¿Qué exactitud tienen las imágenes de tórax para el diagnóstico de la covid-19?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Las personas con sospecha de covid-19 necesitan conocer con rapidez si están infectadas para poder aislarse, recibir tratamiento y comunicarlo a sus contactos cercanos.

Actualmente el diagnóstico formal de covid-19 requiere una prueba de laboratorio (RT-PCR) a partir de muestras de nariz y garganta. La RT-PCR requiere de un equipo especializado y tarda al menos 24 horas en producir un resultado. No es completamente exacta y puede requerir una segunda RT-PCR o una prueba diferente para confirmar el diagnóstico.

La covid-19 es una enfermedad respiratoria. Los médicos pueden utilizar las imágenes de tórax para diagnosticar a las personas que tienen síntomas de covid-19 mientras esperan los resultados de la RT-PCR, o cuando los resultados de la RT-PCR son negativos y la persona tiene síntomas de covid-19.

¿Qué se quería averiguar?

Se deseaba saber si las imágenes de tórax son suficientemente exactas para diagnosticar la covid-19 en personas con sospecha de infección. Esta es la segunda actualización de esta revisión en la que se incluyeron solamente los estudios en personas con sospecha de covid-19 y se excluyeron los estudios en personas con covid-19 confirmado.

La evidencia está actualizada hasta el 30 de septiembre de 2020.

¿Qué son las pruebas de imágenes de tórax?

Las radiografías o los escáneres producen una imagen de los órganos y estructuras del tórax.

- Las radiografías (rayos X) utilizan la radiación para producir una imagen en 2D. Habitualmente se hacen en hospitales y el radiólogo utiliza un equipo fijo, aunque también se pueden hacer con equipos portátiles.

- La tomografía computarizada (TC) utiliza una computadora para fusionar imágenes radiográficas en 2D y convertirlas en una imagen en 3D. Requiere un equipo muy especializado y se realiza en el hospital por un radiólogo especializado.

- Las ecografías utilizan ondas de sonido de alta frecuencia para producir una imagen. Se pueden hacer en hospitales o en otros ámbitos de atención sanitaria, como la consulta de un médico.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que evaluaron la exactitud de las imágenes de tórax para diagnosticar covid-19 en personas de cualquier edad con sospecha de presentar esta enfermedad. Los estudios podían tener cualquier diseño, excepto estudios de casos y controles, y se podían haber realizado en cualquier lugar.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 51 estudios con 19 775 participantes. De estas personas, 10 155 (51%) tenían un diagnóstico final de covid-19. En 47 estudios se confirmó la infección por covid-19 mediante la RT-PCR sola. Cuatro estudios utilizaron la RT-PCR con otra prueba.

En 47 estudios se evaluó una única técnica de imagen y en cuatro se evaluaron dos técnicas.

La TC de tórax se evaluó en 41 estudios (16 133 participantes, 8110 [50%] casos confirmados de covid-19), la radiografía de tórax en nueve estudios (3694 participantes, 2111 [57%] casos confirmados de covid-19) y la ecografía de pulmón en cinco estudios (446 participantes, 211 [47%] casos confirmados de covid-19). Se realizaron 33 estudios en Europa, 13 en Asia, tres en América del Norte y dos en Sudamérica. En 26 estudios se incluyeron solo adultos, en 21 se incluyeron adultos y niños, en uno solo se incluyeron niños, en uno se incluyeron participantes de a partir de 70 años y en dos estudios no se informó la edad de los participantes. Dos estudios incluyeron a pacientes hospitalizados y 32 a pacientes ambulatorios. El ámbito no estuvo claro en los 17 ensayos restantes.

Cuando cuatro o más estudios evaluaron un tipo concreto de imágenes de tórax, los resultados se agruparon y se analizaron juntos.

