¿Qué exactitud tienen las imágenes de tórax para el diagnóstico de la covid-19?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Las personas con sospecha de covid-19 necesitan conocer con rapidez si están infectadas para poder aislarse, recibir tratamiento y comunicarlo a sus contactos cercanos.

Actualmente el diagnóstico formal de covid-19 requiere una prueba de laboratorio (RT-PCR) a partir de muestras de nariz y garganta. La RT-PCR requiere de un equipo especializado y tarda al menos 24 horas en producir un resultado. No es completamente exacta y puede requerir una segunda RT-PCR o una prueba diferente para confirmar el diagnóstico.

Los médicos pueden utilizar las imágenes de tórax para diagnosticar a las personas que tienen síntomas de covid-19 mientras esperan los resultados de la RT-PCR, o cuando los resultados de la RT-PCR son negativos y la persona tiene síntomas de covid-19.

Esta es la cuarta versión de la revisión.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería averiguar si las imágenes de tórax son lo suficientemente precisas para diagnosticar la covid-19 en personas con sospecha de infección; se incluyeron los estudios en personas con sospecha de covid-19 solamente y se excluyeron los estudios en personas con covid-19 confirmada. También se quiso evaluar la exactitud de las imágenes de tórax para el cribado de personas asintomáticas.

La evidencia está actualizada hasta el 17 de febrero de 2021.

¿Qué son las pruebas de imágenes de tórax?

Las radiografías o los escáneres producen una imagen de los órganos y estructuras del tórax.

- Las radiografías (rayos X) utilizan la radiación para producir una imagen en 2D. Habitualmente se hacen en hospitales y el radiólogo utiliza un equipo fijo, aunque también se pueden hacer con equipos portátiles.

- La tomografía computarizada (TC) utiliza una computadora para fusionar imágenes radiográficas en 2D y convertirlas en una imagen en 3D. Requiere un equipo muy especializado y se realiza en el hospital por un radiólogo especializado.

- Las ecografías utilizan ondas de sonido de alta frecuencia para producir una imagen. Se pueden hacer en hospitales o en otros ámbitos de atención sanitaria, como la consulta de un médico.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que evaluaran la precisión de las imágenes de tórax para diagnosticar covid-19 en personas de cualquier edad con sospecha de presentar esta enfermedad. Se incluyeron estudios con "poblaciones sintomáticas" o "mixtas".

¿Qué se encontró?

Se encontraron 94 estudios con 37 631 participantes (de los cuales 19 768 [53%] tuvieron un diagnóstico final de covid-19) para evaluar la precisión diagnóstica de las imágenes torácicas en la evaluación de personas con sospecha de covid-19. En 87 estudios se evaluó una única modalidad de imagen y en siete se evaluaron dos modalidades. Los 94 estudios utilizaron la RT-PCR sola o en combinación con otros criterios (como los signos y síntomas clínicos o los contactos positivos) como prueba de referencia para el diagnóstico de covid-19.

TC de tórax: personas sospechosas

Los resultados agrupados mostraron que la TC de tórax (69 estudios) diagnosticó correctamente la covid-19 en el 87% de las personas que presentaban covid-19. Sin embargo, identificó incorrectamente la covid-19 en el 21% de las personas que no la tenían.

Radiografía de tórax: personas sospechosas

Los resultados agrupados mostraron que la radiografía de tórax (17 estudios) diagnosticó correctamente la covid-19 en el 73% de las personas que presentaban covid-19. Sin embargo, identificó incorrectamente la covid-19 en el 27% de las personas que no la tenían.

Ecografía pulmonar: personas sospechosas

Los resultados agrupados mostraron que la ecografía pulmonar (15 estudios) diagnosticó correctamente la covid-19 en el 87% de las personas con la enfermedad. Sin embargo, diagnosticó incorrectamente la covid-19 en el 24% de las personas que no presentaban covid-19.

