¿Qué exactitud tienen las imágenes de tórax para el diagnóstico de la covid-19?

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¿Por qué es importante esta pregunta?

Las personas con sospecha de covid-19 necesitan conocer con rapidez si están infectadas para poder aislarse, recibir tratamiento e informar sobre los contactos cercanos. Actualmente, el diagnóstico formal de infección por covid-19 requiere el análisis de laboratorio de muestras de sangre o de nariz y garganta. La prueba de laboratorio, llamada RT-PCR, requiere de un equipo especializado y tarda al menos 24 horas en producir un resultado. Además, la RT-PCR no es completamente exacta y puede ser necesario una segunda RT-PCR o una prueba diferente para confirmar el diagnóstico.

La covid-19 es una infección respiratoria; las personas con covid-19 pueden tener tos, dificultad para respirar y, en casos graves, neumonía por covid-19. Los médicos utilizan pruebas de imágenes de tórax para diagnosticar la enfermedad por covid-19, por ejemplo, cuando esperan los resultados de la prueba RT-PCR, o cuando los resultados de la RT-PCR son negativos y la persona presenta síntomas de covid-19.

Se deseaba conocer la exactitud de las imágenes de tórax para diagnosticar la enfermedad por covid-19 en personas con infección confirmada o presunta.

¿Qué son las pruebas de imágenes de tórax?

Los escáneres o las radiografías producen una imagen de los órganos y estructuras (corazón, pulmones y vías respiratorias) del tórax. Pueden detectar bloqueos, inflamación y exceso de líquido.

- Las radiografías utilizan una pequeña cantidad de radiación para producir una imagen en dos dimensiones. Por lo general, las realiza un radiólogo en el hospital mediante un equipo fijo, pero también se pueden hacer con una máquina portátil.

- La tomografía computarizada (TC) utiliza una computadora para fusionar varias radiografías tomadas desde diferentes ángulos y producir así una imagen bidimensional que se puede convertir en una imagen tridimensional. Requiere de un equipo muy especializado y la realiza en el hospital un radiólogo especialista.

- Las ecografías utilizan ondas de sonido de alta frecuencia para producir una imagen. Se pueden realizar en un hospital o en otros centros sanitarios, como la consulta de un médico o una clínica.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que evaluaran la exactitud de las imágenes de tórax para diagnosticar la covid-19. Los estudios podrían incluir personas con covid-19 presunta o confirmada, según los resultados de una RT-PCR u otra prueba. Los estudios podían tener cualquier diseño y haberse realizado en cualquier lugar.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 84 estudios con 8279 personas. Los estudios solo incluyeron personas con diagnóstico confirmado de covid-19 (71 estudios con 6331 personas) o con diagnóstico presunto y confirmado de covid-19 (13 estudios con 1948 personas). La infección se confirmó principalmente mediante RT-PCR.

La mayoría de los estudios evaluaron la TC de tórax. Se encontraron estudios de todo el mundo; 78 estudios se realizaron en Asia.

Exactitud de las imágenes de tórax para el diagnóstico de la covid-19 en personas con infección confirmada

De media, la TC de tórax identificó correctamente la infección en el 93% de las personas con covid-19 confirmada (65 estudios, 5759 personas). La radiografía de tórax identificó correctamente la infección en el 82% de las personas con covid-19 confirmada (nueve estudios, 682 personas). La ecografía pulmonar identificó correctamente la infección en el 100% de las personas con covid-19 confirmada (dos estudios, 32 personas).