TC de tórax

Los resultados agrupados mostraron que la TC de tórax diagnosticó correctamente la covid-19 en el 87,9% de las personas que presentaban covid-19. Sin embargo, identificó incorrectamente la covid-19 en el 20% de las personas que no la tenían.

Radiografía de tórax

Los resultados agrupados mostraron que la radiografía de tórax diagnosticó correctamente la covid-19 en el 80,6% de las personas que presentaban covid-19. Sin embargo, identificó incorrectamente la covid-19 en el 28,5% de las personas que no la tenían.

Ecografía de pulmón

Los resultados agrupados mostraron que la ecografía de pulmón diagnosticó correctamente la covid-19 en el 86,4% de las personas con la enfermedad. Sin embargo, diagnosticó incorrectamente la covid-19 en el 45% de las personas que no presentaban covid-19.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

Los estudios difirieron entre sí y utilizaron diferentes métodos para informar acerca de sus resultados. Pocos estudios evaluaron la radiografía de tórax y la ecografía de tórax; y muy pocos estudios compararon directamente un tipo de prueba de imagen con otro. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones fiables según los resultados de los estudios de esta revisión.

¿Qué significa esto?

La evidencia indica que la TC de tórax es mejor para descartar la infección por covid-19 que para diferenciarla de otros problemas respiratorios. Por lo tanto, su utilidad se puede limitar a excluir la infección por covid-19, en lugar de a diferenciarla de otras causas de infección pulmonar.

Se intentará actualizar esta revisión cuando se disponga de más evidencia. Los estudios futuros deberían predefinir qué es una prueba positiva y comparar diferentes tipos de pruebas de imágenes en grupos de personas similares.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión indican que la TC de tórax es sensible y moderadamente específica para el diagnóstico de la covid-19. La radiografía de tórax es moderadamente sensible y moderadamente específica para el diagnóstico de la covid-19. La ecografía es sensible, pero no específica, para el diagnóstico de la covid-19. Así pues, la TC torácica y la ecografía podrían tener más utilidad para excluir la covid-19 que para diferenciar la infección por SARS-CoV-2 de otras causas de enfermedad respiratoria.

Los estudios futuros de exactitud diagnóstica deberían predefinir los resultados positivos de las imágenes, incluir comparaciones directas de las diversas modalidades de interés en la misma población participante y aplicar mejores prácticas para el informe de los resultados.

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Antecedentes: 

La enfermedad respiratoria causada por la infección por el SARS-CoV-2 aún presenta dificultades para el diagnóstico. La edición de 2020 de esta revisión mostró que las imágenes torácicas son sensibles y moderadamente específicas para el diagnóstico de la covid-19 (coronavirus disease 2019). En esta actualización se han incluido nuevos estudios relevantes y se han eliminado los estudios con diseños de casos y controles, y aquellos que no pretenden ser estudios de exactitud de pruebas diagnósticas.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud del diagnóstico por imágenes torácicas (tomografía computarizada [TC], radiografías y ecografía) en personas con sospecha de covid-19.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en la COVID-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna, en el Registro Cochrane de estudios de covid-19, en la Stephen B. Thacker CDC Library y en los depósitos de publicaciones de covid-19 hasta el 30 de septiembre de 2020. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de todos los diseños, excepto casos y controles, que reclutaron participantes de cualquier grupo etario con sospecha de infección por covid-19, y que informaron estimaciones de la exactitud de la prueba o proporcionaron datos a partir de los cuales fue posible calcular las estimaciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión, de forma independiente y por duplicado, examinaron los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y las preocupaciones acerca de la aplicabilidad mediante la lista de dominios QUADAS-2. Los resultados de la sensibilidad y la especificidad calculadas se presentaron mediante diagramas de bosque (forest plots) emparejados, y las estimaciones agrupadas se resumieron en tablas. Se utilizó un modelo de metanálisis bivariado cuando fue apropiado. La incertidumbre con respecto a las estimaciones de la exactitud se presentó mediante intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 51 estudios con 19 775 participantes con sospecha de covid-19, de los cuales 10 155 (51%) tenían un diagnóstico firme de covid-19. En 47 estudios se evaluó una única modalidad de imagen y en cuatro se evaluaron dos modalidades. Todos los estudios utilizaron la RT-PCR como prueba de referencia para el diagnóstico de la covid-19; 47 estudios utilizaron solo la RT-PCR y cuatro estudios utilizaron una combinación de RT-PCR y otros criterios (como signos clínicos, pruebas de imagen, contactos positivos y llamadas telefónicas de seguimiento) como prueba de referencia.

