ใจความสำคัญ
– การป้องกันเลือดออกโดยใช้ clotting factor เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาเลือดออกที่เกิดขึ้น (“ตามความจำเป็น”) อาจช่วยลดอัตราการมีเลือดออกที่ข้อและโดยรวมในแต่ละปีในเด็กที่ยังไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาเพียงเล็กน้อยและไม่มีความเสียหายที่ข้อ
– ในเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลียที่ไม่ได้รับการรักษา มีแนวโน้มว่าไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่มในความเสียหายของข้อต่อ แม้ว่าการรักษาเหล่านี้อาจไม่ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้เท่ากับการรักษาที่จำเป็น แต่เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลลัพธ์มากนัก
– เด็กที่ได้รับการบำบัดด้วย clotting factor เพื่อป้องกันเลือดออกอาจได้รับเลือดทางเส้นเลือดรายเดือนมากกว่าเด็กที่ได้รับการรักษาตามความจำเป็น แต่หลักฐานดังกล่าวยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก อาจไม่มีความแตกต่างกันในผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การสร้างแอนติบอดีที่ลดผลการรักษาหรือการติดเชื้อระหว่างสองกลุ่ม
โรคฮีโมฟีเลียคืออะไร
โรคฮีโมฟีเลียเอและบีเป็นความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดทางพันธุกรรม ซึ่งทำให้มีเลือดออกในข้อต่อระหว่างกระดูก ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ การมีเลือดออกซ้ำๆ กันอาจทำให้เกิดความเสียหายที่ข้อต่อเหล่านี้ ซึ่งมักเรียกว่า 'ข้อที่มีปัญหาเลือดออกซ้ำ' (target joints) ทำให้เกิดความเจ็บปวดและจำกัดการเคลื่อนไหว
โรคฮีโมฟีเลียรักษาอย่างไร
ปัจจุบันการรักษาและป้องกันเลือดออกด้วยการใช้ยาช่วยแข็งตัวของเลือด การบำบัดเหล่านี้อาจได้มาจากเลือดบริจาคหรือสร้างขึ้นในห้องปฏิบัติการ เมื่อไม่นานมานี้ มีการรักษาประเภทใหม่ๆ ที่ไม่ใช้ clotting factor เกิดขึ้นด้วย
สิ่งที่เราต้องการทราบคืออะไร
เราต้องการทราบว่าเด็กที่ยังไม่ได้รับการรักษาภาวะเลือดออกที่ข้อควรได้รับการรักษาด้วยการบำบัดด้วย clotting factor เป็นประจำหรือไม่ เพื่อช่วยป้องกันภาวะเลือดออกที่ข้อ ความเสียหายที่ข้อ และปรับปรุงสุขภาพโดยรวมให้ดีขึ้น
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ใช้การบำบัดด้วย clotting factor เป็นประจำหรือการรักษาภาวะเลือดออกเมื่อเกิดขึ้น ('ตามความจำเป็น') เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกในเด็กอายุไม่เกิน 10 ปีที่เป็นโรคฮีโมฟีเลียที่ไม่มีความเสียหายต่อข้อต่อ เราสรุปผลการศึกษาและประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อผลการศึกษาโดยพิจารณาจากคุณภาพของการศึกษาและจำนวนเด็ก
เราพบอะไร
เราพบ 3 การศึกษากับเด็ก 126 รายที่เป็นโรคฮีโมฟีเลียเอรุนแรง การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดมีเด็ก 65 ราย ในขณะที่การศึกษาที่เล็กที่สุดมีเด็ก 21 ราย การศึกษาดังกล่าวได้ดำเนินการในสามประเทศ: อิตาลี อินเดีย และสหรัฐอเมริกา 1 การศึกษากินเวลานาน 11.5 เดือน 1 การศึกษากินเวลานาน 9 ปี และ 1 การศึกษากินเวลานาน 10 ปี
ผลลัพธ์หลัก
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาตามความจำเป็น การป้องกันเลือดออกด้วย clotting factor เป็นประจำอาจช่วยลดจำนวนครั้งของการเกิดเลือดออกที่ข้อในหนึ่งปีและจำนวนครั้งของเลือดออกโดยรวมในหนึ่งปีได้ (3 การศึกษา เด็ก 125 คน) ไม่น่าจะมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในความเสียหายของข้อต่อ (2 การศึกษา เด็ก 95 คน) clotting factor อาจไม่สามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้เมื่อเทียบกับการรักษาตามความจำเป็น แต่หลักฐานดังกล่าวยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก (2 การศึกษา เด็ก 105 คน) มีแนวโน้มว่าไม่มีความแตกต่างในคะแนนข้อต่อที่ประเมินโดยการเอ็กซ์เรย์เมื่อเทียบกับการรักษาตามความจำเป็น (2 การศึกษา เด็ก 61 คน) การป้องกันการเลือดออกด้วย clotting factor เป็นประจำอาจเพิ่มจำนวนการให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทั้งหมดที่ใช้ต่อเด็กเมื่อเทียบกับการรักษาตามความจำเป็น แต่หลักฐานดังกล่าวยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก (2 การศึกษา เด็ก 86 คน) อาจไม่มีความแตกต่างในการพัฒนาของแอนติบอดีที่ลดผลการรักษาระหว่างทั้งสองกลุ่ม (2 การศึกษา เด็ก 105 คน)
