چرا این سوال مهم است؟
افراد مشکوک به ابتلا به COVID-19 باید به سرعت بدانند که آلوده شده‌اند یا خیر، تا بتوانند درمان مناسب را دریافت کنند، خود را ایزوله کرده، و به افرادی که با آنها تماس نزدیک داشته‌اند، اطلاع دهند.
در حال حاضر، تشخیص رسمی COVID-19 نیاز به انجام تست آزمایشگاهی (RT-PCR) از نمونه‌های بینی و گلو دارد. انجام RT-PCR وابسته به تجهیزات تخصصی است و حداقل 24 ساعت طول می‌کشد تا نتیجه آن آماده شود. این تست خیلی دقیق نیست، و برای تائید تشخیص ممکن است نیاز به انجام RT-PCR دوم یا تست دیگری وجود داشته باشد.
پزشکان ممکن است از تصویربرداری قفسه سینه برای تشخیص افرادی که نشانه‌های COVID-19 را نشان می‌دهند، در حالی که منتظر آماده شدن نتایج RT-PCR هستند یا زمانی که نتایج RT-PCR منفی است، و فرد نشانه‌های COVID-19 را بروز می‌دهد، استفاده کنند.
این چهارمین نسخه از مرور ما است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بدانیم تصویربرداری از قفسه سینه برای تشخیص COVID-19 در افراد مشکوک به عفونت به اندازه کافی دقیق است یا خیر؛ مطالعاتی را وارد کردیم که فقط روی افراد مشکوک به COVID-19 انجام شده و مطالعات انجام شده را روی افراد مبتلا به COVID-19 قطعی حذف کردیم. همچنین می‌خواستیم دقت تصویربرداری را از قفسه سینه برای غربالگری افراد بدون علامت ارزیابی کنیم.
شواهد تا 17 فوریه 2021 به‌روز است.
تست‌های تصویربرداری از قفسه سینه چه هستند؟
X-rayها یا اسکن‌ها، تصویر اندام‌ها و ساختارهای موجود را در قفسه سینه تولید می‌کنند.
- X-rayها (رادیوگرافی) از تابش اشعه برای تولید یک تصویر 2-بعدی بهره می‌برند. این تصاویر معمولا در بیمارستان‌ها، با استفاده از تجهیزات ثابت و توسط کارشناس رادیوگرافی گرفته می‌شوند؛ می‌توان آنها را با دستگاه‌های قابل حمل نیز انجام داد.
- اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) از یک کامپیوتر برای ادغام تصاویر 2-بعدی اشعه ایکس و تبدیل آنها به تصویر 3-بعدی استفاده می‌کنند. انجام آنها نیاز به تجهیزات کاملا تخصصی داشته و توسط کارشناس رادیوگرافی در بیمارستان انجام می‌شوند.
- اسکن‌های اولتراسوند از امواج صوتی با فرکانس بالا برای ایجاد تصویر بهره می‌برند. آنها می‌توانند در بیمارستان یا دیگر مراکز مراقبت سلامت، مانند کلینیک پزشک، انجام شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که دقت تصویربرداری را از قفسه سینه در تشخیص COVID-19 در افراد مشکوک به ابتلا به آن از هر سنی ارزیابی کردند. مطالعات انجام شده را با «جمعیت‌های علامت‌دار» یا «جمعیت‌های مخلوط» وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 94 مطالعه را با 37,631 شرکت‌کننده (که 19,768 نفر (53%) تشخیص نهایی COVID-19 داشتند) برای ارزیابی دقت تشخیصی تصویربرداری قفسه سینه در بررسی افراد مشکوک به ابتلا به COVID-19 یافتیم. هشتاد-هفت مطالعه هر کدام یک روش تصویربرداری، و هفت مطالعه هر یک دو روش تصویربرداری را ارزیابی کردند. همه 94 مطالعه از RT-PCR به‌تنهایی یا در ترکیب با معیارهای دیگر (به عنوان مثال، علائم و نشانه‌های بالینی، یا مواجهه مثبت) به عنوان استاندارد مرجع برای تشخیص COVID-19 استفاده کردند.
