关键信息
-与出血时才进行治疗（“按需治疗”）相比，使用凝血因子疗法预防出血可能会降低未经治疗或仅接受过最低限度治疗的儿童（无关节损伤）的年化关节出血率和年化总体出血率。
-对于未经治疗的血友病儿童，可能没有证据表明两组之间的关节损伤情况存在差异。与按需治疗相比，使用凝血因子疗法可能不会改善生活质量，但我们非常不确定此结果。
-相比于按需接受治疗的儿童，接受凝血因子疗法以预防出血的儿童每月输液次数可能更多，但相关证据具有高度不确定性。两组儿童在不良反应方面可能没有差异，如产生抗体降低治疗效果或感染。
什么是血友病？
血友病A和B是遗传性出血性疾病，主要问题之一是骨间关节出血。反复出血会导致这些通常称为“靶关节”的关节受损，从而引起疼痛并限制活动。
如何治疗血友病？
目前使用凝血因子疗法（药物疗法）治疗和预防出血，其有助于血液凝结。这些疗法使用的药物提取自捐献的血液或产自实验室。近期也出现了不使用凝血因子的新型治疗方法。
我们想了解什么？
我们想知道没有接受过关节出血治疗的儿童是否应该接受常规凝血因子疗法，以预防关节出血、关节损伤，并改善总体健康状况。
我们做了什么？
我们检索了使用常规凝血因子疗法或根据出血情况（“按需”）治疗以预防10岁以下无关节损伤的血友病儿童出血的研究。我们总结了这些研究的结果，并根据研究质量和儿童数量对研究的证据质量进行了评级。
我们发现了什么？
我们检索到了三项涉及126名严重血友病A患儿的研究。其中规模最大的一项研究纳入了65名儿童，而规模最小的研究纳入了21名儿童。这些研究分别在三个国家进行：意大利、印度和美国。其中一项研究持续了11.5个月，一项研究持续了九年，还有一项研究持续了十年。
主要结果
与使用常规凝血因子预防出血相比，按需治疗可能会减少一年内关节出血的次数和一年内总出血次数（3项研究，125名儿童）。各组在关节损伤方面可能无差异（2项研究，95名儿童）。与按需治疗相比，凝血因子可能不会改善生活质量，但证据具有高度不确定性（2项研究，105名儿童）。通过X射线评估的关节评分与按需治疗相比可能无差异（2项研究，61名儿童）。相比于按需治疗，使用常规凝血因子预防出血可能会增加每名儿童的凝血因子输液总次数，但证据具有高度不确定性（2项研究，86名儿童）。两组在产生会降低治疗效果的抗体方面可能无差异（2项研究，105名儿童）。
证据的局限性是什么？
我们拥有的证据为中等至极低质量证据，因为儿童知道他们正在接受何种治疗，这可能会影响结果。此外，部分研究纳入了有关节损伤的儿童，其结果并未与无关节损伤的儿童的结果区分开来。即使比较使用凝血因子疗法预防出血与按需治疗的临床研究不再合乎伦理，但更多精心设计的研究将有助于量化凝血因子疗法以及新型疗法（不包括凝血因子）在预防血友病儿童关节出血和整体出血方面的真实效果。
证据的时效性如何?
证据检索日期截止至2024年11月20日。
阅读完整摘要
重度血友病的特征是关节和软组织反复出血，并伴有进行性关节损伤。对于重度血友病患儿，尽管在早期采用预防性治疗方案是一种有希望的预防关节损伤的方法，但仍有待被系统的评价。本综述是已发表综述的更新版，原综述现已被拆分，重点关注进行性关节损伤发作前的儿童。
研究目的
评价浓缩凝血因子预防未经治疗或接受过最低限度治疗且未证实存在关节损伤的血友病A或B患儿中的获益和伤害。
检索策略
我们检索了Cochrane囊性纤维化和遗传疾病组的凝血病试验注册库、CENTRAL、MEDLINE、Embase、试验注册库，并手动检索了相关期刊和相关文献的参考列表。
对凝血病组试验注册库的最新检索日期为2024年11月20日。
纳入排除标准
我们纳入了随机对照临床试验和半随机对照临床试验，评价了对尚未接受或接受最低限度凝血因子浓缩物治疗且未被证实存在关节损伤的重度血友病A或B患儿预防性使用凝血因子浓缩物的情况。试验纳入从出生至6岁的儿童及6岁至10岁的儿童，若他们未接受过因子VIII/IX治疗，或未表现出关节病或靶关节的临床或影像学体征，则符合试验纳入条件。
资料收集与分析
两名综述作者独立评估了研究的合格性、偏倚风险，并提取了资料。主要结局指标为年化关节出血率、关节功能保护和生活质量。次要结局指标包括年化总体出血率、影像学关节评分、凝血因子使用和不良事件。我们在meta分析中使用了Cochrane RoB 1工具和随机效应模型，并使用GRADE评估了证据的质量。
主要结果
我们纳入了三项研究，评估了126名患有血友病A的儿童。研究开始时的平均年龄从1.6岁到7.9岁不等。每项研究均将凝血因子预防性方案与间歇性治疗进行对比。没有研究将凝血因子浓缩物与安慰剂或其他预防性方案进行比较。
凝血因子预防性方案与间歇性治疗的比较
对于年化关节出血率这一主要结局指标，与间歇性治疗相比，凝血因子预防性治疗可能减少关节出血（均差MD=4.22，95%置信区间CI [5.26, 3.17]；3项试验，126名受试者；低质量证据）。
对两项试验进行合并分析，在4至7年的随访期间，预防组有85.7%的儿童未出现关节损伤，而间歇性治疗组有58.7%的儿童未出现关节损伤。与间歇性治疗组相比，预防组可能无法减少出现关节损伤的受试者人数（RR=1.70，95% CI [0.57, 5.09]；P=0.34；2项试验，95名受试者；低质量证据）。
与使用血友病生活质量量表（Haemo-QoL）测量的2～163个月内的间歇性治疗相比，使用凝血因子浓缩物预防出血可能无法改善生活质量，但证据具有高度不确定性（MD=1.61, 95% CI [4.44, 7.66]；2项试验，105名受试者；极低质量证据）。
对于年化总体出血事件的次要结局指标，合并后的效果评估显示，与间歇性治疗相比，使用凝血因子预防性方案可能会减少每年的出血次数（MD=9.55, 95% CI [14.92, 4.17]；3项试验，126名受试者；低质量证据）。
在2～163个月内，可能没有证据证明各组之间使用Pettersson量表测量的影像学关节评分存在差异（MD=0.48, 95% CI [1.43, 0.47]；2项试验，61名受试者；中等质量证据）。
相比于间歇性治疗，凝血因子预防可能会增加每个儿童的输液次数，但证据具有高度不确定性（MD=7.72输液/月, 95% CI [4.36, 11.07]；2项试验，86名受试者；极低质量证据）。
两组在不良事件方面可能没有差异，不良事件包括产生抗体和感染，以及住院的情况。
由于研究受试者未设盲、损耗、异质性和人群特征的间接性导致的固有偏倚，证据的总体质量为中等至极低质量，这可能会影响我们的结论。
作者结论
随机对照临床试验的证据表明，预防性措施对关节出血和总体出血具有一定的保护作用。关于对未出现关节损伤迹象的儿童的关节功能保护方面使用凝血因子和新型疗法预防出血的疗效，尚需来自设计良好的研究的决定性证据。
译者：吴百玉（北京中医药大学循证医学中心），审校：王冉冉（北京中医药大学循证医学中心）。2025年9月22日。