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานในระดับปานกลางถึงต่ำมาก เนื่องจากเด็กๆ ทราบถึงการรักษาที่พวกเขาได้รับ ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ นอกจากนี้ การศึกษาบางส่วนยังรวมถึงเด็กที่มีข้อต่อเสียหายอยู่แล้ว และผลลัพธ์ไม่ได้แยกจากเด็กที่ไม่มีข้อต่อเสียหาย แม้ว่าการศึกษาวิจัยทางคลินิกที่เปรียบเทียบการป้องกันเลือดออกโดยใช้การบำบัดด้วย clotting factor กับการรักษาตามความจำเป็นจะไม่ถูกจริยธรรมอีกต่อไป แต่การศึกษาที่มีการออกแบบที่ดีขึ้นก็มีประโยชน์ในการวัดผลที่แท้จริงของการบำบัดด้วย clotting factor และการบำบัดใหม่ๆ (ที่ไม่รวม clotting factor) ในการป้องกันข้อและเลือดออกโดยรวมในเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงวันที่ 20 พฤศจิกายน 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
อาการเด่นของโรคฮีโมฟีเลียรุนแรง คือ มีเลือดออกซ้ำๆ ในข้อและเนื้อเยื่ออ่อน ร่วมกับมีความเสียหายต่อข้ออย่างต่อเนื่อง ผลของการใช้การรักษาป้องกันตั้งแต่เนิ่นๆ ในเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลียรุนแรง แม้ว่าจะเป็นแนวทางที่มีประสิทธิผลในการป้องกันความเสียหายของข้อต่อ แต่ยังต้องมีการทบทวนอย่างเป็นระบบ การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อน ซึ่งขณะนี้ได้แยกออกเพื่อเน้นไปที่เด็กๆ ก่อนที่จะเริ่มเกิดความเสียหายของข้อต่อที่ค่อยๆ ลุกลาม
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของ clotting factor concentrates ในการจัดการกับเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย A หรือ B ที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนหรือได้รับการรักษาเพียงเล็กน้อย ที่ไม่มีหลักฐานความเสียหายของข้อต่อ
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหา Coagulopathies Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ทะเบียนการทดลองของกลุ่ม Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders และค้นหาด้วยตนเองจากวารสารที่เกี่ยวข้องและรายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้อง
การค้นหาครั้งสุดท้ายสำหรับ Group's Coagulopathies Trials Register คือวันที่ 20 พฤศจิกายน 2024
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมและการทดลองแบบสุ่มกึ่งควบคุมที่ประเมินการใช้ส่วนประกอบการแข็งตัวของเลือดเข้มข้น เพื่อป้องกันในเด็กที่เป็นโรคฮีโมฟีเลีย A รุนแรงหรือโรคฮีโมฟีเลีย B ที่ยังไม่ได้รับหรือได้รับ ส่วนประกอบการแข็งตัวของเลือดเข้มข้นเพียงเล็กน้อยโดยไม่มีหลักฐานว่าเกิดความเสียหายต่อข้อ การทดลองจะเข้าเกณฑ์หากรวมถึงเด็กที่อายุตั้งแต่แรกเกิดถึง 6 ปี และเด็กที่อายุมากกว่า 6 ปีถึง 10 ปี หากไม่ได้รับแฟกเตอร์ VIII/แฟกเตอร์ IX หรือไม่แสดงอาการทางคลินิกหรือทางรังสีวิทยาของโรคข้อหรือข้อที่มีปัญหา (target joints)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมสองคนประเมินการศึกษาอย่างอิสระต่อกันเพื่อดูความเหมาะสม ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และดึงข้อมูล ผลลัพธ์หลักคืออัตราการมีเลือดออกที่ข้อต่อปี การปกป้องการทำงานของข้อ และคุณภาพชีวิต ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการมีเลือดออกโดยรวมต่อปี คะแนนข้อทางรังสีวิทยา การใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เราใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 1 และ random-effects model ใน meta-analyses และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยใช้ GRADE
ผลการวิจัย
เราได้รวม 3 การศึกษากับเด็กที่ได้รับการประเมิน 126 รายที่เป็นโรคฮีโมฟีเลียเอ อายุเฉลี่ยเมื่อเข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 1.6 ปีถึง 7.9 ปี แต่ละการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ clotting factor แบบป้องกันกับการรักษาเป็นครั้งคราว ไม่มีการศึกษาใดที่เปรียบเทียบ clotting factor concentrates กับยาหลอกหรือยาป้องกันอย่างอื่น
