Quais são as intervenções mais eficazes durante a gravidez para prevenir a morte fetal?

O que é morte fetal?

Morte fetal é definida como a morte de um bebê que ainda não nasceu e que está com mais de 22 semanas de gravidez.

Por que isso é importante?

O nascimento de um bebê morto (natimorto) pode ser uma experiência muito dolorosa para as famílias. A morte fetal é mais frequente nos países de baixa e média renda, mas também acontece nos países de alta renda. O número de natimortos não caiu muito nos últimos 20 anos e, apesar dos números elevados, isso não é visto como um problema de saúde mundial. É importante aumentar a conscientização sobre métodos eficazes para prevenir as mortes fetais, especialmente nos países de baixa e média renda.

O que fizemos?

As revisões sistemáticas Cochrane visam responder a perguntas médicas específicas com base em estudos atualizados. Procuramos todas as revisões sistemáticas Cochrane que avaliaram formas de prevenir mortes fetais durante a gravidez para fazer uma compilação geral de todas as evidências Cochrane sobre essa questão. Esse tipo de estudo é conhecido como overview ou revisão global de revisões.

Que evidência encontramos?

Encontramos 43 revisões Cochrane que avaliaram 61 intervenções diferentes para prevenir as mortes fetais ou de bebês ao redor do período do nascimento. Porém, poucas revisões tinham evidências claras de algum efeito durante a gravidez para reduzir o risco de morte fetal ou do bebê.

As revisões foram agrupadas em quatro grandes tipos: nutrição, prevenção de infecções, manejo de outros problemas de saúde materna, e cuidados com o bebê antes dele nascer.

Nutrição

- Oferecer suplementos energéticos e proteicos balanceados para aumentar o crescimento do bebê, especialmente para as gestantes desnutridas, provavelmente reduz em 40% o risco de morte fetal.

-Existe evidência clara de ausência de efeito de dar vitamina A isolada versus placebo ou nenhum tratamento, e de dar suplementos vitamínicos com múltiplos micronutrientes com ferro e ácido fólico versus dar apenas ferro com ou sem ácido fólico,

Prevenção e manejo de infecções

- O uso de redes anti-malária impregnadas com inseticidas, comparado com não usar redes, podem reduzir em 33% o risco de morte fetal.

Prevenção, detecção e manejo de outros problemas de saúde

- A perda fetal caiu em 16% nos locais onde as obstetrizes são as principais profissionais de saúde, especialmente para atender gestantes de baixo risco.

- Ser atendido por um profissional treinado para assistir o parto versus um profissional tradicional não treinado provavelmente reduz em 31% o risco de morte fetal e em 30% o risco de morte do bebê nas populações rurais de países de baixa e média renda.

- Um número reduzido de consultas de pré-natal provavelmente resulta em um aumento da mortalidade neonatal precoce.

- Intervenções comunitárias (incluindo grupos de apoio comunitário/grupos de mulheres, mobilização comunitária e visitas domiciliares, ou o treinamento das pessoas que fazem visitas domiciliares) pode reduzir em 19% o risco de morte fetal.

Avaliação do bebê antes do nascimento

- A cardiotocografia mede a frequência cardíaca do bebê e as contrações uterinas. Esse exame pode ser registrado automaticamente por computador ou manualmente, com caneta e papel. A cardiotocografia computadorizada para monitorar o bem-estar do bebê no útero, medindo as contrações, provavelmente reduz em 80% a taxa de mortalidade neonatal quando comparada com a cardiotocografia tradicional.

A evidência é incerta quanto aos efeitos de outros métodos.

O que isso significa?

Encontramos um grande número de revisões, mas poucas tinham evidências claras. A eficácia dos métodos utilizados para prevenir as mortes fetais variou de acordo com o local onde os estudos foram feitos. Isso ressalta a importância de entender como esses métodos foram empregados. Os resultados desta overview não podem ser aplicados para todas mulheres e em todos os lugares do mundo.

Conclusão dos autores: 

Apesar da maioria das intervenções não terem um efeito claro sobre a redução da natimortalidade ou da mortalidade perinatal, várias intervenções mostraram um benefício claro tais como a administração de suplementos energéticos e proteicos balanceados, modelos de cuidados liderados por obstetrizes, treinamento versus não treinamento das parteiras tradicionais, e cardiotocografia. Possíveis benefícios também foram observados com o uso de redes anti-malária impregnadas com inseticidas e programas de intervenção comunitária. Por outro lado, um número reduzido de consultas de pré-natal mostrou ser uma intervenção prejudicial. Porém, houve variação na eficácia das intervenções usadas em diferentes locais. Isso mostra a necessidade de entender o contexto no qual estas intervenções foram avaliadas.

Outros ECRs de alta qualidade são necessários para avaliar os efeitos de intervenções antenatais para prevenir mortes fetais e quais abordagens são mais eficazes. Os futuros ECRs precisam relatar separadamente os dados sobre natimortalidade (ou morte fetal), morte perinatal, e morte neonatal. Isso permitirá a avaliação dos efeitos de diferentes intervenções sobre esses desfechos raros, mas importantes. Esses novos estudos precisam também definir claramente quais serão as populações-alvo de mulheres onde a intervenção teria maior probabilidade de ser benéfica. Como os óbitos fetais são mais frequentes e têm maior impacto nos países de baixa e média renda, é importante conduzir mais ECRs de alta qualidade prioritariamente nestes locais.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Morte fetal é geralmente definida como a morte de um feto com 22 ou mais semanas de gestação. Continua sendo um grande problema de saúde pública mundialmente. As intervenções antenatais podem reduzir as mortes fetais e melhorar os resultados maternos e neonatais em locais com altas taxas de natimortalidade. Há várias estratégias chaves para prevenir a morte fetal, incluindo intervenções nutricionais e a prevenção e o tratamento de infecções.

Objetivos: 

Resumir as evidências de revisões sistemáticas Cochrane sobre os efeitos de intervenções antenatais para prevenir a morte fetal em populações de baixo risco ou não selecionadas.

Métodos: 

Com a ajuda de um especialista em informações do grupo de revisão de Gravidez e Parto da Cochrane, identificamos todas revisões que mencionavam ou relatavam mortes fetais como desfechos. Fizemos buscas na base Cochrane Database of Systematic Reviews (em 29 de fevereiro de 2020) para identificar revisões publicadas em outros grupos de revisão Cochrane. O principal desfecho foi a incidência de natimortos. Porém, na ausência destes dados, utilizamos mortalidade perinatal (óbito fetal ou na primeira semana de vida), perda fetal ou óbito fetal. Dois autores, trabalhado de forma independente, avaliaram as revisões para inclusão, fizeram a extração de dados e avaliaram a qualidade das evidências utilizando as ferramentas AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Reviews) e GRADE. Classificamos a eficácia das intervenções em categorias usando ícones gráficos: evidência clara de benefício ou dano, evidência clara de nenhum efeito ou equivalência, possível benefício ou dano, benefício ou dano desconhecido, ou nenhum efeito ou equivalência.

Principais resultados: 

Identificamos 43 Revisões Cochrane que incluíram intervenções em gestantes com potencial para prevenir mortes fetais. Todas as revisões incluídas relatavam nosso desfecho primário "natimorto" ou, na sua ausência, "morte perinatal" ou "perda/óbito fetal". Quarenta revisões foram consideradas de alta qualidade segundo a ferramenta AMSTAR (pontuação 8 a 11) e três foram categorizadas como sendo de moderada qualidade (pontuação 7).

Intervenções nutricionais

Evidência clara de benefício: a administração de suplementos energéticos e proteicos balanceados, comparada a nenhuma suplementação, está associada a uma provável redução na taxa de natimortalidade (risco relativo (RR) 0,60, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,39 a 0,94, 5 ensaios clínicos randomizados (ECRs), 3408 mulheres; evidência de qualidade moderada).