Exactitud de las imágenes de tórax para el diagnóstico de la covid-19 en personas con infección presunta o confirmada

De media, la TC de tórax identificó correctamente la infección en el 86% de las personas infectadas por covid-19 (13 estudios, 2346 personas). Sin embargo, identificó incorrectamente la infección en el 82% de las personas que no estaban infectadas por covid-19. No se encontraron estudios que informaran datos sobre la ecografía pulmonar.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

Los estudios proporcionaron información limitada sobre cómo se confirmó el diagnóstico de la covid-19, cómo se reclutaron los participantes y no siempre utilizaron métodos sólidos. La mayoría de los estudios solo incluyeron personas con diagnóstico confirmado de covid-19, por lo que existe poca información sobre la capacidad de las imágenes de tórax para descartar la covid-19 en personas que no están infectadas. Además, los estudios no informaron de afecciones respiratorias preexistentes que pudieran haber afectado los resultados. Por último, el 25% de los estudios se publicaron como prepublicaciones, que no se someten a los mismos controles rigurosos que los estudios publicados. No es posible establecer conclusiones fiables sobre la base de los resultados de los estudios incluidos en esta revisión.

¿Qué significa esto?

La evidencia indica que la tomografía y la radiografía de tórax pueden ser pruebas apropiadas para confirmar el diagnóstico de covid-19 en personas a las que se les ha diagnosticado la infección por covid-19 mediante otra prueba. Sin embargo, las TC pueden ser menos exactas para confirmar o descartar la infección en personas en las que solo se sospecha que presentan covid-19.

Se ha planificado actualizar esta revisión de manera periódica a medida que haya más estudios de investigación disponibles.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta mayo de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La incertidumbre debido a la calidad deficiente y la heterogeneidad de los estudios incluidos limita la capacidad para establecer conclusiones fiables sobre la base de estos resultados. Los hallazgos indican que la TC de tórax es sensible pero no específica para el diagnóstico de la covid-19 en pacientes con sospecha, lo que significa que la TC puede no ser capaz de diferenciar la infección por SARS-CoV-2 de otras causas de enfermedades respiratorias. Esta baja especificidad también podría ser resultado de la escasa sensibilidad del estándar de referencia (RT-PCR), ya que la TC podría ser potencialmente más sensible que la RT-PCR en algunos casos. Debido a la limitación de los datos, las estimaciones de la exactitud de la radiografía de tórax y la ecografía de los pulmones para el diagnóstico de covid-19 se deben interpretar con cuidado.

En los estudios futuros de exactitud diagnóstica se deberían evitar los estudios de casos solamente y predefinir los resultados positivos de las imágenes. Las actualizaciones previstas de esta revisión tendrán como objetivo aumentar la precisión en torno a las estimaciones de la exactitud de la TC (idealmente con estudios de bajo riesgo de sesgo); obtener más datos para informar sobre la exactitud de las radiografías de tórax y la ecografía; y continuar la búsqueda de estudios que cumplan objetivos secundarios para informar sobre la utilidad de las imágenes en las diferentes vías de diagnóstico.

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Antecedentes: 

El diagnóstico de la infección por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) representa importantes dificultades. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) se utiliza para diagnosticar una infección actual, pero su utilidad como estándar de referencia está limitada por los errores de muestreo, la sensibilidad limitada (71% al 98%) y la dependencia del momento de obtención de la muestra. Las pruebas por imágenes de tórax se utilizan en el diagnóstico de la enfermedad por covid-19, o cuando no se dispone de pruebas de RT-PCR.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de las imágenes de tórax (tomografía computarizada [TC], radiografía y ecografía) en personas con sospecha de covid-19 o enfermedad confirmada.

Métodos de búsqueda: 

Se buscó en la COVID-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna, en el Registro Cochrane de Estudios covid-19 y en la biblioteca de Stephen B. Thacker del CDC. Además, se examinaron los repositorios de publicaciones sobre covid-19. No se aplicaron restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas para esta repetición de revisión hasta el 5 de mayo de 2020.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios con cualquier diseño y que proporcionaron estimaciones de la exactitud de las pruebas o datos a partir de los cuales fue posible calcular las estimaciones. Se incluyeron dos tipos de diseño transversal: a) en el que todos los pacientes con sospecha de presentar la afección en cuestión entraron en el estudio por la misma vía y b) en el que no está claro de antemano quién presenta y quién no presenta la afección en cuestión, o en el que los pacientes con la afección se reclutaron de una manera diferente o de una población diferente de los pacientes sin la afección en cuestión. Cuando los estudios utilizaron diferentes estándares de referencia, se incluyeron todos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se examinaron los estudios y se extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado. También se evaluaron el riesgo de sesgo y las inquietudes acerca de la aplicabilidad de forma independiente y por duplicado mediante la lista de verificación QUADAS-2, y los resultados de la sensibilidad y la especificidad calculadas se presentaron mediante diagramas de bosque pareados y se resumieron en tablas. Cuando fue apropiado se utilizó un modelo de metanálisis jerárquico. La incertidumbre con respecto a las estimaciones de la precisión se presentaron mediante intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 84 estudios divididos en dos categorías: estudios con participantes con diagnóstico confirmado de covid-19 en el momento del reclutamiento (71 estudios con 6331 participantes) y estudios con participantes con sospecha de covid-19 (13 estudios con 1948 participantes, incluidos tres estudios de casos y controles con 549 casos y controles). La tomografía computarizada de tórax se evaluó en 78 estudios (8105 participantes), la radiografía de tórax en nueve estudios (682 casos de covid-19) y la ecografía de tórax en dos estudios (32 casos de covid-19). Todas las evaluaciones de radiografía de tórax y ecografía se realizaron en estudios con diagnóstico confirmado solamente. El 25% (21/84) de todos los estudios estaban disponibles solo como preimpresos, 15/71 estudios en el grupo de casos confirmados y 6/13 de los estudios en el grupo de casos presuntos.

De los 71 estudios que incluyeron casos confirmados, 41 estudios solo habían incluido casos sintomáticos, 25 estudios habían incluido casos independientemente de sus síntomas, y cinco estudios solo habían incluido casos asintomáticos, tres de los cuales incluyeron una combinación de casos confirmados y presuntos. Se realizaron 70 estudios en Asia, dos en Europa, dos en América del Norte y uno en América del Sur. Cincuenta y un estudios incluyeron pacientes hospitalizados, mientras que los 24 estudios restantes se realizaron en contextos mixtos o poco claros. El riesgo de sesgo fue alto en la mayoría de los estudios, debido principalmente a inquietudes sobre la selección de los participantes y la aplicabilidad.

De los 13 estudios que incluyeron casos presuntos, nueve se realizaron en Asia y uno en Europa. Siete estudios incluyeron pacientes hospitalizados, mientras que los tres estudios restantes se realizaron en contextos mixtos o poco claros.

En los estudios que incluyeron casos confirmados, la sensibilidad agrupada de la TC de tórax fue del 93,1% (IC del 95%: 90,2 a 95,0 [65 estudios, 5759 casos]); y para loa radiografía 82,1% (IC del 95%: 62,5 a 92,7 [nueve estudios, 682 casos]). La heterogeneidad valorada mediante la evaluación visual de la curva ROC fue considerable. Dos estudios evaluaron la exactitud diagnóstica de la ecografía en el sitio de atención y ambos informaron cero falsos negativos (10 y 22 participantes se sometieron a ecografía, respectivamente). En estos estudios solo se informaron datos sobre los verdaderos positivos y los falsos negativos, por lo que no fue posible agrupar y derivar estimaciones de la especificidad.

En los estudios que incluyeron casos presuntos, la sensibilidad agrupada de la TC fue del 86,2% (IC del 95%: 71,9 a 93,8 [13 estudios, 2346 participantes]) y la especificidad fue del 18,1% (IC del 95%: 3,71 a 55,8). La heterogeneidad valorada mediante la evaluación visual de los diagramas de bosque fue alta.

La TC de tórax puede dar aproximadamente la misma proporción de resultados positivos en los pacientes con y sin una infección de SARS-CoV-2: las posibilidades de obtener un resultado positivo en la TC son del 86% (IC del 95%: 72 a 94) en pacientes con una infección de SARS-CoV-2 y del 82% (IC del 95%: 44 a 96) en pacientes sin infección.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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