Mensajes clave
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) mejora la discapacidad, la fuerza muscular y los síntomas cutáneos en las personas con dermatomiositis. Estas mejorías podrían ser lo suficientemente grandes como para ser importantes en la vida diaria, pero no es posible estar seguros.
No está claro si el tratamiento con IgIV es beneficioso en las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) diferentes de la dermatomiositis.
Debido al escaso número de estudios, no está claro si otros tratamientos no dirigidos, como el metotrexato y la azatioprina, son beneficiosos en las MII.
Antecedentes
Las MII son un grupo de enfermedades en las que el sistema inmunitario ataca los músculos. Esto daña los músculos y causa debilidad progresiva. En algunos tipos de MII, conocidas como dermatomiositis, se producen erupciones en la piel que son muy específicas de esta enfermedad. Tradicionalmente, si no hay erupción en la piel, la enfermedad se ha denominado polimiositis, pero hay muchas formas distintas de MII, que pueden responder de manera diferente al tratamiento.
Las MII se tratan con tratamientos inmunosupresores que disminuyen la actividad del sistema inmunitario y medicamentos inmunomoduladores que regulan el sistema inmunitario. El objetivo de estos tratamientos es que el sistema inmunitario deje de atacar los músculos. Con los adelantos recientes, estos tratamientos pueden ser muy precisos y dirigirse a moléculas o células muy específicas del sistema inmunitario. Sin embargo, el tema de esta revisión son los tratamientos no dirigidos, que causan una supresión o modulación más general.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos no dirigidos en las MII. En particular, el interés se centró en tres tratamientos que se utilizan con frecuencia: inmunoglobulina, azatioprina y metotrexato.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios que evaluaran los tratamientos no dirigidos en personas con MII. Las personas con MII tuvieron que asignarse al azar a dos o más grupos de tratamiento.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
Hay diferentes maneras de medir si un tratamiento es útil. Se analizaron medidas específicas que se consideraron importantes para las personas con MII. Los dos desenlaces más importantes (principales) fueron la mejoría en las mediciones de la discapacidad o la capacidad funcional y cuántas personas tuvieron una mejoría significativa en la fuerza muscular. Otras medidas (secundarias) que se analizaron fueron la cantidad total de corticoides tomados, los efectos negativos graves, el número de personas que abandonaron los estudios porque el medicamento no funcionó o por efectos perjudiciales, la cantidad de tratamiento con corticoides, la actividad de las enfermedades de la piel (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index [CDASI]) y las puntuaciones combinadas acordadas internacionalmente compuestas por diferentes medidas (las definiciones de mejoría del International Myositis Assessment and Clinical Studies Group [IMACS], o las puntuaciones totales de mejoría más recientes). En los niños, se informó sobre el logro de la mejoría definida por la Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO).
¿Qué se encontró?
Se encontraron 16 estudios en los que participaron 789 personas con MII.
Tres estudios (136 personas) evaluaron el efecto de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) sobre la discapacidad y la fuerza muscular y mostraron un efecto beneficioso probable. Hubo una confianza moderada en ambos resultados. Un estudio (95 personas) evaluó el efecto de la IgIV sobre el logro de una mejoría general según lo medido por las definiciones de mejoría del IMACS y mostró un efecto beneficioso. Un estudio (95 personas) evaluó el efecto de la IgIV sobre los síntomas de la piel y mostró un efecto beneficioso. Hubo confianza moderada en este resultado. Podría haber más efectos perjudiciales graves con la IgIV que con placebo y poca o ninguna diferencia en las retiradas por falta de beneficio o efectos perjudiciales. Se tiene muy poca confianza en estos resultados.
Solo un estudio pequeño (16 personas) comparó la azatioprina con placebo. Este estudio encontró poco o ningún beneficio de la azatioprina en la fuerza muscular, pero se tiene muy poca confianza en los resultados. La evidencia de los efectos sobre la cantidad de corticoides utilizado también fue muy incierta. El estudio no evaluó la discapacidad ni la capacidad funcional. Hubo muy poca confianza en todos los resultados. El estudio no informó de manera sistemática sobre efectos perjudiciales graves ni retiradas.