CT قفسه سینه: افراد مشکوک
نتایج تجمیع شده نشان دادند که CT قفسه سینه (69 مطالعه) در 87% از افراد مبتلا به COVID-19، آن را به درستی تشخیص داد. با این حال، COVID-19 را به اشتباه در 21% از افرادی که COVID-19 نداشتند، شناسایی کرد.
X-ray قفسه سینه: افراد مشکوک
نتایج تجمیع شده نشان دادند که X-ray قفسه سینه (17 مطالعه) در 73% از افراد مبتلا به COVID-19، این عفونت را به درستی تشخیص داد. با این حال، COVID-19 را به اشتباه در 27% از افرادی که COVID-19 نداشتند، شناسایی کرد.
اولتراسوند ریه: افراد مشکوک
نتایج تجمیع شده نشان دادند که اولتراسوند ریه (15 مطالعه) توانست COVID-19 را در 87% از افراد مبتلا به این عفونت، به درستی تشخیص دهد. با این حال، COVID-19 را به اشتباه در 24% از افرادی که COVID-19 نداشتند، شناسایی کرد.
غربالگری افراد بدون نشانه بیماری
ما 10 مطالعه (7 CT؛ 1 X-ray؛ 2 اولتراسوند) را با 3548 شرکت‌کننده بدون نشانه وارد کردیم، که 364 نفر (10%) تشخیص نهایی COVID-19 داشتند. نتایج تجمعی از هفت مطالعه نشان دادند که CT در 56% از افراد مبتلا به COVID-19 آن را به درستی تشخیص داد، و در 8% از افراد غیر-مبتلا به COVID-19، آن را به اشتباه شناسایی کرد.
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
مطالعات با یکدیگر متفاوت بودند و از روش‌های مختلفی برای گزارش نتایج خود استفاده کردند. مطالعات بسیار اندکی مستقیما یک نوع از تست تصویربرداری را با دیگری مقایسه کردند. از سویی، خطر سوگیری (bias) در تقریبا نیمی از همه مطالعات وارد شده، در سطح بالا یا نامشخص بود. بنابراین، نتیجه‌گیری مطمئن دشوار است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد نشان می‌دهد که CT قفسه سینه و اولتراسوند در افتراق عفونت COVID-19 از دیگر مشکلات تنفسی بهتر هستند. بنابراین، مفید بودن آن ممکن است محدود باشد به رد کردن عفونت COVID-19 تا اینکه آن را از دیگر علل عفونت ریه تمایز دهد. علاوه بر این، تصویربرداری CT قفسه سینه حساسیتی ضعیف و ویژگی بالایی برای تشخیص افراد بدون علامت داشت.
CT قفسه سینه و اولتراسوند ریه‌ها در تشخیص COVID-19 حساس و نسبتا اختصاصی هستند. X-ray قفسه سینه در تشخیص COVID‐19 نسبتا حساس و نسبتا اختصاصی است. بنابراین، CT قفسه سینه و اولتراسوند ریه‌ها ممکن است برای رد کردن COVID-19 مفیدتر از تمایز عفونت SARS-CoV-2 از دیگر علل بیماری‌های تنفسی باشند. وجود عدم-قطعیت ناشی از خطر بالا یا نامشخص سوگیری و ناهمگونی در مطالعات وارد شده، توانایی ما را برای نتیجه‌گیری مطمئن بر اساس نتایج به دست آمده محدود می‌کند.
نسخه مارچ 2021 از این مطالعه مروری نشان داد که تصویربرداری از قفسه سینه با توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) در تشخیص پنومونی COVID-19 حساس و نسبتا اختصاصی است. این مطالعه، نسخه جدید به‌روز شده همین مرور است.
اهداف ما عبارت بودند از ارزیابی دقت تشخیصی تصویربرداری قفسه سینه در افراد مشکوک به ابتلا به COVID-19؛ بررسی نرخ تصویربرداری مثبت در افرادی که نتیجه منفی اولیه در تست واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (reverse transcriptase polymerase chain reaction; RT-PCR) و نتیجه RT-PCR مثبت در پیگیری داشتند؛ و ارزیابی دقت تصویربرداری قفسه سینه برای غربالگری COVID-19 در افراد بدون علامت. هدف ثانویه، ارزیابی تاثیرات حد آستانه مثبت بودن آزمون شاخص بر دقت آن بود.
