پیامهای کلیدی
- پیشگیری از خونریزی با استفاده از درمانهای فاکتور انعقادی، در مقایسه با درمان خونریزیها در هنگام وقوع («در صورت نیاز»)، ممکن است میزان کلی و در سال خونریزی مفاصل را در کودکانی که قبلا درمان نشده یا حداقل درمان را دریافت کردند و آسیب مفصلی ندارند، کاهش دهد.
- در کودکان مبتلا به هموفیلی که تحت درمان قرار نگرفتهاند، احتمالا هیچ شواهد دال بر تفاوت میان گروهها در آسیب مفصلی وجود ندارد. آنها ممکن است کیفیت زندگی را در مقایسه با درمان در صورت نیاز بهبود ندهند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- کودکانی که برای پیشگیری از خونریزی تحت درمان با فاکتورهای انعقادی قرار میگیرند، ممکن است در مقایسه با کودکانی که در صورت نیاز درمان را دریافت میکنند، تزریق ماهانه بیشتری داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. ممکن است هیچ تفاوتی میان دو گروه در عوارض ناخواسته، مانند ایجاد آنتیبادیهایی که تاثیر درمان را کاهش میدهند یا بروز عفونتها، وجود نداشته باشد.
هموفیلی چیست؟
هموفیلی A و B، اختلالات خونریزی ژنتیکی هستند که در آنها خونریزی در مفاصل بین استخوانها یک مشکل عمده است. خونریزیهای مکرر میتوانند منجر به آسیب در این مفاصل شوند که معمولا بهعنوان «مفاصل هدف» شناخته شده، و باعث درد و محدودیت حرکت میشوند.
هموفیلی چگونه درمان میشود؟
در حال حاضر، خونریزی با استفاده از درمانهای فاکتور انعقادی (داروها) که به لختهشدن خون کمک میکنند، درمان و پیشگیری میشود. این درمانها میتوانند از خون اهدایی گرفته شده یا در آزمایشگاه ساخته شوند. اخیرا، انواع جدیدی از درمانها که از فاکتورهای انعقادی استفاده نمیکنند نیز در دسترس قرار گرفتهاند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کودکانی که به دلیل خونریزی مفاصل تحت درمان قرار نگرفتهاند، باید بهطور منظم تحت درمان با فاکتورهای انعقادی قرار گیرند تا از خونریزی مفاصل، آسیب مفاصل و بهبود سلامت کلی آنها جلوگیری شود یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که از درمانهای منظم فاکتورهای انعقادی یا درمان خونریزی در هنگام وقوع («در صورت نیاز») برای پیشگیری از خونریزی در کودکان زیر 10 سال مبتلا به هموفیلی بدون آسیب مفصلی استفاده کردند. ما نتایج مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را به یافتهها براساس کیفیت مطالعه و تعداد کودکان ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما سه مطالعه را با 126 کودک مبتلا به هموفیلی A شدید پیدا کردیم. بزرگترین مطالعه شامل 65 کودک بود، درحالیکه کوچکترین مطالعه 21 کودک را وارد کرد. مطالعات در سه کشور انجام شدند: ایتالیا، هند، و آمریکا. یک مطالعه به مدت 11.5 ماه، یک مطالعه به مدت نه سال، و یک مطالعه به مدت 10 سال ادامه یافت.
