¿Cuáles son las intervenciones más efectivas durante el embarazo para prevenir el parto de un recién nacido muerto?

¿Qué es un mortinato?

Por lo general, un mortinato se define como la muerte de un niño antes de nacer, a las 22 semanas de desarrollo o después.

¿Por qué es esto importante?

El parto de un recién nacido muerto puede ser un gran problema para las familias. El parto de un recién nacido muerto es más frecuente en los países de ingresos bajos y medios, pero también afecta a las personas de los países de ingresos altos. El número de mortinatos no ha disminuido mucho en los últimos 20 años y, a pesar de las altas cifras, no se reconoce ampliamente como un problema de salud mundial. Es importante dar a conocer los métodos efectivos para prevenir el parto de un recién nacido muerto, en particular en los países de ingresos bajos y medios.

¿Qué se hizo?

Las revisiones sistemáticas Cochrane de intervenciones tienen como objetivo responder preguntas médicas específicas basadas en estudios de investigación actualizados. Se buscaron todas las revisiones sistemáticas Cochrane que evaluaron las formas de prevenir el parto de un recién nacido muerto durante el embarazo para producir un resumen de la evidencia Cochrane sobre su prevención.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron 43 revisiones Cochrane que evaluaron 61 formas diferentes de prevenir el parto de un recién nacido muerto durante el embarazo, o las muertes infantiles alrededor del momento del parto. Sin embargo, pocas de ellas proporcionaron evidencia clara de un efecto durante el embarazo para reducir el riesgo de mortinato o muerte infantil.

Se agruparon en cuatro áreas diferentes: nutrición, prevención de infecciones, tratamiento de otros problemas de salud de las madres y cuidado del feto.

Nutrición

- Dar a las madres suplementos equilibrados de energía y proteínas para aumentar el crecimiento del feto, particularmente en mujeres embarazadas con desnutrición, probablemente reduce el parto de un recién nacido muerto en el 40%.

- En el caso de la vitamina A sola versus placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento, y de los micronutrientes múltiples con hierro y ácido fólico en comparación con el hierro con o sin ácido fólico, hubo evidencia clara de ningún efecto.

Prevención y tratamiento de las infecciones

- Los mosquiteros antipaludismo tratados con insecticidas, en comparación con los que no fueron tratados, pueden reducir la pérdida del niño en el útero (feto) en el 33%.

Prevención, detección y tratamiento de otros problemas de salud

- Cuando las matronas fueron el principal profesional sanitario de atención médica, en particular en las mujeres embarazadas de bajo riesgo, la pérdida fetal o las muertes infantiles disminuyeron en el 16%.

- El hecho de contar con una partera tradicional capacitada en lugar de tener una partera tradicional no capacitada probablemente reduce la mortinatalidad en las poblaciones rurales de los países de ingresos bajos y medios en el 31%, y la muerte infantil en el 30%.

- La reducción del número de visitas de atención prenatal probablemente dé lugar a un aumento de la mortalidad infantil en torno al momento del parto.

- Los paquetes de intervención basados en la comunidad (incluidos los grupos de apoyo comunitario/grupos de mujeres, la movilización de la comunidad y las visitas a domicilio, o la capacitación de parteras tradicionales que realizan visitas a domicilio) pueden reducir el parto de un recién nacido muerto en el 19%.

Examinar al niño antes de nacer

- La cardiotocografía mide la frecuencia cardíaca del feto y las contracciones en el útero. Se puede registrar automáticamente por computadora o manualmente, con lápiz y papel. La cardiotocografía computarizada para monitorizar el bienestar del feto, con la medición de las contracciones, probablemente reduce la tasa de mortalidad infantil alrededor del momento del parto en el 80% en comparación con la cardiotocografía tradicional.

No existe certeza acerca de los efectos de otros métodos.

¿Qué significa esto?

