موثرترین مداخلات در دوران بارداری برای پیشگیری از مرده‌زایی چه هستند؟

مرده‌زایی چیست؟

مرده‌زایی عموما به‌صورت مرگ‌ومیر نوزاد پیش از تولد، در هفته 22ام تکامل جنینی یا پس از آن تعریف می‌شود.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

مرده‌زایی ممکن است برای خانواده‌ها بسیار ناراحت ‌کننده باشد. وقوع این وضعیت در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط شایع‌تر است اما افراد را کشورهای با درآمد بالا نیز متاثر می‌سازد. تعداد مرده‌زایی‌ها در 20 سال گذشته کاهش چندانی نداشته، و علیرغم تعداد زیاد آن، به‌عنوان یک مشکل سلامت جهانی شناخته نشده است. افزایش آگاهی از روش‌های موثر برای پیشگیری از مرده‌زایی، به‌ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، اهمیت به‌سزایی دارد.

‌ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

هدف مرورهای سیستماتیک مداخلات در کاکرین، پاسخ به سوالات پزشکی خاص براساس مطالعات پژوهشی به‌روزشده است. تمام مرورهای سیستماتیک کاکرین را که به ارزیابی روش‌های پیشگیری از مرده‌زایی در دوران بارداری پرداختند، جست‌وجو کردیم تا یک بررسی اجمالی از شواهد کاکرین در مورد پیشگیری از مرده‌زایی انجام دهیم.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما 43 مرور کاکرین را پیدا کردیم که 61 روش مختلف را برای پیشگیری از مرده‌زایی در دوران بارداری، یا مرگ‌ومیرهای نوزاد در حول‌وحوش زمان تولد ارزیابی کردند. با این حال، تعداد کمی از این مرورها شواهد آشکاری را مبنی بر تاثیر این روش‌ها در دوران بارداری بر کاهش خطر مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزاد ارائه کردند.

ما آنها را در چهار حوزه مختلف گروه‌بندی کردیم: تغذیه، پیشگیری از عفونت، مدیریت سایر مشکلات مراقبت سلامت مادران، و مراقبت از کودک پیش از تولد.

تغذیه

- تجویز مکمل‌های انرژی و پروتئینی در حد متعادل برای مادران به منظور افزایش رشد کودک، به‌ ویژه در زنان بارداری که تغذیه مناسبی ندارند، احتمالا مرده‌زایی را تا 40% کاهش می‌دهد.

- شواهد آشکاری از عدم تاثیر ویتامین A به‌تنهایی در برابر دارونما (placebo) (ساختگی) یا عدم درمان، و ریز-مغذی‌های چند-گانه همراه با آهن و اسید فولیک در مقایسه با آهن با یا بدون اسید فولیک، وجود داشت.

پیشگیری و مدیریت عفونت‌ها

- استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش‌های ضد-مالاریا در برابر عدم استفاده از پشه‌بندها ممکن است میزان از دست دادن نوزاد را در رحم (جنین) تا 33% کاهش دهد.

پیشگیری، تشخیص و مدیریت دیگر مشکلات مراقبت سلامت

- در جایی که ماماها اولین سطح ارائه دهنده مراقبت سلامت، به‌ویژه برای زنان با بارداری کم‌-خطر بودند، از دست دادن جنین یا مرگ‌ومیرهای نوزادی تا 16% کاهش یافت.

- در دسترس بودن یک مامای سنتی آموزش دیده در برابر مامای سنتی آموزش ندیده، احتمالا مرده‌زایی را در جمعیت روستایی کشورهایی با درآمد پائین و متوسط تا 31% و مرگ‌ومیر نوزادی را تا 30% کاهش می‌دهد.

- کاهش تعداد دفعات ویزیت برای مراقبت‌های پیش از زایمان احتمالا منجر به افزایش مرگ‌ومیر نوزاد در حول‌وحوش زمان تولد می‌شود.

- بسته‌های مداخله‌ای مبتنی بر جامعه (شامل گروه‌های حمایتی جامعه/گروه‌های زنان، بسیج کردن جامعه و ویزیت در خانه، یا آموزش ماماهای سنتی که در خانه ویزیت می‌کنند) ممکن است مرده‌زایی را تا 19% کاهش دهند.

کنترل نوزاد پیش از تولد

- کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography) ضربان قلب جنین و انقباضات رحم را اندازه‌گیری می‌کند. این اندازه‌گیری‌ها به‌صورت اتوماتیک توسط کامپیوتر یا به‌صورت دستی، با استفاده از خودکار و کاغذ ثبت می‌شود. استفاده از کاردیوتوکوگرافی کامپیوتری شده در مقایسه با کاردیوتوکوگرافی سنتی برای کنترل بهزیستی (well-being) نوزاد داخل رحم، با اندازه‌گیری انقباضات، احتمالا نرخ مرگ‌ومیر نوزاد را حول‌وحوش زمان تولد تا 80% کاهش می‌دهد.

