关键信息
静脉注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin, IVIg) 治疗可改善皮肌炎患者的残疾、肌肉力量和皮肤症状。这些改进可能足够大，足以在日常生活中产生有意义的影响，但我们无法确定。
目前尚不清楚，除皮肌炎外，IVIg治疗是否对特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIMs）有益。
由于相关研究数量较少，尚不清楚其他非靶向疗法，如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤，是否对IIM有益。
研究背景
IIMs是一组免疫系统攻击肌肉的疾病。这会损伤肌肉，导致进行性肌无力。在某些类型的IIM，即皮肌炎中，会出现这种疾病非常特有的皮疹。传统上，如果没有皮疹，这种疾病被称为多发性肌炎，但特发性炎性肌病有多种不同的类型，对治疗的反应可能不同。
IIMs的治疗方法包括抑制免疫系统的免疫抑制疗法，和改变免疫系统的免疫调节药物。这些疗法的目的是让免疫系统停止攻击肌肉。随着近期的进展，这些治疗方法可以非常精确，针对免疫系统中非常特定的分子或细胞。然而，本综述的主题是非靶向疗法，这些疗法会引起更广泛的抑制或调节作用。
我们想要了解什么？
我们希望了解非靶向治疗IIM的获益和伤害。我们尤其关注三种常用的疗法：免疫球蛋白、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。
我们做了什么？
我们检索了所有评价IIM患者非靶向治疗的研究。患有IIM的患者需被随机分配至两个或更多个治疗组。
我们比较和总结了研究结果，并根据研究方法和样本量等因素对我们的证据质量进行了评级。
用不同的方法来衡量治疗是否有帮助。我们寻找了我们认为对IIM患者较为重要的具体措施。我们的两个最重要（主要）的结果是残疾或功能测量的改善，以及有多少人的肌肉力量得到了有意义的改善。我们考察的其他（次要）指标包括：服用的类固醇总量、严重不良反应、因药物无效或药物有害而退出研究的人数、使用的类固醇治疗量、皮肤病活动度（皮肤型皮肌炎疾病面积和严重程度指数（Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index, CDASI））以及由不同指标组成的国际公认综合评分（国际肌炎评估和临床研究组（International Myositis Assessment and Clinical Studies Group, IMACS）的改善定义（definitions of improvement, DOI），或更近期的总体改善评分）。对于儿童，我们报告了由儿科风湿病国际试验组织（Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO）定义的改善情况。
我们发现了什么?
我们检索到了 16 项研究，涉及 789 名 IIM 患者。
三项研究（共136人）评估了静脉注射免疫球蛋白（IVIg）对残疾和肌肉力量的影响，并显示可能有益。我们对这两项结果拥有中等程度的信心。一项研究（95人）评估了IVIg对通过IMACs DOI衡量的总体改善效果的影响，并显示有益。另一项研究（95人）评估了IVg对皮肤症状的影响，并显示有益。我们对这一结果有中等程度的信心。与安慰剂相比，IVIg可能存在更严重的伤害，且因缺乏获益或因伤害而退出研究的情况几乎没有差异。我们对这些结果的信心程度非常低。
只有一项小型研究（16人）将硫唑嘌呤与安慰剂进行了比较。这项研究发现硫唑嘌呤对肌肉强度几乎或完全没有益处，但我们对结果的信心程度不高。对类固醇使用量影响的证据也非常不明确。该研究没有评估残疾或功能。我们对所有结果的信心程度都很低。该研究没有系统地报告严重伤害或退出情况。
根据一项研究（27人），在IIM中以IMACs DOI作为衡量标准，甲氨蝶呤对功能、肌肉力量或整体益处的影响很小或几乎没有。然而，我们对结果的信心程度很低。在青少年皮肌炎中，一项单一研究（93名儿童）的证据表明，根据PRINTO的改善定义，更多儿童的病情可能在使用甲氨蝶呤后得到改善。与安慰剂相比，甲氨蝶呤组的严重伤害发生率略高，而使用甲氨蝶呤因缺乏益处或因伤害而停药的发生率略低。
证据存在哪些局限性？
有证据表明，IVIg对残疾、肌肉力量和皮肤病有效，但这些评估中的大多数患者患有皮肌炎。因此，尚不清楚这些发现是否适用于其他IIM。由于研究数量较少，我们对其他干预措施的结果缺乏信心。需进一步研究以确定这些治疗方法是否有帮助。
证据的时效性如何？
本综述基于2023 年 2 月 3 日前检索的证据。
阅读完整摘要
特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIM）是自身免疫介导的骨骼肌炎症性疾病，部分人群伴有非肌肉受累，具有显著的发病率和死亡率。IIM 的治疗代表着一个尚未满足的需求领域。由于针对非靶向治疗的新兴且有前景的数据出现，本综述是之前2012年发表的综述的更新版。
研究目的
评估非靶向免疫抑制剂和免疫调节治疗对 IIM 的影响（获益和伤害）：皮肌炎（dermatomyositis, DM，包括青少年皮肌炎，juvenile dermatomyositis, jDM）、免疫介导的坏死性肌病 (immune-mediated necrotising myopathy, IMNM)、抗合成酶综合征 (anti-synthetase syndrome, ASS)、重叠性肌炎 (overlap-myositis, OM) 和多发性肌炎 (polymyositis, PM)。我们还纳入了癌症相关肌炎和无肌病性皮肌炎。
检索策略
2023年2月3日，我们检索了Cochrane神经肌肉疾病组专业注册数据库（Cochrane Neuromuscular Specialised Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、Embase、MEDLINE、美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）和WHO ICTRP。我们原计划查阅参考文献和引文，并联系专家以查找其他研究，但缺乏资源。
