Mensajes clave
– La prevención de las hemorragias mediante tratamientos con factores de la coagulación, en comparación con el tratamiento de las hemorragias a medida que ocurren ("según sea necesario o a demanda"), podría reducir las tasas anuales de hemorragia articular y general en los niños sin tratamiento previo o que han sido mínimamente tratados que no presentan daño articular.
– En los niños con hemofilia que no han recibido tratamiento, es probable que no haya evidencia de una diferencia entre los grupos en el daño articular. Es posible que no mejoren la calidad de vida en comparación con el tratamiento según sea necesario, pero los resultados son muy inciertos.
– Los niños que reciben tratamientos con factores de la coagulación para la prevención de las hemorragias podrían recibir más infusiones mensuales en comparación con los que reciben tratamiento según sea necesario, pero la evidencia es muy incierta. Es posible que no haya diferencias en los efectos no deseados, como el desarrollo de anticuerpos que reducen el efecto del tratamiento o las infecciones, entre los dos grupos.
¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia A y B son afecciones genéticas hemorrágicas en los que la hemorragia en las articulaciones entre los huesos es un problema importante. Las hemorragias repetidas pueden provocar daño en estas articulaciones, habitualmente denominadas "articulaciones diana" porque son el blanco frecuente de la enfermedad, lo que causa dolor y limita el movimiento.
¿Cómo se trata la hemofilia?
Actualmente, la hemorragia se trata y previene mediante tratamientos con factores de la coagulación (medicamentos), que ayudan a la coagulación de la sangre. Estos tratamientos se pueden obtener a partir de sangre donada o producirse en un laboratorio. Recientemente, también han estado disponibles nuevos tipos de tratamientos que no utilizan factores de la coagulación.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si los niños que no han sido tratados por hemorragia articular deben recibir tratamiento regular con factores de la coagulación para ayudar a prevenir la hemorragia articular, el daño articular y mejorar el bienestar general.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que utilizaran tratamientos regulares con factores de la coagulación o tratamientos para las hemorragias a medida que ocurrían ("según fuera necesario") para prevenir la hemorragia en niños de hasta 10 años de edad con hemofilia sin daño articular. Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en los resultados se evaluó según la calidad de los estudios y el número de niños.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios con 126 niños con hemofilia A grave. El estudio más grande incluyó 65 niños, mientras que el estudio más pequeño incluyó 21 niños. Los estudios se realizaron en tres países: Italia, India y Estados Unidos. Un estudio duró 11,5 meses, un estudio duró nueve años y un estudio duró 10 años.
Resultados principales
En comparación con el tratamiento a demanda, la prevención de las hemorragias con factores de la coagulación regulares podría reducir el número de episodios de hemorragia articular en un año y el número de hemorragias en general en un año (tres estudios, 125 niños). Es probable que no haya diferencias entre los grupos en el daño articular (dos estudios, 95 niños). Los factores de la coagulación podrían no mejorar la calidad de vida en comparación con el tratamiento a demanda, pero la evidencia es muy incierta (dos estudios, 105 niños). Es probable que no haya diferencias en la puntuación articular evaluada con radiografías en comparación con el tratamiento a demanda (dos estudios, 61 niños). La prevención de las hemorragias con factores de la coagulación regulares podría aumentar el número total de infusiones de factores de la coagulación utilizadas por niño en comparación con el tratamiento a demanda, pero la evidencia es muy incierta (dos estudios, 86 niños). Es posible que no haya diferencias en el desarrollo de anticuerpos que reduzcan el efecto del tratamiento entre los dos grupos (dos estudios, 105 niños).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada a muy baja en la evidencia porque los niños conocían el tratamiento que recibían, lo que podría haber afectado los resultados. Además, algunos de los estudios incluyeron niños que ya presentaban daño articular, y los resultados no se separaron de los de los niños sin daño articular. Aunque los estudios clínicos que comparan la prevención de las hemorragias mediante tratamientos con factores de la coagulación con el tratamiento a demanda ya no sean éticos, sería útil realizar estudios mejor diseñados para cuantificar los verdaderos efectos de los tratamientos con factores de la coagulación y los tratamientos más nuevos (que no incluyen factores de la coagulación) para prevenir las hemorragias articulares y generales en los niños con hemofilia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 20 de noviembre de 2024.
Leer el resumen científico
El sello distintivo de la hemofilia grave es la hemorragia recurrente en las articulaciones y las partes blandas con daño progresivo de las articulaciones. El efecto de la adopción temprana de tratamientos profilácticos en los niños con hemofilia grave, aunque es un enfoque alentador para prevenir el daño articular, todavía se debe revisar de forma sistemática. Esta revisión es una actualización de una revisión anterior, que ahora se ha dividido para centrarse en los niños antes de la aparición del daño articular progresivo.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la profilaxis con concentrados de factores de la coagulación en el tratamiento de los niños con hemofilia A o B sin daño articular confirmado, que no habían recibido tratamiento previo o que habían recibido un tratamiento mínimo.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos de coagulopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, registros de ensayos y búsquedas manuales en revistas pertinentes y listas de referencias de artículos pertinentes.