تا 17 فوریه 2021، در بانک اطلاعاتی شواهد زنده COVID-19 از دانشگاه برن (University of Bern)، پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین، The Stephen B. Thacker CDC Library، و مخازن مقالات COVID‐19 جست‌وجو کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
مطالعات دقت تشخیصی را با همه انواع طراحی وارد کردیم، به‌جز مورد-شاهدی (case-control)، که شرکت‌کنندگان را از هر گروه سنی و مشکوک به ابتلا به COVID-19 وارد کردند. مطالعات می‌بایست CT قفسه سینه، عکس ساده (X-ray) قفسه سینه، یا اولتراسوند ریه را برای تشخیص COVID-19 ارزیابی می‌کردند، از استاندارد مرجع که شامل RT-PCR بود استفاده می‌شد، و تخمین‌هایی را از دقت تست گزارش کرده یا داده‌هایی را ارائه می‌دادند که از آنها می‌توانستیم تخمین‌ها را محاسبه کنیم. مطالعاتی را حذف کردیم که از تصویربرداری به‌عنوان بخشی از استاندارد مرجع استفاده کرده و مطالعاتی را که شرکت‌کنندگان را با نتایج طبیعی آزمون شاخص کنار گذاشتند.
نویسندگان مرور مستقلا و دو مرتبه مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و نگرانی‌های موجود را پیرامون قابلیت کاربرد تست‌ها با استفاده از QUADAS‐2 ارزیابی کردند. حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را در هر مطالعه روی نمودارهای انباشت (forest plot) زوجی ارائه کرده، و تخمین‌های تجمعی را در جداول خلاصه کردیم. در جایی که مناسب بود، از مدل متاآنالیز دو-متغیره (bivariate) استفاده کردیم.
در این مطالعه مروری، 98 مطالعه را وارد کردیم. از این تعداد، 94 مورد برای ارزیابی دقت تشخیصی تصویربرداری قفسه سینه در ارزیابی افراد مشکوک به COVID-19 وارد شدند. هشت مطالعه برای ارزیابی نرخ تصویربرداری مثبت در افرادی با نتایج اولیه RT-PCR منفی و نتایج RT-PCR مثبت در پیگیری، و 10 مطالعه برای ارزیابی دقت تصویربرداری قفسه سینه در افراد بدون علامت وارد شدند.
برای همه 98 مطالعه وارد شده، خطر سوگیری در 52 مطالعه (53%) با توجه به انتخاب شرکت‌کننده، در 64 مطالعه (65%) با توجه به استاندارد مرجع، در 46 مطالعه (47%) مطالعه با توجه به تست شاخص، و در 48 (49%) مطالعه با توجه به جریان و زمان، در سطح بالا یا نامشخص قرار داشت. سطح نگرانی‌ها در مورد قابلیت کاربرد شواهد در موارد زیر به این شرح هستند: بالا یا نامشخص برای شرکت‌کنندگان در هشت مطالعه (8%)؛ بالا یا نامشخص برای تست شاخص در هفت مطالعه (7%)؛ و بالا یا نامشخص برای استاندارد مرجع در هفت مطالعه (7%).
تصویربرداری در افراد مشکوک به ابتلا به COVID-19
تعداد 94 مطالعه را وارد کردیم. هشتاد-هفت مطالعه هر کدام یک روش تصویربرداری، و هفت مطالعه هر یک دو روش تصویربرداری را ارزیابی کردند. همه مطالعات از RT-PCR به‌تنهایی یا در ترکیب با معیارهای دیگر (به عنوان مثال، علائم و نشانه‌های بالینی، مواجهه مثبت) به عنوان استاندارد مرجع برای تشخیص COVID-19 استفاده کردند.