Se encontró un gran número de revisiones, pero pocas produjeron evidencia clara. La efectividad de los métodos utilizados para prevenir el parto de un recién nacido muerto varió según el lugar en el que se aplicaron, lo que destaca la importancia de comprender cómo se probaron. No es posible aplicar los hallazgos a las mujeres en general ni en todos los contextos a nivel mundial.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la mayoría de las intervenciones no pudieron demostrar un efecto claro sobre la reducción de la mortinatalidad o la muerte perinatal, varias intervenciones indicaron un efecto beneficioso claro, como la administración equilibrada de suplementos energéticos/proteicos, los modelos de atención a cargo de matronas, la capacitación versus ninguna capacitación de las parteras tradicionales y la cardiotocografía prenatal. También se observaron posibles efectos beneficiosos de los mosquiteros antipalúdicos tratados con insecticidas y de los paquetes de intervención basados en la comunidad, a la vez que se demostró que un número reducido de visitas de atención prenatal fue perjudicial. Sin embargo, hubo variaciones en cuanto a la efectividad de las intervenciones en diferentes contextos, lo que indica la necesidad de comprender cuidadosamente el contexto en el que se probaron estas intervenciones.

Se necesitan más ECA de alta calidad para evaluar los efectos de las intervenciones preventivas prenatales y los enfoques más efectivos para reducir el riesgo de mortinatalidad. Es necesario informar por separado sobre la mortinatalidad (o la muerte fetal), la muerte perinatal y la muerte neonatal en los futuros ECA de intervenciones prenatales, para permitir la evaluación de las diferentes intervenciones sobre estos desenlaces poco frecuentes pero importantes, y es necesario que se definan claramente las poblaciones objetivo de las mujeres en las que la intervención tiene más probabilidades de ser beneficiosa. Debido a que la elevada carga de mortinatalidad ocurre en los países de ingresos bajos y medios, es necesario realizar con carácter prioritario nuevos ensayos de alta calidad en esos contextos.

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Antecedentes: 

La mortinatalidad se define generalmente como la muerte antes del parto, a las 22 semanas de gestación o después. Aún es una preocupación importante de salud pública a nivel mundial. Las intervenciones prenatales pueden reducir la mortinatalidad y mejorar los desenlaces maternos y neonatales en contextos con altas tasas de mortinatalidad. Hay varias estrategias prenatales clave que tienen como objetivo prevenir la mortinatalidad, que incluyen la nutrición, así como la prevención y el tratamiento de las infecciones.

Objetivos: 

Resumir la evidencia de las revisiones sistemáticas Cochrane sobre los efectos de las intervenciones prenatales para la prevención de la mortinatalidad en poblaciones de mujeres de bajo riesgo o no seleccionadas.

Métodos: 

Se estableció una colaboración con el documentalista del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) para identificar todas las revisiones publicadas que especificaron o informaron sobre la mortinatalidad; y se buscó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (fecha de la búsqueda: 29 de febrero de 2020) para identificar las revisiones publicadas en otros grupos Cochrane. La medida de desenlace principal fue la mortinatalidad pero, a falta de datos sobre ésta, se utilizaron como desenlaces la mortalidad perinatal (tanto mortinatalidad como muerte en la primera semana de vida), la pérdida fetal o la muerte fetal. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron las revisiones para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de la evidencia mediante las herramientas AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Reviews) y GRADE. Las intervenciones se asignaron a categorías con iconos gráficos para clasificar la efectividad de las intervenciones como: evidencia clara de un efecto beneficioso o perjudicial; evidencia clara de ningún efecto o equivalencia; posible efecto beneficioso o perjudicial; o efecto beneficioso o perjudicial desconocido o ningún efecto o equivalencia.

Resultados principales: 

Se identificaron 43 revisiones Cochrane que incluyeron intervenciones en mujeres embarazadas con el potencial de prevenir la mortinatalidad; todas las revisiones incluidas informaron sobre el desenlace primario "mortinatalidad" o en ausencia de ésta, "muerte perinatal" o "pérdida fetal/muerte fetal". La calidad según AMSTAR fue alta en 40 revisiones, con puntuaciones que variaron de 8 a 11 y moderada en tres revisiones, con una puntuación de 7.