نتایج اصلی
پیشگیری از خونریزی با مصرف منظم فاکتورهای انعقادی در مقایسه با درمان در صورت نیاز، ممکن است تعداد دفعات خونریزی مفصلی را در یک سال و تعداد کل خونریزیها را در یک سال کاهش دهد (3 مطالعه، 125 کودک). احتمالا هیچ تفاوتی میان گروهها از نظر آسیب مفصلی وجود ندارد (2 مطالعه، 95 کودک). فاکتورهای انعقادی در مقایسه با درمان در صورت نیاز ممکن است کیفیت زندگی را بهبود ندهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (2 مطالعه، 105 کودک). احتمالا هیچ تفاوتی در نمره مفاصل ارزیابیشده توسط اشعه ایکس در مقایسه با درمان در صورت نیاز وجود ندارد (2 مطالعه، 61 کودک). پیشگیری از خونریزی با مصرف منظم فاکتورهای انعقادی در مقایسه با درمان در صورت نیاز ممکن است تعداد کل تزریقهای فاکتورهای انعقادی مورد استفاده بهازای هر کودک را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (2 مطالعه، 86 کودک). ممکن است هیچ تفاوتی بین دو گروه در ایجاد آنتیبادیهایی که تاثیر درمان را کاهش میدهند، وجود نداشته باشد (2 مطالعه، 105 کودک).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد، اطمینان متوسط تا بسیار پائین داریم، زیرا کودکان از درمانی که دریافت کردند، اطلاع داشتند که میتوانست بر نتایج تاثیر بگذارد. علاوهبر این، برخی از مطالعات شامل کودکانی بودند که از قبل آسیب مفصلی داشتند و نتایج آنها از نتایج کودکانی که آسیب مفصلی نداشتند، جدا نبود. حتی اگر انجام مطالعات بالینی که پیشگیری از خونریزی را با استفاده از درمانهای فاکتور انعقادی با درمان در صورت نیاز مقایسه میکنند، دیگر اخلاقی نباشند، مطالعات با طراحی بهتر برای تعیین کمیّت تاثیرات واقعی درمان با فاکتور انعقادی و درمانهای جدیدتر (که شامل فاکتورهای انعقادی نمیشوند) در پیشگیری از خونریزی مفصلی و کلی در کودکان مبتلا به هموفیلی مفید خواهند بود.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 20 نوامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
مشخصه هموفیلی شدید، خونریزی مکرر داخل مفاصل و بافتهای نرم همراه با آسیب پیشرونده مفاصل است. تاثیر پذیرش زودهنگام رژیمهای پیشگیرانه در کودکان مبتلا به هموفیلی شدید، اگرچه رویکردی امیدوارکننده برای پیشگیری از آسیب مفصلی است، هنوز بهطور سیستماتیک بررسی نشده است. این مطالعه، بهروزرسانی مرور قبلی است، که اکنون برای تمرکز بر کودکان پیشاز شروع آسیب پیشرونده مفصلی، به بخشهای جداگانهای تقسیم شده است.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات پروفیلاکسی با کنسانتره فاکتور انعقادی در مدیریت بالینی کودکان مبتلا به هموفیلی A یا B که قبلا درمان نشدند یا حداقل درمان را دریافت کردند و هیچ آسیب مفصلی اثباتشدهای ندارند.
روشهای جستوجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای کوآگولوپاتیهای گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاههای ثبت کارآزمایی، به جستوجو پرداخته، و مجلات مرتبط و فهرست منابع مقالات مرتبط را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
آخرین جستوجو در گروه ثبت کارآزماییهای کوآگولوپاتیها در 20 نوامبر 2024 انجام شد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد کردیم که به ارزیابی استفاده پیشگیرانه از کنسانترههای فاکتور در کودکان مبتلا به هموفیلی A یا هموفیلی B شدید که هنوز در معرض کنسانترههای فاکتور انعقادی قرار نگرفته یا در معرض حداقلی آن بودند و هیچ آسیب مفصلی اثباتشدهای نداشتند، پرداختند. کارآزماییهایی واجد شرایط بودند که شامل کودکان از بدو تولد تا شش سالگی، و کودکان بالای شش سال تا 10 سال بودند، و فاکتور VIII/فاکتور IX را دریافت نکرده یا هیچ علامت بالینی یا رادیولوژیکی را از آرتروپاتی یا مفاصل هدف نشان ندادند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه شامل میزان خونریزی مفصلی در سال، محافظت از عملکرد مفصل، و کیفیت زندگی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از میزان کلی خونریزی در سال، نمره رادیولوژیکی مفصل، استفاده از فاکتور انعقادی، و عوارض جانبی. ما از ابزار RoB 1 کاکرین و یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) در متاآنالیزها استفاده کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
سه مطالعه را با 126 کودک مبتلا به هموفیلی A وارد کردیم. میانگین سنی در زمان ورود به مطالعه از 1.6 سال تا 7.9 سال متغیر بود. هر مطالعه، رژیم پروفیلاکسی فاکتور انعقادی را با درمان دورهای مقایسه کرد. هیچ مطالعهای کنسانتره فاکتورهای انعقادی را با دارونما (placebo) یا رژیمهای پروفیلاکتیک جایگزین مقایسه نکرد.