در مورد تاثیرات روش‌های دیگر نامطمئن بودیم.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

مرورهای زیادی را پیدا کردیم اما تعداد کمی از آنها شواهد آشکاری را ارائه دادند. اثربخشی روش‌هایی که برای پیشگیری از مرده‌زایی استفاده می‌شوند بسته به اینکه در کجا مورد استفاده قرار می‌گیرند، با تاکید بر اینکه دانستن نحوه آزمایش آنها مهم است، متفاوت است. این یافته‌ها را نمی‌توان به‌طور کلی و در همه شرایط کلی برای زنان اعمال کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حالی که اکثر مداخلات قادر به نشان دادن تاثیر بارزی بر کاهش مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال نبودند، چندین مداخله مزیت آشکاری را نشان دادند، از جمله مکمل‌های انرژی/پروتئین در حد متعادل، مدل‌های مراقبت تحت رهبری ماما، آموزش در برابر عدم آموزش ماماهای سنتی و کاردیوتوکوگرافی پیش از زایمان. مزایای احتمالی هم‌چنین برای پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش‌های ضد-مالاریا و بسته‌های مداخله‌ای مبتنی بر جامعه مشاهده شد، درحالی که تعداد کم ویزیت برای مراقبت‌های پیش از زایمان مضر نشان داده شد. با این حال، تغییراتی در اثربخشی مداخلات ارائه شده در محیط‌های مختلف وجود داشت، که نشان دهنده نیاز به درک دقیق از زمینه آزمایش این مداخلات بود.

انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای ارزیابی تاثیرات مداخلات پیشگیرانه پیش از زایمان و اینکه کدام رویکردها برای کاهش خطر مرده‌زایی موثر هستند، مورد نیاز است. مرده‌زایی (یا مرگ‌ومیر جنین)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نوزادی باید به‌طور جداگانه در RCTهای آینده از مداخلات پیش از زایمان گزارش شوند تا امکان ارزیابی تاثیر مداخلات مختلف روی این پیامدهای نادر اما مهم فراهم شده و باید به‌طور واضح جمعیت‌های هدف در زنانی که به احتمال زیاد از مداخله سود می‌برند، تعریف شود. از آنجا که بار (burden) بالایی از مرده‌زایی در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط وجود دارد، لازم است انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا در این شرایط به‌عنوان یک اولویت در نظر گرفته شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مرده‌زایی یا تولد نوزاد مرده (stillbirth) به‌طور کلی به‌صورت مرگ‌ومیر قبل از تولد در هفته 22ام بارداری یا پس از آن تعریف می‌شود. مرده‌زایی در سطح جهانی هم‌چنان یک نگرانی عمده در زمینه سلامت عمومی به شمار می‌آید. مداخلات پیش از زایمان ممکن است در شرایطی که میزان بالایی از مرده‌زایی در آنها وجود دارد، این وضعیت را کاهش داده و پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد را بهبود ببخشند. چندین استراتژی کلیدی پیش از زایمان وجود دارد که هدف آنها پیشگیری از مرده‌زایی است، از جمله تغذیه، و پیشگیری و مدیریت عفونت‌ها.

اهداف: 

خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد تاثیرات مداخلات پیش از زایمان بر پیشگیری از مرده‌زایی برای جمعیت کم‌-خطر یا انتخاب نشده از زنان.

روش‌ها: 

با متخصص اطلاعات گروه بارداری و زایمان در کاکرین همکاری کردیم تا تمام مرورهای منتشر شده‌ای را شناسایی کنیم که مرده‌زایی را مشخص یا گزارش کردند؛ و بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین را جست‌وجو کردیم (تاریخ جست‌وجو: 29 فوریه 2020) تا مرورهای منتشر شده را در دیگر گروه‌های کاکرین پیدا کنیم. معیار پیامد اولیه، مرده‌زایی بود اما در نبود داده‌های مربوط به مرده‌زایی، از داده‌های مربوط به مورتالیتی پری‌ناتال (مرده‌زایی و مرگ‌ومیر در هفته اول زندگی)، از دست دادن جنین یا مرگ‌ومیر جنین به‌عنوان پیامدها استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مرورها را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، و کیفیت شواهد را با استفاده از ابزارهای AMSTAR ( A Measurement Tool to Assess Reviews (یک ابزار اندازه‌گیری برای ارزیابی مرورها)) و درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. مداخلات را به دسته‌هایی با نمادهای گرافیکی اختصاص دادیم تا اثربخشی مداخلات را به‌صورت زیر طبقه‌بندی کنیم: شواهد آشکار حاکی از وجود مزیت یا آسیب؛ شواهد آشکار از عدم تاثیر یا تاثیر برابر؛ مزیت یا آسیب احتمالی؛ یا مزیت یا آسیب ناشناخته یا عدم تاثیر یا تاثیر برابر.

