شود. علاوه بر این، مخازن مقالات COVID-19 را بررسی کردیم. ما هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
ما مطالعات مربوط به افراد مشکوک به عفونت فعلی SARS-CoV-2، که مبتلا یا غیرمبتلا به SARS-CoV-2 شناخته شده بودند، یا مکانی که تست‌ها برای غربالگری عفونت استفاده شدند، وارد کردیم. ما مطالعات دقت تست را با هر نوع طراحی وارد کردیم که تست‌های آنتی‌ژن یا مولکولار مناسب برای انجام در بالین بیمار (point-of-care) (حداقل تجهیزات، آماده‌سازی نمونه، و الزامات زیست‌ایمنی، با نتایجی که طی دو ساعت از جمع‌آوری نمونه آماده شوند) را ارزیابی کردند. تمام استانداردهای مرجع را برای تعریف وجود یا عدم وجود SARS-CoV-2 (از جمله تست‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR) و معیارهای اثبات شده تشخیص بالینی) وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده و نویسنده سوم مرور، اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. یکی از نویسندگان مرور مستقلا ویژگی‌های مطالعه را، که توسط نویسنده دوم مرور بررسی شد، استخراج کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های جدول احتمالی 2x2 را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) و کاربرد مطالعات را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردند. ما برای هر تست با استفاده از نمودارهای انباشت زوجی (paired forest plot)، حساسیت و ویژگی را، با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها، ارائه کردیم. داده‌ها را با استفاده از مدل سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical model)، جداگانه برای تست‌های مبتنی بر آنتی‌ژن و مولکولار، همراه با ساده‌سازی آنها در زمانی که مطالعات کمی در دسترس بودند، گردآوری و تجمیع کردیم. داده‌های موجود را براساس گایدلاین سازنده تست، جدول‌بندی کردیم.
ما 22 مقاله منتشر شده را وارد کردیم که در کل گزارشی بودند از 18 مطالعه کوهورت با 3198 نمونه منحصربه‌فرد، که از این تعداد 1775 نفر مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 تثبیت شده بودند. ده مطالعه در آمریکای شمالی، چهار مورد در اروپا، دو مورد در آمریکای جنوبی، یک مطالعه در چین و یک مورد در چندین کشور انجام شدند. ما داده‌ها را برای هشت تست تجاری (چهار مورد آنتی‌ژن و چهار مورد مولکولار) و یک تست آنتی‌ژن در-خانه شناسایی کردیم. فقط 5 مورد از مطالعات وارد شده، در قالب پیش از چاپ در دسترس قرار داشتند.
هیچ مطالعه‌ای را در معرض خطر پائین سوگیری برای همه حوزه‌های کیفیت پیدا نکردیم و نگرانی‌هایی در مورد قابلیت کاربرد نتایج در کل مطالعات وجود داشت. 50% از مطالعات را، به دلیل نمونه‌برداری عمدا بیش‌ازحد از نمونه‌هایی که عفونت COVID-19 اثبات شده داشتند، در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب بیمار ارزیابی کردیم و 7 مورد از 18 مطالعه، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، با خطر نامشخص سوگیری انتخاب بیمار مواجه بودند. شانزده (89%) مطالعه فقط از يک RT-PCR تکی منفی برای تائید فقدان عفونت COVID-19 استفاده كردند، که خطر عدم تشخیص عفونت را افزایش می‌دهد. کمبود اطلاعات در مورد کورسازی آزمون شاخص (n = 11)، و پیرامون خروج شرکت‌کنندگان از آنالیزها (n = 10) وجود داشت. ما تفاوت‌هایی را در کیفیت روش‌شناسی بین ارزیابی‌های تست آنتی‌ژن و مولکولار مشاهده نکردیم.
تست‌های آنتی‌ژن
حساسیت تست در طول مطالعات به طور قابل‌توجهی متفاوت بود (از 0% تا 94%): میانگین حساسیت معادل 56.2% (95% CI؛ 29.5% تا 79.8%) و متوسط ویژگی برابر با 99.5% (95% CI؛ 98.1% تا 99.9%؛ بر اساس 8 ارزیابی در 5 مطالعه روی 943 نمونه) گزارش شد. داده‌ها برای تست‌های اختصاصی آنتی‌ژن محدود بودند، زیرا بیش از دو مطالعه برای هر تست وجود نداشت.
سنجش‌های سریع مولکولار
حساسیت تست تغییرات کمتری را نسبت به تست‌های آنتی‌ژن نشان داد (از 68% تا 100%)، میانگین حساسیت معادل 95.2% (95% CI؛ 86.7% تا 98.3%) و متوسط ویژگی برابر با 98.9% (95% CI؛ 97.3% تا 99.5%)، بر اساس 13 ارزیابی در 11 مطالعه روی 2255 نمونه، به دست آمد. مقادیر پیش‌بینی شده مبتنی بر یک کوهورت فرضی از 1000 فرد مشکوک به عفونت COVID-19 (با شیوع 10%)، منجر به حصول 105 نتیجه تست مثبت شامل 10 مورد مثبت کاذب (ارزش اخباری مثبت 90%) و 895 نتیجه منفی شامل 5 مورد منفی کاذب (ارزش اخباری منفی 99%) می‌شود.
تست‌های جداگانه
ما نتایج تجمعی تست‌های جداگانه را برای ID NOW (آزمایشگاه‌های Abbott) (5 ارزیابی) و Xpert Xpress (Cepheid Inc) (6 ارزیابی) محاسبه کردیم. خلاصه حساسیت برای سنجش Xpert Xpress (99.4%؛ 95% CI؛ 98.0% تا 99.8%) به میزان 22.6 (95% CI؛ 18.8 تا 26.3) درصد امتیاز بالاتر از ID NOW (76.8%؛ 95% CI؛ 72.9% تا 80.3%) گزارش شد، در حالی که ویژگی Xpert Xpress (96.8%؛ 95% CI؛ 90.6% تا 99.0%) بسیار کمتر از ID NOW (99.6%؛ 95% CI؛ 98.4% تا 99.9%؛ تفاوتی معادل 2.8-% (95% CI؛ 6.4- تا 0.8)) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