纳入排除标准
我们根据既定的标准纳入了所有涉及 IIM 患者（成人和儿童）的随机对照临床试验（RCT）或准随机对照试验 。我们纳入了单独或联合使用非靶向免疫抑制剂和免疫调节治疗，并与安慰剂、无治疗或其他非靶向免疫抑制剂或免疫调节治疗进行了比较。与基线相比，我们的两个主要结局指标是功能或残疾的改善以及肌力的改善。根据偏好，我们使用健康评估问卷残疾指数（Health Assessment Questionnaire Disability Index, HAQ‐DI）评估残疾，使用手动肌肉测试-8（Manual Muscle Test-8, MMT8）评分（成人或儿童）评估肌肉力量。其他结局指标包括改善定义（definitions of improvement, DOI）（国际肌炎评估和临床研究（International Myositis Assessment and Clinical Studie, IMACS）组或最近的总改善评分（total improvement score, TIS）；对于儿童，我们报告了儿童风湿病国际试验组织（Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO）定义的改善标准、累积皮质类固醇剂量、皮肤病活动的变化、严重不良事件和因缺乏获益或因不良事件而停药。
资料收集与分析
我们遵循标准的Cochrane方法。为了评估偏倚风险，我们使用了基于领域的Cochrane偏倚风险工具（RoB 1）。我们使用固定效应模型，并在需要时使用随机效应模型进行meta分析。我们为所有数据可用的比较创建了调查结果汇总表，但优先将以下内容与安慰剂、无治疗或标准护理进行比较：免疫球蛋白、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。我们将其他比较作为附加表纳入，并使用GRADE方法评估证据质量。
主要结果
我们发现了16项研究（789名受试者）。除一项研究外，其余研究的偏倚风险均很高或不明确。
与安慰剂相比，静脉注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin, IVIg）可能改善难治性IIM患者的残疾和肌肉力量（标准化均数差SMD=0.86，95% CI [0.51, 1.21]（残疾）和0.78，95% CI [0.43, 1.13]（肌肉力量）；3项RCT，136人；均为中等质量证据）。根据美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, ACR/EULAR）标准，IVIg的有效率高于安慰剂（风险比RR=1.80，95% CI [1.26, 2.56]；1项RCT，95名受试者；中等质量证据）。与安慰剂相比，IVIg可改善皮肤症状（皮肤皮肌炎疾病面积和严重程度指数（Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index, CDASI）总活动评分0至100；难治性DM患者的平均差MD=8.20，95% CI [11.91, 4.49]；1项RCT，95名受试者；中等质量证据）。IVIg与安慰剂相比可能会出现更严重的不良事件（RR=1.91，95% CI [0.50, 7.30]；2项RCT，144名受试者；极低质量证据），但IVIg与安慰剂在因缺乏益处或不良事件而停药时几乎没有差异（RR=1.02，95% CI [0.24, 4.33]；3项RCT，154名受试者；极低质量证据）。
对于硫唑嘌呤与安慰剂，一项研究显示硫唑嘌呤对肌肉力量的改善见效甚微或无效，但证据具有高度不确定性（RR=1.33，95% CI [0.43, 4.13]；1项RCT；16名受试者；极低质量证据）。累积类固醇剂量的证据也具有高度不确定性（MD=12.06 mg/kg，95% CI [6.09, 30.21]；1项RCT，16名受试者；极低质量证据）。这项早期研究没有评估IMACS DOI或CDASI，也没有测量功能或残疾。未系统报告严重不良事件和因缺乏益处或因不良事件而停药。
对于甲氨蝶呤，在DM或PM成人患者中，其功能（肌萎缩侧索硬化功能评定量表0至40分，评分越高越好）可能仅有微小改善或无改善（MD=1.24，95% CI [1.60, 4.08]；1项RCT，27名受试者；极低质量证据），肌肉力量（MMT量表0至80分，评分越高越好）可能改善（MD=5.68，95% CI [12.94, 1.58]；1项RCT，27名受试者；极低质量证据），实现IMACS DOI的比例可能更高（RR=1.01，95% CI [0.74, 1.39]；1项RCT，27名受试者；极低质量证据）。累积类固醇剂量已测量，但数据无法进行分析，且未测量CDASI的变化。在接受泼尼松背景治疗的初发jDM儿童中，根据PRINTO标准，使用甲氨蝶呤使患者达到中的微小改善的比例可能高于安慰剂（RR=1.40，95% CI [1.01, 1.96]；1项RCT，93名受试者；低质量证据）。使用甲氨蝶呤时，严重不良事件的发生频率可能略高（RR=1.48，95% CI [0.54, 4.07]；2项RCT，124名受试者；低质量证据）。使用甲氨蝶呤时，因疗效不佳或因不良事件而退出治疗的患者比例可能更少（RR=0.62，95% CI [0.37, 1.05]；3项RCT，151名受试者；低质量证据）。
作者结论
本综述表明，对于患有难治性糖尿病的患者来说，使用 IVIg 后，残疾、肌肉力量和皮肤症状有所改善（对于 PM，这些数据不可靠；其他亚型尚未在 RCT 中进行研究）。与DM中IVIg中相关的改善可能具有临床意义，但由于IIM中残疾和肌肉力量方面缺乏既定的最小临床重要差异（minimal clinically important differences, MCIDs），因此不利于解释。对于其他药物，免疫抑制和免疫调节疗法的少量试验不足以决定这些药物是否对IIM（不包括IBM）有益。本综述表明，IIM临床试验的实施和报告方面还有改进空间，以及需进一步研究MCIDs以获得IIM重要结局指标。
译者：吴百玉（北京中医药大学循证医学中心），审校：甘心怡（北京中医药大学循证医学中心）。2025年9月23日