Evidência clara de nenhum efeito ou equivalência para taxa de natimortalidade ou morte perinatal: vitamina A isolada versus placebo ou nenhum tratamento; múltiplos micronutrientes com ferro e ácido fólico versus ferro com ou sem ácido fólico.

Benefício ou dano desconhecido ou nenhum efeito ou equivalência: para todas as outras intervenções nutricionais examinadas, os efeitos foram incertos.

Prevenção e manejo de infecções

Possível benefício sobre perda ou morte fetal: redes anti-malária com inseticida versus não usar redes (RR 0,67, IC 95% 0,47 a 0,97, 4 ECRs; evidência de baixa qualidade).

Evidência desconhecida de nenhum efeito ou equivalência: medicamentos para prevenção da malária (natimortalidade: RR 1,02, IC 95% 0,76 a 1,36, 5 ECRs, 7130 mulheres, evidência de qualidade moderada em mulheres de qualquer paridade; morte perinatal: RR 1,24, IC 95% 0,94 a 1,63, 4 ECRs, 5216 mulheres, evidência de qualidade moderada em mulheres de qualquer paridade).

Prevenção, detecção e manejo de outras comorbidades

Evidência clara de benefício: As seguintes intervenções sugerem uma redução da natimortalidade ou mortalidade perinatal: a) Modelos de cuidados liderados por obstetrizes onde essas profissionais são as principal cuidadoras, principalmente para gestantes de baixo risco (RR 0,84, IC 95% 0,71 a 0,99, 13 ECRs, 17561 mulheres; evidência de alta qualidade), b) Treinamento versus não treinamento de parteiras tradicionais em populações rurais de países de baixa e média renda (razão de chances (OR) para redução de morte fetal 0,69, IC 95% 0,57 a 0,83, 1 ECR, 18.699 mulheres, evidência de qualidade moderada; redução de mortalidade perinatal OR 0,70, IC 95% 0,59 a 0,83, 1 ECR, 18.699 mulheres, evidência de qualidade moderada).

Evidência clara de danos: um número reduzido de consultas de prénatal provavelmente resulta em aumento na taxa de mortes perinatais (RR 1,14, IC 95% 1,00 a 1,31, 5 ECRs, 56.431 mulheres; evidência de qualidade moderada).

Evidência clara de nenhum efeito ou equivalência: Existe evidência de nenhum efeito no risco de perda fetal ou morte perinatal para as seguintes intervenções e comparações: intervenções psicossociais e fornecer um cartão com os dados clínicos para as mulheres.

Possíveis benefícios: Os programas de intervenção comunitária (incluindo grupos de apoio comunitário/grupos de mulheres, mobilização comunitária e visitas domiciliares, ou treinamento de pessoas que fazem visitas domiciliares) podem reduzir a taxa de natimortalidade (RR 0,81, IC 95% 0,73 a 0,91, 15 ECRs, 201.181 mulheres; evidência de baixa qualidade) e de mortes perinatais (RR 0,78, IC 95% 0,70 a 0,86, 17 ECRs, 28.2327 mulheres; evidência de baixa qualidade).

Benefício ou dano desconhecido ou nenhum efeito ou equivalência: para todas as outras intervenções, os efeitos foram incertos.

Rastreamento e seguimento do crescimento e bem-estar fetal

Evidência clara de benefício: cardiotocografia computadorizada na avaliação do bem-estar fetal em comparação com a cardiotocografia tradicional (redução da mortalidade perinatal RR 0,20, IC 95% 0,04 a 0,88, 2 ECRs, 469 mulheres; evidência de qualidade moderada).

Benefício ou dano desconhecido ou nenhum efeito ou equivalência: para todas as outras intervenções, os efeitos foram incertos.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Bianca Fenolio Nigro e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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