نتایج اصلی: 

ما 43 مرور کاکرین را شناسایی کردیم که شامل مداخلات ارائه شده به زنان باردار با احتمال بالقوه پیشگیری از مرده‌زایی بودند؛ تمام مرورهای وارد شده پیامد اولیه ما «مرده‌زایی» یا در صورت نبود مرده‌زایی، «مرگ‌ومیر پری‌ناتال» یا «از دست دادن جنین/مرگ‌ومیر جنین» را گزارش کردند. کیفیت AMSTAR در 40 مرور با نمره‌های متغیر از 8 تا 11 بالا و در سه مرور با نمره 7 در سطح متوسط بود.

مداخلات تغذیه‌ای

شواهد آشکار حاکی از وجود مزیت: استفاده از مکمل انرژی/پروتئین در حد متعادل در برابر عدم استفاده از مکمل‌، کاهش احتمالی مرده‌زایی را نشان می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.94، 5 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، 3408 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

شواهد آشکار مربوط به عدم تاثیر یا تاثیر برابر بر مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال: ویتامین A به‌تنهایی در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان؛ و ریزمغذی‌های چند-گانه همراه با آهن و اسید فولیک در برابر آهن با یا بدون اسید فولیک.

مزیت یا آسیب نامشخص یا عدم تاثیر یا تاثیر برابر مداخله: تاثیرات همه مداخلات تغذیه‌ای دیگری که بررسی شد، نامطمئن بود.

پیشگیری و مدیریت عفونت‌ها

مزایای احتمالی برای از دست دادن یا مرگ‌ومیر جنین: پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش‌های ضد-مالاریا در برابر عدم استفاده از پشه‌بندها (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.97، 4 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین).

شواهد نامشخص از عدم تاثیر یا تاثیر برابر مداخله: داروهایی برای پیشگیری از مالاریا (مرده‌زایی، RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.36؛ 5 RCT؛ 7130 زن، شواهد قطعیت متوسط در زنان با هر تعداد زایمان (parity)؛ مرگ‌ومیر پری‌ناتال، RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.63؛ 4 RCT؛ 5216 زن، شواهد با قطعیت متوسط در زنان با هر تعداد زایمان).

پیشگیری، تشخیص و مدیریت سایر موربیدیتی‌ها

شواهد آشکار مربوط به مزیت مداخله: مداخلات زیر کاهش را نشان می‌دهند: مدل‌های مراقبت به رهبری ماما در محیط‌هایی که ماما اولین سطح ارائه دهنده مراقبت سلامت، به‌ویژه برای زنان با بارداری کم‌-خطر است (کاهش کلی از دست دادن جنین/مرگ‌ومیر نوزادان، RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.99؛ 13 RCT؛ 17,561 زن؛ شواهد با قطعیت بالا)، آموزش در برابر عدم آموزش ماماهای سنتی در جمعیت‌های روستایی کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (کاهش مرده‌زایی، نسبت شانس (OR): 0.69؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.83؛ 1 RCT؛ 18,699 زن، شواهد با قطعیت متوسط؛ کاهش مرگ‌ومیر پری‌ناتال، OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.83؛ 1 RCT؛ 18,699 زن، شواهد با قطعیت متوسط).

شواهد آشکاری از وجود آسیب: کاهش تعداد دفعات ویزیت برای مراقبت‌های پیش از زایمان احتمالا منجر به افزایش مرگ‌ومیر پری‌ناتال می‌شود (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.31؛ 5 RCT؛ 56,431 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

شواهد آشکار از عدم تاثیر یا تاثیر برابر مداخله: شواهدی از عدم تاثیر بر خطر مرده‌زایی/از دست دادن جنین یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال برای مداخلات و مقایسه‌های زیر وجود داشت: مداخلات روانی‌اجتماعی؛ و ارائه یادداشت‌های موردی به زنان.

مزایای احتمالی: بسته‌های مداخله‌ای مبتنی بر جامعه (شامل گروه‌های حمایتی جامعه/گروه‌های زنان، بسیج کردن جامعه و ویزیت در خانه، یا آموزش ماماهای سنتی که در خانه معاینه می‌کنند) ممکن است منجر به کاهش مرده‌زایی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.91؛ 15 RCT؛ 201,181 زن؛ با قطعیت پائین) و مرگ پری‌ناتال (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.86؛ 17 RCT؛ 282,327 زن؛ با قطعیت پائین) شود.

مزیت یا آسیب نامشخص یا عدم تاثیر یا تاثیر برابر مداخله: تاثیرات سایر مداخلات بررسی شده نامطمئن بود.

غربالگری و مدیریت رشد و بهزیستی (well-being) جنین

شواهد آشکاری از وجود مزیت: کاردیوتوکوگرافی کامپیوتری پیش از زایمان برای ارزیابی بهزیستی نوزاد داخل رحم در مقایسه با کاردیوتوکوگرافی سنتی پیش از زایمان (کاهش مورتالیتی پری‌ناتال:، RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.88؛ 2 RCT؛ 469 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

مزیت یا آسیب نامشخص یا عدم تاثیر یا تاثیر برابر مداخله: تاثیرات سایر مداخلات بررسی شده نامطمئن بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری