关键信息
– 对于心律正常的心力衰竭患者，华法林（一种抗凝血剂：通过阻断蛋白质来防止血液凝固的药物）似乎比阿司匹林（通过阻断血小板来防止血液凝固的药物）等抗血小板药物几乎没有或毫无优势。
– 与阿司匹林或氯吡格雷相比，华法林治疗导致的出血问题更多。
抗凝血剂和抗血小板治疗如何帮助心力衰竭患者？
部分心力衰竭患者存在心律异常（即房颤），但也有患者心律正常（即窦性心律）。心力衰竭患者的心脏血流可能减缓，从而增加血栓形成的风险。血栓可由凝血蛋白（凝血因子）和粘性血细胞（血小板）共同形成。
许多心律正常的心衰患者存在冠状动脉狭窄的症状，医生常为其开具阿司匹林——这种药物通过抑制血小板功能来降低凝血风险。心衰患者还面临肺部、下肢及脑部（缺血性卒中）血栓栓塞的威胁，可能导致残疾甚至死亡。
口服抗凝血剂（OAC）如华法林可阻断凝血蛋白，帮助预防血栓形成。已知华法林对于心律异常的心衰患者治疗效果较阿司匹林更好，因此多项研究试图确定所有心衰患者（包括心律正常者）是否都应接受OAC治疗。
我们想要发现什么？
我们希望探究抗凝剂与抗血小板药物对心力衰竭且心律正常患者的疗效是否存在差异。具体而言，我们希望了解药物类型是否会影响死亡风险、血栓并发症（如心肌梗死或中风）或严重出血问题的发生率。
我们做了什么？
我们寻找了针对心律正常的心力衰竭成人患者，给予至少一个月抗血小板或抗凝药物治疗的研究，且治疗方案采用随机分配方式。我们比较并汇总了各研究结果，并根据研究方法和规模等因素对证据质量进行了评级。
我们发现了什么？
我们纳入了四项研究，共涉及4187名受试者。
研究发现，无论受试者服用阿司匹林还是华法林，死亡风险几乎相同。现有证据不足以证明华法林在降低血栓并发症（如心脏病发作或中风）风险方面优于阿司匹林。然而，服用华法林的患者发生严重出血的风险是服用阿司匹林者的两倍。一项中等规模研究还将华法林与另一种抗血小板药物氯吡格雷进行对比，结果相似：两组在死亡率和血栓并发症发生率上无差异，但华法林组严重出血风险更高。
除非出现更安全有效的药物，否则后续研究不太可能改变这些结论。
证据存在哪些局限性？
我们对华法林与阿司匹林的比较证据仅有中等程度的信心，因为血栓并发症和出血病例较少，且研究数量不足以确定死亡风险。
我们对华法林与氯吡格雷的比较证据信心不足，因为该证据仅基于少数病例，且研究数量不足以确定其结论。
该证据的时效性如何?