Cribado de personas asintomáticas

Se incluyeron diez estudios (siete de TC, uno de radiografía, dos de ecografía) con 3548 participantes asintomáticos, de los cuales 364 (10%) tuvieron un diagnóstico final de covid-19. Los resultados agrupados de siete estudios, mostraron que la TC diagnosticó correctamente la covid-19 en el 56% de las personas que tenían covid-19, e identificó incorrectamente la covid-19 en el 8% de las personas que no tenían la enfermedad.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

Los estudios difirieron entre sí y utilizaron diferentes métodos para informar acerca de sus resultados. Muy pocos estudios compararon directamente un tipo de prueba de diagnóstico por la imagen con otra. Además, el riesgo de sesgo fue elevado o incierto en alrededor de la mitad de los estudios incluidos. Por lo tanto, es difícil establecer conclusiones fiables.

¿Qué significa esto?

La evidencia indica que la TC y la ecografía de tórax son mejores para descartar la infección por covid-19 que para diferenciarla de otros problemas respiratorios. Por lo tanto, su utilidad se podría limitar a excluir la infección por covid-19, en lugar de a diferenciarla de otras causas de infección pulmonar. Además, la TC de tórax tuvo una escasa sensibilidad y una alta especificidad para detectar a personas asintomáticas.

Conclusiones de los autores: 

La TC torácica y la ecografía pulmonar son sensibles y moderadamente específicas para el diagnóstico de la covid-19. La radiografía torácica es moderadamente sensible y moderadamente específica para el diagnóstico de la covid-19. Así pues, la TC torácica y la ecografía podrían tener más utilidad para descartar la covid-19 que para diferenciar la infección por SARS-CoV-2 de otras causas de enfermedad respiratoria. La incertidumbre debido al riesgo de sesgo alto o incierto y la heterogeneidad de los estudios incluidos limita la posibilidad de establecer conclusiones fiables sobre la base de estos resultados.

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Antecedentes: 

La edición de marzo de 2021 de esta revisión mostró que la tomografía computarizada (TC) de imágenes torácicas es sensible y moderadamente específica para diagnosticar la neumonía por covid-19. Esta nueva edición constituye una actualización de la revisión.

Objetivos: 

Los objetivos fueron evaluar la exactitud diagnóstica de las imágenes torácicas en personas con presunta covid-19; evaluar la tasa de imágenes positivas en personas que tenían un resultado inicial negativo en la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y un resultado positivo de la RT-PCR en el seguimiento; y evaluar la precisión de las imágenes torácicas para el cribado de covid-19 en personas asintomáticas. El objetivo secundario fue evaluar los efectos del umbral de positividad de la prueba índice sobre la exactitud.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en la COVID-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna, en el Registro Cochrane de estudios de covid-19, en la Stephen B. Thacker CDC Library y en los depósitos de publicaciones de covid-19 hasta el 17 de febrero de 2021. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica de todos los diseños, excepto los de casos y controles, que reclutaron participantes de cualquier grupo etario con presunta covid-19. Los estudios debían evaluar la TC torácica, la radiografía torácica o la ecografía pulmonar para el diagnóstico de covid-19, utilizar una prueba de referencia que incluyera la RT-PCR e informar acerca de las estimaciones de la exactitud de la prueba o proporcionar datos a partir de los cuales se pudieran calcular las estimaciones. Se excluyeron los estudios que utilizaron el diagnóstico por imagen como parte de la prueba de referencia y los estudios que excluyeron a los participantes con resultados normales de las pruebas índice.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión, de forma independiente y por duplicado, examinaron los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y las preocupaciones acerca de la aplicabilidad mediante QUADAS-2. La sensibilidad y la especificidad por estudio se presentaron mediante diagramas de bosque (forest plots) emparejados, y las estimaciones agrupadas se resumieron en tablas. Se utilizó un modelo de metanálisis bivariado cuando fue apropiado.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 98 estudios. De ellos, se incluyeron 94 para evaluar la exactitud diagnóstica de las imágenes torácicas en la evaluación de personas con presunta covid-19. Se incluyeron ocho estudios para evaluar la tasa de imágenes positivas en personas con resultados iniciales negativos en la RT-PCR y resultados positivos en la RT-PCR en el seguimiento, y se incluyeron diez estudios para evaluar la exactitud de las imágenes torácicas para obtener imágenes de personas asintomáticas.