การป้องกันด้วย clotting factor เทียบกับการรักษาเป็นครั้งคราว
สำหรับผลลัพธ์หลักของอัตราการมีเลือดออกในข้อรายปี การป้องกันด้วย clotting factor อาจช่วยลดการมีเลือดออกในข้อได้เมื่อเทียบกับการรักษาเป็นครั้งคราว (mean difference (MD) −4.22, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −5.26 ถึง −3.17; 3 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การวิเคราะห์รวมที่รวม 2 การทดลองในช่วงระยะเวลาติดตามผลสี่ถึงเจ็ดปี พบว่าเด็ก 85.7% ไม่มีความเสียหายของข้อในกลุ่มการป้องกันเมื่อเปรียบเทียบกับเด็ก 58.7% ในกลุ่มการป้องกันเป็นครั้งคราว การป้องกันอาจไม่ช่วยลดจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีความเสียหายของข้อต่อเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นครั้งคราว (RR 1.70, 95% CI 0.57 ถึง 5.09; P = 0.34; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 95 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การป้องกันเลือดออกโดยใช้ clotting factor concentrates อาจไม่ได้ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตเมื่อเทียบกับการรักษาเป็นครั้งคราวที่วัดโดยใช้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย (Haemo-QoL) ในช่วงเวลา 2 ถึง 163 เดือน แต่หลักฐานดังกล่าวยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก (MD 1.61, 95% CI −4.44 ถึง 7.66; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 105 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
สำหรับผลลัพธ์รองของเหตุการณ์เลือดออกโดยรวมรายปี การประมาณผลรวมแสดงให้เห็นว่าการใช้ระบบ clotting factor แบบป้องกันอาจช่วยลดจำนวนครั้งของเลือดออกต่อปีเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาเป็นครั้งคราว (MD −9.55, 95% CI −14.92 ถึง −4.17; 3 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
มีแนวโน้มว่าไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่มในคะแนนข้อทางรังสีวิทยาที่วัดโดยใช้มาตรา Pettersson ในช่วงเวลา 2 ถึง 163 เดือน (MD −0.48, 95% CI −1.43 ถึง 0.47; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 61 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การป้องกันด้วย clotting factor อาจเพิ่มจำนวนการให้ยาทางเส้นเลือดต่อเด็กเมื่อเทียบกับการรักษาเป็นครั้งคราว แต่หลักฐานยังมีความไม่แน่นอนสูงมาก (MD 7.72 การให้ยาทางเส้นเลือด/เดือน, 95% CI 4.36 ถึง 11.07; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 86 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
อาจไม่มีความแตกต่างในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ รวมถึงการพัฒนาของสารยับยั้งและการติดเชื้อ ตลอดจนการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างกลุ่ม
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน อยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำมาก เนื่องจากอคติที่มีอยู่เดิม (inherent biases) ซึ่งเป็นผลมาจากการขาดการปกปิดข้อมูลผู้เข้าร่วมการศึกษา, การสูญเสียผู้เข้าร่วมการวิจัย (attrition), ความไม่เป็นเนื้อเดียวกันของข้อมูล (heterogeneity), และความไม่ตรงประเด็นของลักษณะประชากร ซึ่งปัจจัยเหล่านี้อาจทำให้ข้อสรุปของเราเปลี่ยนแปลงได้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
มีหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมว่าการป้องกันจะช่วยป้องกันเลือดออกตามข้อและเลือดออกโดยรวมได้ จำเป็นต้องมีหลักฐานที่สรุปได้ชัดเจนยิ่งขึ้นจากการศึกษาที่ออกแบบมาอย่างดีเกี่ยวกับผลของการป้องกันเลือดออกโดยใช้ clotting factors และการบำบัดใหม่ๆ ในการปกป้องการทำงานของข้อต่อในเด็กที่ไม่มีอาการแสดงของความเสียหายของข้อต่อ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 กันยายน 2025