رژیم پروفیلاکسی با فاکتور انعقادی در مقایسه با درمان دورهای
برای پیامد اولیه میزان خونریزی مفصلی در سال، پروفیلاکسی با فاکتورهای انعقادی در مقایسه با درمان دورهای ممکن است خونریزی مفصلی را کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 4.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.26- تا 3.17-؛ 3 کارآزمایی، 126 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
آنالیز تجمعی شامل دو کارآزمایی در طول چهار تا هفت سال پیگیری نشان داد که 85.7% از کودکان در گروه پروفیلاکسی، آسیب مفصلی نداشتند، درحالیکه این رقم در گروه دورهای، 58.7% بود. گروه پروفیلاکسی در مقایسه با گروه دورهای ممکن است تعداد شرکتکنندگان مبتلا به آسیب مفصلی را کاهش ندهد (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.57 تا 5.09؛ P = 0.34؛ 2 کارآزمایی، 95 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیشگیری از بروز خونریزی با استفاده از کنسانترههای فاکتور انعقادی در مقایسه با درمان دورهای ممکن است کیفیت زندگی را که با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی هموفیلی (Haemophilia Quality of Life; Haemo-QoL) طی دو تا 163 ماه اندازهگیری شد، بهبود نبخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD: 1.61؛ 95% CI؛ 4.44- تا 7.66؛ 2 کارآزمایی، 105 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای پیامد ثانویه حوادث کلی خونریزی در سال، برآوردهای اثرگذاری (effect estimate) تجمعی نشان دادند که استفاده از رژیم پروفیلاکسی فاکتور انعقادی در مقایسه با درمان دورهای ممکن است تعداد خونریزیها را در سال کاهش دهد (MD: -9.55؛ 95% CI؛ 14.92- تا 4.17-؛ 3 کارآزمایی، 126 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروهها در نمره رادیولوژیکی مفصل که با استفاده از مقیاس Pettersson در یک دوره دو تا 163 ماه اندازهگیری شد، وجود ندارد (MD: -0.48؛ 95% CI؛ 1.43- تا 0.47؛ 2 کارآزمایی، 61 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پروفیلاکسی با فاکتور انعقادی در مقایسه با درمان دورهای ممکن است تعداد تزریقات را به ازای هر کودک افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD؛ 7.72 تزریق/ماه؛ 95% CI؛ 4.36 تا 11.07؛ 2 کارآزمایی، 86 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ممکن است هیچ تفاوتی میان گروهها در عوارض جانبی، از جمله تشکیل مهارکنندهها و بروز عفونتها، همچنین بستری شدن در بیمارستان وجود نداشته باشد.
به دلیل سوگیریهای ذاتی، ناشی از عدم کورسازی (blinding) شرکتکنندگان در مطالعه، خروج بیماران از مطالعه (attrition)، ناهمگونی (heterogeneity)، و مستقیم نبودن (indirectness) ویژگیهای جمعیت، قطعیت کلی شواهد از متوسط تا بسیار پائین بود که ممکن است نتیجهگیریهای ما را تغییر دهند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده وجود دارد که نشان میدهد پروفیلاکسی تا حدودی از خونریزی مفاصل و خونریزیهای کلی جلوگیری میکند. شواهد قطعی بیشتری از مطالعات با طراحی خوب در مورد تاثیر پیشگیری از خونریزی با استفاده از فاکتورهای انعقادی و درمانهای جدیدتر بر محافظت از عملکرد مفاصل در کودکانی که هیچ علامتی از شروع آسیب مفصلی ندارند، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