Los estudios se realizaron en Europa (33), Asia (13), América del Norte (tres) y América del Sur (dos); incluyendo solo adultos (26), todas las edades (21), solo niños (uno), adultos mayores de 70 años (uno) y sin aclarar (dos); en pacientes hospitalizados (dos), ambulatorios (32) y sin contexto claro (17).

El riesgo de sesgo fue alto o poco claro en 32 (63%) estudios con respecto a la selección de los participantes, en 40 (78%) estudios con respecto a la prueba de referencia, en 30 (59%) estudios con respecto a la prueba índice y en 24 (47%) estudios con respecto al flujo de participantes.

Para la TC (41 estudios, 16 133 participantes, 8110 [50%] casos) la sensibilidad varió del 56,3 % al 100%, y la especificidad varió del 25,4% al 97,4%. La sensibilidad agrupada de la TC torácica fue del 87,9% (IC del 95%: 84,6% a 90,6%) y la especificidad agrupada fue del 80,0% (IC del 95%: 74,9% a 84,3%). No hubo evidencia estadística que indicara que la definición ni la realización de la prueba de referencia para la positividad de la prueba índice fueran fuentes de heterogeneidad en los estudios de TC.

Nueve estudios de TC de tórax (2807 participantes, 1139 [41%] casos) utilizaron el sistema de puntuación COVID-19 Reporting and Data System (CO-RADS), que tiene cinco umbrales para definir la positividad de la prueba índice. En un umbral de 5 en el CO-RADS (siete estudios), la sensibilidad varió del 41,5% al 77,9% y la sensibilidad agrupada fue del 67,0% (IC del 95%: 56,4% a 76,2%); la especificidad varió del 83,5% al 96,2% y la especificidad agrupada fue del 91,3% (IC del 95%: 87,6% a 94,0%). En un umbral de 4 en el CO-RADS (siete estudios), la sensibilidad varió del 56,3% al 92,9% y la sensibilidad agrupada fue del 83,5% (IC del 95%: 74,4% a 89,7%); la especificidad varió del 77,2% al 90,4% y la especificidad agrupada fue del 83,6% (IC del 95%: 80,5% a 86,4%).

Para la radiografía de tórax (nueve estudios, 3694 participantes, 2111 [57%] casos) la sensibilidad varió del 51,9% al 94,4% y la especificidad varió del 40,4% al 88,9%. La sensibilidad agrupada de la radiografía de tórax fue del 80,6% (IC del 95%: 69,1% a 88,6%) y la especificidad agrupada fue del 71,5% (IC del 95%: 59,8% a 80,8%).

Para la ecografía pulmonar (cinco estudios, 446 participantes, 211 [47%] casos) la sensibilidad varió del 68,2% al 96,8% y la especificidad varió del 21,3% al 78,9%. La sensibilidad agrupada de la ecografía fue del 86,4% (IC del 95%: 72,7% a 93,9%) y la especificidad agrupada fue del 54,6% (IC del 95%: 35,3% a 72,6%).

Según una comparación indirecta con todos los estudios incluidos, la TC de tórax tuvo una especificidad mayor que la ecografía. En las comparaciones indirectas entre la TC y la radiografía de tórax, o de la radiografía de tórax y la ecografía, los datos no mostraron diferencias en la especificidad ni la sensibilidad.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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