Sobre la base de un estudio (27 personas), el metotrexato mostró poco o ningún efecto sobre la capacidad funcional, la fuerza muscular o el beneficio general según lo medido por las definiciones de mejoría del IMACS en las MII. Sin embargo, se tuvo una confianza muy baja en los resultados. En la dermatomiositis juvenil, la evidencia de un único estudio (93 niños) mostró que más niños podrían mejorar con el metotrexato según la definición de mejoría de la PRINTO. Los efectos perjudiciales graves podrían ser ligeramente más frecuentes con el metotrexato y las retiradas por falta de efectos beneficiosos o efectos perjudiciales podrían ser ligeramente menos frecuentes con metotrexato que con placebo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Hubo evidencia de que la IgIV es efectiva para la discapacidad, la fuerza muscular y las enfermedades de la piel, pero la mayoría de las personas en estas evaluaciones presentaba dermatomiositis. Por lo tanto, no está claro que estos hallazgos puedan aplicarse a las otras MII. No fue posible confiar en los resultados de las otras intervenciones debido al escaso número de estudios. Se necesitan más estudios para decidir si estos tratamientos son útiles.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Este resumen se basa en la evidencia disponible hasta el 3 de febrero de 2023.
Leer el resumen científico
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son trastornos inflamatorios autoinmunes de los músculos esqueléticos y puede afectar más allá de los músculos en algunas personas, que implican una morbimortalidad significativa. El tratamiento de las MII representa un área de necesidad no cubierta. Esta revisión es una actualización de una revisión publicada anteriormente en 2012, ya que han surgido datos nuevos y prometedores sobre tratamientos no dirigidos.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores dirigidos para las MII: dermatomiositis (DM, incluida la dermatomiositis juvenil, DMj), miopatía necrosante inmunomediada (MNI), síndrome antisintetasa (SAS), miositis superpuesta (MS) y polimiositis (PM). También se incluyó la miositis relacionada con el cáncer y la dermatomiositis amiopática.
Métodos de búsqueda
El 3 de febrero de 2023 se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), CENTRAL, Embase, MEDLINE, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. Se tenía la intención de examinar las referencias y las citas, y establecer contacto con expertos para identificar estudios adicionales, pero no se contó con los recursos.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados con participantes (adultos y niños) con MII según criterios definidos. Se incluyeron tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores no dirigidos solos o combinados, en comparación con placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador no dirigido. Los dos desenlaces principales fueron la mejoría de la capacidad funcional o la discapacidad y la mejoría de la fuerza muscular en comparación con el valor inicial. Preferentemente, se utilizó el Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) para la discapacidad y la puntuación de la Manual Muscle Test-8 (MMT8) (adultos o niños) para la fuerza muscular. Otros desenlaces fueron el logro de las definiciones de mejoría (el Grupo internacional de estudios clínicos y valoración de la miositis [International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS)] o las puntuaciones totales de mejoría [TIS] más recientes; en los niños, se informó el logro de la mejoría definido por la Paediatric Rheumatology International Trials Organisation [PRINTO]), la dosis acumulada de corticosteroides, el cambio en la actividad de la enfermedad cutánea, los eventos adversos graves y las retiradas por falta de beneficio o eventos adversos.
Obtención y análisis de los datos
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó la herramienta Cochrane basada en dominios (RoB 1) . Para el metanálisis se utilizaron modelos de efectos fijos y, cuando fue necesario, modelos de efectos aleatorios. Se crearon tablas de resumen de los hallazgos para cualquier comparación para la que hubiera datos disponibles, pero se priorizaron las comparaciones de las siguientes con placebo, ningún tratamiento o atención estándar: inmunoglobulina, azatioprina y metotrexato. Otras comparaciones se incluyeron como tablas adicionales. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema GRADE.
Resultados principales
Se identificaron 16 estudios (789 participantes). El riesgo de sesgo en todos los estudios, excepto uno, fue alto o incierto.
