怀孕期间预防死产最有效的干预措施是什么?

什么是死产?

死产通常定义为妊娠满22周及以上的胎儿出生前死亡。

本研究的重要性是什么?

死产对家庭来说可能令人非常沮丧。它在低收入和中等收入国家最常见,但也影响到高收入国家的人们。在过去的20年中,死产的数量并没有减少太多,尽管死胎的数量很高,但它尚未被广泛认为是全球的健康问题。提高人们对预防死产的有效方法的认识很重要,特别是在中低收入国家。

本系统综述做了什么?

Cochrane干预措施的系统综述旨在根据最新的研究结果回答特定的医学问题。我们检索了所有Cochrane系统综述,这些综述评估了孕产期预防死产的方法,以对预防死产的Cochrane系统评价进行再评价。

我们找到了什么证据?

我们发现43项系统综述,评估了61种预防怀孕期间死产或出生时婴儿死亡的不同方法。 但是,这些方法中几乎没有提供任何明确的证据表明在怀孕期间可以降低死产或婴儿死亡的风险。

我们将其分为四个不同的领域:营养、预防感染、管理母亲的其他医疗保健问题以及在婴儿出生前对其的照顾。

营养

- 为母亲提供均衡的能量和蛋白质补充剂来增加婴儿的成长,特别是在营养不良的孕妇中,可能使死产减少40%。

- 对于单独使用维生素A与使用安慰剂(假手术)或不治疗,以及含铁和叶酸的多种微量营养素与含或不含叶酸的铁相比,均有明确的证据表明没有效果。

预防和管理感染

- 经杀虫剂处理的抗疟疾蚊帐与无蚊帐相比,可使子宫里的婴儿(胎儿)流产减少33%。

预防、发现和管理其他医疗保健问题

- 在助产士是主要医疗保健提供者的地方,特别是对于低风险孕妇,胎儿流产或婴儿死亡下降了16%。

- 在低收入和中等收入国家的农村人口中,受过训练的传统接生员与未经训练的传统接生员相比可能会使死产减少31%,使婴儿死亡减少30%。

- 减少产前检查的次数可能导致婴儿出生时死亡的增加。

- 基于社区的干预措施(包括社区支持团体/妇女团体,社区动员和家访,或培训进行过家访的传统接生员)可使死产减少19%。

出生前检查婴儿

- 胎心监护可测量婴儿的心率和子宫收缩。它可以由计算机自动记录,也可以用笔和纸手动记录与传统的胎心监护相比,计算机化的胎心监护通过测量宫缩来监测婴儿在子宫中的健康状况,可能使婴儿出生时的死亡率降低80%。

我们不确定其他方法的效果。

这意味着什么?

我们发现了大量的综述,但很少有明确的证据。预防死产方法的有效性因发生的地点而不同,这突显了如何进行测试的重要性。研究结果不能应用于一般女性以及所有全球环境中的女性。

作者结论: 

尽管大多数干预措施未能证明在减少死产或围产期死亡方面具有明显效果,但一些干预措施却显示出明显的益处,例如能量/蛋白质均衡补充,助产士主导的护理模式,传统助产士的培训与不培训以及产前胎心监护。还观察到了用杀虫剂处理的抗疟疾蚊帐和基于社区的干预措施可能带来的好处,而减少产前检查的次数被证明是有害的。但是,不同环境下干预措施的有效性存在差异,表明需要仔细了解测试这些干预措施的背景。

需要进一步的高质量随机对照临床试验来评估产前预防干预措施的效果,以及哪种方法最有效地降低死产风险。死产(或胎儿死亡)、围产期和新生儿死亡需要在未来的产前干预随机对照试验中分别报告,以评估不同的干预措施的上述这些罕见但重要的结局,并且它们需要明确界定最有可能受益于干预措施的女性目标人群。由于发生在中低收入国家的死产负担高,因此需要在这些环境中进行进一步的高质量试验。

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研究背景: 

死产通常被定义为在妊娠22周或之后出生之前的死亡。它仍然是全球主要的公共卫生问题之一。在死产率较高的情况下,产前干预措施可能会减少死产并改善孕产妇和新生儿的结局。有几种旨在预防死产的关键产前策略,包括营养以及预防和感染管理。

研究目的: 

总结来自Cochrane系统综述的证据,产前干预可预防低风险或未选定妇女人群的死产。

研究方法: 