Intervenciones nutricionales

Evidencia clara de un efecto beneficioso: la administración equilibrada de suplementos energéticos/proteicos versus ninguna administración de suplementos indica una probable reducción de la mortinatalidad (razón de riesgos [RR] 0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 0,94; cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA), 3408 mujeres; evidencia de certeza moderada).

Evidencia clara de ningún efecto o equivalencia para la mortinatalidad o la muerte perinatal: vitamina A sola versus placebo o ningún tratamiento; y múltiples micronutrientes con hierro y ácido fólico versus hierro con o sin ácido fólico.

Efecto beneficioso o perjudicial desconocido o ningún efecto o equivalencia: en todas las demás intervenciones nutricionales examinadas los efectos no estuvieron claros.

Prevención y tratamiento de las infecciones

Posible efecto beneficioso para la pérdida o la muerte fetal: mosquiteros antipalúdicos tratados con insecticida versus ningún mosquitero (RR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,97; cuatro ECA; certeza baja).

Evidencia desconocida de ningún efecto o equivalencia: fármacos para la prevención del paludismo (RR para la mortinatalidad 1,02; IC del 95%: 0,76 a 1,36; cinco ECA, 7130 mujeres, certeza moderada en mujeres de cualquier paridad; RR para la muerte perinatal 1,24; IC del 95%: 0,94 a 1,63; cuatro ECA, 5216 mujeres, certeza moderada en mujeres de cualquier paridad).

Prevención, detección y tratamiento de otras morbilidades

Evidencia clara de un efecto beneficioso: las siguientes intervenciones indican una reducción: modelos de atención dirigidos por matronas en contextos en los que la matrona es el principal profesional sanitario de atención, en particular en las mujeres embarazadas de bajo riesgo (RR para la reducción general de la pérdida fetal/muerte neonatal 0,84; IC del 95%: 0,71 a 0,99; 13 ECA, 17 561 mujeres; certeza alta), capacitación versus ninguna capacitación de parteras tradicionales en poblaciones rurales de países de ingresos bajos y medios (odds ratio [OR] para la reducción de la mortinatalidad 0,69; IC del 95%: 0,57 a 0,83; un ECA, 18 699 mujeres, certeza moderada; OR para la reducción de la mortalidad perinatal 0,70; IC del 95%: 0,59 a 0,83; un ECA, 18 699 mujeres, certeza moderada).

Evidencia clara de efectos perjudiciales: un número reducido de visitas de atención prenatal probablemente dé lugar a un aumento de la mortalidad perinatal (RR 1,14; IC del 95%: 1,00 a 1,31; cinco ECA, 56 431 mujeres; evidencia de certeza moderada).

Evidencia clara de ningún efecto o equivalencia: hubo evidencia de ningún efecto sobre el riesgo de mortinatalidad/pérdida fetal o muerte perinatal de las siguientes intervenciones y comparaciones: intervenciones psicosociales y suministro de notas de casos a las mujeres.

Posible efecto beneficioso: los paquetes de intervención basados en la comunidad (incluidos los grupos de apoyo comunitario/grupos de mujeres, la movilización comunitaria y las visitas domiciliarias, o la capacitación de parteras tradicionales que realizan visitas domiciliarias) pueden dar lugar a una reducción de los casos de mortinatalidad (RR 0,81; IC del 95%: 0,73 a 0,91; 15 ECA, 201 181 mujeres; certeza baja) y de la muerte perinatal (RR 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,86; 17 ECA, 282 327 mujeres; certeza baja).

Efecto beneficioso o perjudicial desconocido o ningún efecto o equivalencia: los efectos no estuvieron claros en otras intervenciones examinadas.

Cribado y tratamiento del crecimiento y el bienestar fetal

Evidencia clara de un efecto beneficioso: cardiotocografía prenatal computarizada para evaluar el bienestar del feto en comparación con cardiotocografía prenatal tradicional (RR para la reducción de la mortalidad perinatal 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,88; dos ECA; 469 mujeres; certeza moderada).

Efecto beneficioso o perjudicial desconocido o ningún efecto o equivalencia: los efectos no estuvieron claros en otras intervenciones examinadas.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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