本综述是早期综述的更新版。证据检索日期截止至2025年4月。
阅读完整摘要
慢性心力衰竭患者发生血栓并发症（包括中风和血栓栓塞）的风险增加，进而导致高死亡率。口服抗凝剂（如华法林）和抗血小板药物（如阿司匹林）是主要的口服抗血栓药物。许多窦性心律心力衰竭患者服用阿司匹林，因为冠状动脉疾病是心力衰竭的主要病因。口服抗凝治疗（oral anticoagulation, OAC）已成为房颤合并心力衰竭的标准治疗方案。然而，对于窦性心律心力衰竭患者是否适合OAC治疗仍存在争议。本文是对2016年发表综述的更新。
研究目的
评估口服抗凝剂与抗血小板药物对窦性心律心力衰竭成人患者（无论射血分数降低或保留）全因死亡率、非致死性心血管事件及大出血风险的影响。
检索策略
2025年4月，我们更新了对CENTRAL、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov以及世界卫生组织国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）门户的检索。我们检索了论文的参考文献清单及心脏病学会议摘要，并联系研究作者获取更多信息。检索未设置任何语言限制。
纳入排除标准
我们纳入了比较抗血小板治疗与口服抗凝治疗的随机对照临床试验（randomised controlled trial, RCT），研究对象为窦性心律慢性心力衰竭成人患者。治疗周期需持续至少一个月。我们比较了口服抗血小板药物（阿司匹林、氯苄噻啶、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、双嘧达莫）与口服抗凝治疗（香豆素类、华法林、非维生素K口服抗凝剂）的疗效。
资料收集与分析
三位系统综述作者独立评估试验纳入资格，并通过计算风险比（risk ratio, RR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）评估抗血小板治疗与口服抗凝剂的获益与伤害。我们采用GRADE标准评估证据质量。
主要结果
本次更新未发现可纳入的新研究，因此证据基础与前次综述版本（2016年发表）保持一致。我们纳入了4项RCT，共涉及4187名符合条件的受试者。所有研究均将华法林与阿司匹林进行比较，其中一项RCT额外将华法林与氯吡格雷进行对比。所有纳入的RCT均研究了射血分数降低的心力衰竭患者。
基于四项RCT共3663名受试者数据，对华法林与阿司匹林所有结局指标进行分析。华法林和阿司匹林均可能降低全因死亡率，两者风险差异极小：华法林组为21.9%，阿司匹林组为21.9%（RR=1.00，95% CI [0.89, 1.13]；4项研究，3663名受试者；中等质量证据）。抗凝治疗可能降低非致死性心血管事件风险（华法林组为6.6%，阿司匹林组为8.3%），该风险涵盖非致死性脑卒中、心肌梗死、肺栓塞及外周动脉栓塞（RR=0.79，95% CI [0.63, 1.00]；4项研究，3663名受试者；中等质量证据）。华法林可能增加重大出血事件风险：华法林组为5.6%，阿司匹林组为2.8%（RR=2.00，95% CI [1.44, 2.78]；4项研究，3663名受试者；中等质量证据）。纳入研究的偏倚风险较低。
华法林与氯吡格雷的分析基于一项随机对照临床试验（N=1064）。两者风险差异甚微，华法林与氯吡格雷均可能降低全因死亡率：华法林组为17.0%，氯吡格雷组为18.3%（RR=0.93，95% CI [0.72, 1.21]；1项研究，1064名受试者；低质量证据）且可轻微降低非致命性心血管事件风险：华法林组为4.6%，氯吡格雷组为5.4%（RR=0.85，95% CI [0.50, 1.45]；1项研究，1064名受试者；低质量证据）。华法林可能轻微增加重大出血事件风险：华法林组为4.9%，氯吡格雷组为2.0%（RR=2.47，95% CI [1.24, 4.91]；1项研究，1064名受试者；低质量证据）。该结果的偏倚风险较低。
作者结论
RCT显示，对于窦性心律下的收缩性心力衰竭患者，与阿司匹林抗血小板治疗相比，华法林抗凝治疗对死亡率可能影响甚微或无影响（中等质量证据）。华法林治疗可能降低非致命性心血管事件风险，但可能增加重大出血并发症风险（中等质量证据）。华法林与氯吡格雷的比较研究呈现类似结果模式（低质量证据）。目前尚无数据支持在窦性心律正常且射血分数保留的心力衰竭患者中，如何选择口服抗凝剂与抗血小板药物治疗方案。此外，RCT亦缺乏关于非维生素K拮抗剂口服抗凝剂与抗血小板药物在窦性心律心力衰竭患者中疗效比较的数据。
原译者：Ken Lee，更新译者：甘心怡（北京中医药大学循证医学中心），审校。2025年9月31日
这篇Cochrane系统综述最初以英文撰写。翻译的准确性由翻译团队负责。翻译过程经过谨慎处理并遵循了标准流程以保证质量。然而，若翻译出现不符、不准确或不当，以英文原文为准。