我们和Cochrane怀孕和分娩小组(Cochrane Pregnancy and Childbirth)信息专员合作,找到了他们所有指定或报告了死产的综述;我们检索了Cochrane系统评价数据库(检索日期:2020年2月29日)来确定其他Cochrane组发表的系统评价。主要的结局指标是死产,但是没有死产数据,我们用围产期死亡率(包括死产和出生后一周死亡)、胎儿流产或胎儿死亡来作为结局。两位综述作者使用AMSTAR(评估系统综述的测量工具)和GRADE工具独立评价了系统综述的筛选、数据提取和质量评价。我们采用图标来对干预效果进行分类:明确的有益或有害;明确的无效或无差异;可能的有益、有害或无差异。

主要结果: 

我们找到并纳入了43项Cochrane综述,包括对孕妇有预防死胎潜力的干预措施;所有纳入的综述均报告我们的主要结局为“死产”或没有死产、“围产期死亡”或“胎儿流产或胎儿死亡”。AMSTAR的质量在40个综述中得分很高,得分从8到11分,在3个综述中得分中等,为7分。

营养干预

有益的明确证据:能量/蛋白质补充均衡与不补充相比死产可能减少(RR=0.06,95%CI[0.39, 0.94],5项随机对照临床试验,3408位妇女,中等质量证据)。

对死产或围产期死亡无影响或等效的明确证据:单独使用维生素A对比使用安慰剂或不治疗;以及含铁和叶酸的多种微量营养素对比含或不含叶酸或铁的多种微量营养素。

未知有益、危害、无效或等效:所有其他营养干预措施的效果并不明确。

预防和管理感染

可能对胎儿丢失或死亡有利:杀虫剂处理的抗疟疾蚊帐与无蚊帐相比(RR 0.67,95%CI 0.47至0.97,4项RCT;低质量)。

无效或等效的未知证据:预防疟疾的药物(死产RR =1.02,95%CI[ 0.76, 1.36],5项随机对照临床试验,7130名妇女,所有同等的妇女中等质量证据;围产期死亡RR =1.24,95%CI [0.94, 1.63],4项随机对照临床试验,5216名妇女,所有同等的妇女中等质量证据。)

预防、发现和处理其他疾病

有益的明确证据:由助产士主导的护理模式,指以助产士为主要医疗保健提供者的地区,尤其是低危孕妇(总体胎儿流产或新生儿死亡减少RR =0.84,95%CI[ 0.71, 0.99],13项随机对照临床试验,17,561名妇女;高等质量证据),在中低收入国家农村人口中,训练与不训练传统接生员相比(OR(odds ratio,OR)=0.69,95%CI[0.57, 0.83],1项随机对照临床试验,18,699名妇女,中等质量证据;围产期死亡减少OR=0.70,95%CI[ 0.59, 0.83],1项随机对照临床试验,18,699名妇女,中等质量证据)。

有害的明确证据: 减少产前检查次数可能会导致围产期死亡增加(RR =1.14, 95%CI[ 1.00, 1.31],5项随机对照临床试验,56,431名妇女;中等质量证据)。

无效或等效的明确证据:对于以下干预措施和比较,证据显示在死胎/胎儿流产或围产期死亡的风险方面无效,包括社会心理学干预;向女性提供案例记录。

可能的益处:基于社区的干预措施(包括社区支持小组/妇女团体,社区动员和家访,或培训传统的接生员进行家访)可能会减少死产(RR=0.81,95%CI[ 0.73, 0.91]),15项随机对照临床试验,201,181名妇女;低质量证据)和围产期死亡(RR=0.78,95%CI[ 0.70, 0.86],17项随机对照临床试验,282,327名女性;低质量证据)。

未知的受益、危害、无效或等效:对于所检查的其他干预措施,效果尚不确定。

胎儿生长和健康的筛查和管理

受益的明确证据:与传统的产前胎心监护相比,计算机化的产前胎心监护可以评估子宫内婴儿的健康状况(围产期死亡率降低RR=0.20,95%CI[ 0.04, 0.88],2项随机对照临床试验,469名妇女;中等质量证据)。

未知的受益、危害、无效或等效:对于所检查的其他干预措施,效果尚不确定。

翻译备注: 

译者:张露 审校:张帆 重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心 Cochrane中国协作网重庆医科大学成员单位 (School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Affiliate of the Cochrane China Network) 2021年5月8日

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