La última búsqueda en el registro de ensayos de coagulopatías fue el 20 de noviembre de 2024.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y los ensayos controlados cuasialeatorizados que evaluaron el uso profiláctico de concentrados de factores de la coagulación en niños con hemofilia A grave o hemofilia B aún no expuestos o expuestos mínimamente a estos concentrados que no presentaban daño articular confirmado. Los ensayos fueron elegibles si incluían niños desde el nacimiento hasta los seis años, y niños de más de seis años hasta los 10 años si no habían recibido factor VIII/factor IX o no mostraban signos clínicos o radiológicos de artropatía o articulaciones afectadas.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, analizaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los desenlaces principales fueron las tasas anuales de hemorragia articular, la protección de la función articular y la calidad de vida. Los desenlaces secundarios incluyeron las tasas anuales de hemorragia general, la puntuación radiológica articular, el uso de factores de la coagulación y los eventos adversos. En los metanálisis se utilizó la herramienta Cochrane RoB 1 y un modelo de efectos aleatorios, y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron tres estudios que evaluaron a 126 niños con hemofilia A. La media de edad al ingreso al estudio varió de 1,6 años a 7,9 años. Cada estudio comparó un tratamiento de profilaxis con factores de la coagulación con tratamiento a demanda o episódico . Ningún estudio comparó concentrados de factores de la coagulación con placebo o tratamientos profilácticos alternativos.
Tratamiento profiláctico con factores de la coagulación comparado con tratamiento episódico
En el desenlace principal de las tasas anuales de hemorragia articular, la profilaxis con factores de la coagulación podría reducir las hemorragias articulares en comparación con el tratamiento episódico (diferencia de medias [DM] −4,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: −5,26 a −3,17; tres ensayos, 126 participantes; evidencia de certeza baja).
El análisis agrupado que incluyó dos ensayos durante cuatro a siete años de seguimiento mostró que el 85,7% de los niños no presentaron daño articular en el grupo de profilaxis en comparación con el 58,7% de los niños del grupo de tratamiento episódico. La profilaxis podría no reducir el número de participantes con daño articular en comparación con el grupo de tratamiento episódico (RR 1,70; IC del 95%: 0,57 a 5,09; p = 0,34; dos ensayos, 95 participantes; evidencia de certeza baja).
Es posible que la prevención de las hemorragias mediante concentrados de factores de la coagulación no mejore la calidad de vida en comparación con el tratamiento episódico medido con la Haemophilia Quality of Life (Haemo-QoL) durante dos a 163 meses, pero la evidencia es muy incierta (DM 1,61; IC del 95%: −4,44 a 7,66; dos ensayos, 105 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Para el desenlace secundario de los eventos hemorrágicos generales anuales, las estimaciones del efecto agrupadas mostraron que el uso de un tratamiento profiláctico con factores de la coagulación podría reducir el número de hemorragias por año en comparación con el tratamiento episódico (DM −9,55; IC del 95%: −14,92 a −4,17; tres ensayos, 126 participantes; evidencia de certeza baja).
Es probable que no haya evidencia de una diferencia entre los grupos en la puntuación radiológica articular medida con la escala de Pettersson durante un período de dos a 163 meses (DM −0,48; IC del 95%: −1,43 a 0,47; dos ensayos, 61 participantes; evidencia de certeza moderada).
La profilaxis con factores de la coagulación podría aumentar el número de infusiones por niño en comparación con el tratamiento episódico, pero la evidencia es muy incierta (DM 7,72 infusiones/mes; IC del 95%: 4,36 a 11,07; dos ensayos, 86 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Es posible que no haya diferencias en los eventos adversos, incluido el desarrollo de inhibidores e infecciones, así como en las hospitalizaciones entre los grupos.
La certeza general de la evidencia fue moderada a muy baja debido a los sesgos inherentes, como resultado de la falta de cegamiento de los participantes de los estudios, el desgaste, la heterogeneidad y por evidencia indirecta de las características de la población, lo que puede cambiar las conclusiones.
Conclusiones de los autores
Hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados de que la profilaxis confiere cierta protección contra las hemorragias articulares y las hemorragias generales. Se necesita más evidencia concluyente proveniente de estudios bien diseñados sobre el efecto de la prevención de las hemorragias mediante factores de la coagulación y tratamientos más nuevos sobre la protección de la función articular en niños sin signos de aparición de daño articular.
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