La inmunoglobulina intravenosa (IgIV), en comparación con placebo, probablemente mejora la discapacidad y la fuerza muscular en los participantes con MII refractaria (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,51 a 1,21 [discapacidad] y 0,78; IC del 95%: 0,43 a 1,13 [fuerza muscular]; tres ECA, 136 participantes; ambos con evidencia de certeza moderada). La IgIV tiene una tasa de respuesta mayor según los criterios del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) que el placebo (razón de riesgos [RR] 1,80; IC del 95%: 1,26 a 2,56; un ECA, 95 participantes; evidencia de certeza moderada). La IgIV, en comparación con el placebo, mejora los síntomas cutáneos (puntuación de actividad total del Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index [CDASI] 0 a 100; mayor es peor) en las personas con DM refractaria (diferencia de medias [DM] -8,20; IC del 95%: -11,91 a -4,49; un ECA, 95 participantes; evidencia de certeza moderada). Podría haber más eventos adversos graves con la IgIV que con el placebo (RR 1,91; IC del 95%: 0,50 a 7,30; dos ECA, 144 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero poca o ninguna diferencia entre la IgIV y el placebo en las retiradas por falta de beneficio o eventos adversos (RR 1,02; IC del 95%: 0,24 a 4,33; tres ECA, 154 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Para la azatioprina versus placebo, un estudio mostró poco o ningún efecto de la azatioprina sobre la mejoría de la fuerza muscular, pero la evidencia fue muy incierta (RR 1,33; IC del 95%: 0,43 a 4,13; un ECA; 16 participantes; evidencia de certeza muy baja). La evidencia también fue muy incierta para la dosis acumulada de corticoides (DM 12,06 mg/kg; IC del 95%: -6,09 a 30,21; un ECA, 16 participantes; evidencia de certeza muy baja). Este estudio antiguo no evaluó las definiciones de mejoría del IMACS ni el CDASI ni midió la capacidad funcional o la discapacidad. Los eventos adversos graves y las retiradas por falta de beneficio o eventos adversos no se informaron de manera sistemática.
Para el metotrexato, podría haber poca o ninguna mejoría en los adultos con DM o PM en la capacidad funcional (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale de 0 a 40, mayor es mejor) (DM 1,24; IC del 95%: -1,60 a 4,08; un ECA, 27 participantes; evidencia de certeza muy baja), la fuerza muscular (escala MMT 0 a 80, mayor es mejor) (DM -5,68; IC del 95%: -12,94 a 1,58; un ECA, 27 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el logro de las definiciones de mejoría del IMACS (RR 1,01; IC del 95%: 0,74 a 1,39; un ECA, 27 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se midió la dosis acumulada de corticoides, pero no fue posible analizar los datos y no se midió el cambio en el CDASI. En los niños con DMj de nueva aparición que reciben un tratamiento de base con prednisona, una proporción mayor podría lograr una mejoría mínima según los criterios de la PRINTO con metotrexato que con placebo (RR 1,40; IC del 95%: 1,01 a 1,96; un ECA, 93 participantes; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos graves podrían ocurrir con una frecuencia ligeramente mayor con el metotrexato (RR 1,48; IC del 95%: 0,54 a 4,07; dos ECA, 124 participantes; evidencia de certeza baja). Podría haber menos retiradas por falta de efectos beneficiosos o eventos adversos con el metotrexato (RR 0,62; IC del 95%: 0,37 a 1,05; tres ECA, 151 participantes; evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
Esta revisión muestra una mejoría en la discapacidad, la fuerza muscular y los síntomas cutáneos después de la IgIV en las personas con DM refractaria (para la PM, estos datos no son fiables; otros subtipos no se han investigado en ECA). Las mejorías relacionadas con la IgIV en la DM podrían ser clínicamente importantes, pero la ausencia de diferencias mínimas clínicamente importantes (DMCI) establecidas para la discapacidad y la fuerza muscular en las MII no facilita la interpretación. En el caso de los otros agentes, el bajo número de ensayos de tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores es insuficiente para decidir si estos agentes son beneficiosos en las MII (con la exclusión de las miositis por cuerpos de inclusión). Esta revisión muestra que hay un margen para mejorar la realización y la información de los ensayos clínicos en las MII, así como la necesidad de investigar más a fondo las DMCI para obtener medidas de desenlace importantes en las MII.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