De los 98 estudios incluidos, el riesgo de sesgo fue alto o incierto en 52 (53%) estudios con respecto a la selección de los participantes, en 64 (65%) estudios con respecto a la prueba de referencia, en 46 (47%) estudios con respecto a la prueba índice y en 48 (49%) estudios con respecto a flujo y tiempos. Las preocupaciones sobre la aplicabilidad de la evidencia a: los participantes fueron altas o inciertas en ocho (8%) estudios; sobre la prueba índice fueron altas o inciertas en siete (7%) estudios; y sobre la prueba de referencia fueron altas o inciertas en siete (7%) estudios.

Diagnóstico por imagen en personas con presunta covid-19

Se incluyeron 94 estudios. En 87 estudios se evaluó una única modalidad de imagen y en siete se evaluaron dos modalidades. Todos los estudios utilizaron la RT-PCR sola o en combinación con otros criterios (por ejemplo, signos y síntomas clínicos, contactos positivos) como prueba de referencia para el diagnóstico de covid-19.

Para la TC torácica (69 estudios, 28 285 participantes, 14 342 [51%] casos) la sensibilidad varió del 45 % al 100%, y la especificidad varió del 10% al 99%. La sensibilidad agrupada de la TC torácica fue del 86,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 83,6% a 89,6%) y la especificidad agrupada fue del 78,3% (IC del 95%: 73,7% a 82,3%). La definición de positividad de la prueba índice fue una fuente de heterogeneidad para la sensibilidad, pero no para la especificidad. La prueba de referencia no fue una fuente de heterogeneidad.

Para la radiografía de tórax (17 estudios, 8529 participantes, 5303 [62%] casos) la sensibilidad varió del 44% al 94% y la especificidad varió del 24% al 93%. La sensibilidad agrupada de la radiografía de tórax fue del 73,1% (IC del 95%: 64 a -80,5%) y la especificidad agrupada fue del 73,3% (IC del 95%: 61,9 a 82,2). La definición de positividad de la prueba índice no resultó ser una fuente de heterogeneidad. La definición de positividad de la prueba índice y de la prueba de referencia no resultaron ser fuentes de heterogeneidad.

Para la ecografía pulmonar (15 estudios, 2410 participantes, 1158 [48%] casos) la sensibilidad varió del 73% al 94% y la especificidad varió del 21% al 98%. La sensibilidad agrupada de la ecografía fue del 88,9% (IC del 95%: 84,9 a 92,0) y la especificidad agrupada fue del 72,2% (IC del 95%: 58,8 a 82,5). La definición de positividad de la prueba índice y de la prueba de referencia no resultaron ser fuentes de heterogeneidad.

Las comparaciones indirectas de las modalidades evaluadas en los 94 estudios indicaron que la TC torácica y la ecografía proporcionaron estimaciones de sensibilidad más elevadas que la radiografía (p = 0,0003 y p = 0,001, respectivamente). La TC torácica y la ecografía proporcionaron sensibilidades similares (p = 0,42). Todas las modalidades tuvieron especificidades similares (TC versus radiografía p = 0,36; TC versus ecografía p = 0,32; radiografía versus ecografía p = 0,89).

Diagnóstico por imagen en personas negativas a la PCR que posteriormente se convirtieron en positivas

Para la tasa de imágenes positivas en personas con resultados iniciales negativos en la RT-PCR, se incluyeron ocho estudios (siete de TC, uno de ecografía) con un total de 198 participantes con presunta covid-19, todos ellos con diagnóstico final de covid-19. La mayoría de los estudios (7/8) evaluaron la TC. De los 177 participantes con RT-PCR inicialmente negativa que tuvieron resultados positivos en la RT-PCR en las pruebas de seguimiento, el 75,8% (IC del 95%: 45,3 a 92,2) tenían resultados positivos en la TC.

Diagnóstico por imagen en personas asintomáticas positivas en la PCR

Para la obtención de imágenes de individuos asintomáticos, se incluyeron diez estudios (siete de TC, uno de radiografía, dos de ecografía) con un total de 3548 participantes asintomáticos, de los cuales 364 (10%) tuvieron un diagnóstico final de covid-19. Para la TC torácica (siete estudios, 3134 participantes, 315 [10%] casos), la sensibilidad agrupada fue del 55,7% (IC del 95%: 35,4 a 74,3) y la especificidad agrupada fue del 91,1% (IC del 95%: 82,6 a 95,7).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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