برای CT قفسه سینه (69 مطالعه، 28,285 شرکت‌کننده، 14,342 (51%) مورد)، حساسیت تست از 45% تا 100%، و ویژگی آن از 10% تا 99% متغیر بود. حساسیت تجمعی برای CT قفسه سینه معادل 86.9% (95% فاصله اطمینان (CI): 83.6 تا 89.6)، و ویژگی تجمعی معادل 78.3% (95% CI؛ 73.7 تا 82.3) گزارش شد. تعریف مثبت بودن تست شاخص، منبعی از ناهمگونی برای حساسیت بود، اما نه برای ویژگی. استاندارد مرجع منبع ناهمگونی به شمار نرفت.
برای X-ray قفسه سینه (17 مطالعه، 8529 شرکت‌کننده، 5303 (62%) مورد)، حساسیت تست از 44% تا 94%، و ویژگی آن از 24% تا 93% گزارش شد. حساسیت تجمعی برای X-ray قفسه سینه معادل 73.1% (95% CI؛ 64.1 تا 80.5)، و ویژگی تجمعی معادل 73.3% (95% CI؛ 61.9 تا 82.2) بود. تعریف مثبت بودن تست شاخص، منبعی از ناهمگونی برای حساسیت به حساب نیامد. تعریف مثبت بودن تست شاخص و استاندارد مرجع، منبع ناهمگونی برای حساسیت نبودند.
برای اولتراسوند ریه‌ها (15 مطالعه، 2410 شرکت‌کننده، 1158 (48%) مورد)، حساسیت تست از 73% تا 94%، و ویژگی آن از 21% تا 98% متغیر بود. برای اولتراسوند ریه‌ها، حساسیت تجمعی معادل 88.9% (95% CI؛ 84.9 تا 92.0)، و ویژگی تجمعی معادل 72.2% (95% CI؛ 58.8 تا 82.5) بود. تعریف مثبت بودن تست شاخص و استاندارد مرجع، منبع ناهمگونی برای حساسیت نبودند.
مقایسه‌های غیر-مستقیم مدالیتی‌ها در تمام 94 مطالعه نشان دادند که CT قفسه سینه و اولتراسوند ریه‌ها تخمین‌های حساسیت بالاتری را نسبت به X-ray ارائه می‌دهند (به ترتیب، P = 0.0003 و P = 0.001). CT قفسه سینه و اولتراسوند ریه‌ها حساسیت‌های مشابهی را نشان دادند (P = 0.42). همه روش‌های بررسی ویژگی‌های مشابهی داشتند (CT در برابر اشعه ایکس: P = 0.36؛ CT در مقابل اولتراسوند ریه‌ها: P = 0.32؛ X-ray در مقابل اولتراسوند ریه‌ها: P = 0.89).
تصویربرداری در افراد PCR-منفی که متعاقبا مثبت شدند
برای نرخ تصویربرداری مثبت در افرادی با نتایج اولیه RT-PCR-منفی، 8 مطالعه (7 CT؛ 1 اولتراسوند ریه‌ها) را با مجموع 198 شرکت‌کننده مشکوک به ابتلا به COVID-19 وارد کردیم، که همگی تشخیص نهایی COVID-19 داشتند. اکثر مطالعات (7/8) CT را ارزیابی کردند. از 177 شرکت‌کننده با RT-PCR-منفی اولیه که در آزمایش پیگیری با نتایج RT-PCR-مثبت مواجه شدند، 75.8% (95% CI؛ 45.3 تا 92.2) یافته‌های مثبت در CT داشتند.
تصویربرداری در افراد بدون علامت PCR-مثبت
برای تصویربرداری در افراد بدون علامت، 10 مطالعه (7 CT؛ 1 X-ray؛ 2 اولتراسوند ریه‌ها) را با مجموع 3548 شرکت‌کننده بدون علامت وارد کردیم، که 364 نفر (10%) تشخیص نهایی COVID-19 داشتند. برای CT قفسه سینه (7 مطالعه، 3134 شرکت‌کننده، 315 (10%) مورد)، حساسیت تجمعی برابر با 55.7% (95% CI؛ 35.4 تا 74.3) و ویژگی تجمعی معادل با 91.1% (95% CI؛ 82.6 تا 95.7) گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.