پیامهای کلیدی
– به نظر میرسد برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم طبیعی قلب، وارفارین (یک داروی ضدانعقاد (anticoagulant): دارویی که با مسدودکردن پروتئینها از لختهشدن خون پیشگیری میکند) نسبت به داروهای ضدپلاکت مانند آسپرین (که با مسدود کردن پلاکتها از لختهشدن خون پیشگیری میکنند)، مزیت کمی داشته یا هیچ مزیتی نداشته باشند.
- درمان با وارفارین منجر به بروز مشکلات خونریزی بیشتری نسبت به آسپرین یا کلوپیدوگرل میشود.
چگونه درمانهای ضدانعقاد و ضدپلاکت به افراد مبتلا به نارسایی قلبی کمک میکنند؟
برخی از افراد مبتلا به نارسایی قلبی، دچار ریتم غیرطبیعی قلب هستند (که به عنوان فیبریلاسیون دهلیزی شناخته میشود) اما برخی دیگر ریتم طبیعی قلب دارند (که به عنوان ریتم سینوسی شناخته میشود). افراد مبتلا به نارسایی قلبی ممکن است جریان خون کندتری در قلب داشته باشند که آنها را در معرض خطر تشکیل لختههای خون قرار میدهد. لختههای خون میتوانند توسط پروتئینهای لختهکننده (فاکتورهای کوآگولاسیون) و سلولهای خونی چسبناک (پلاکت) تشکیل شوند.
بسیاری از افراد مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم طبیعی، شریانهای قلبی تنگتری دارند و پزشکان اغلب برای آنها آسپرین تجویز میکنند، دارویی که میتواند با مسدودکردن پلاکتها، فرایند لختهشدن خون را کاهش دهد. افراد مبتلا به نارسایی قلبی در معرض خطر لختهشدن خون (ترومبوآمبولی) در ریهها، پاها و مغز (سکته مغزی ایسکمیک) نیز هستند، که میتواند منجر به ناتوانی و مرگ شود.
داروهای ضدانعقاد خوراکی (OAC) مانند وارفارین میتوانند پروتئینهای لختهکننده خون را مسدود کرده و به پیشگیری از تشکیل لختههای خونی کمک کنند. وارفارین بهتر از آسپرین برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم غیرطبیعی قلب است، بنابراین مطالعات متعددی سعی کردهاند دریابند که همه افراد مبتلا به نارسایی قلبی (از جمله افرادی با ریتم طبیعی قلب) باید OAC دریافت کنند یا خیر.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تفاوتی میان تاثیرات داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت برای افراد مبتلا به نارسایی قلبی و ریتم طبیعی قلب وجود دارد یا خیر. بهطور خاص، هدف ما آن بود که بدانیم نوع دارو تفاوتی را در خطر مرگومیر، عوارض لختهشدن خون (مثلا حمله قلبی یا سکته مغزی)، یا مشکلات جدی خونریزی ایجاد میکند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که حداقل به مدت یک ماه داروهای ضدپلاکت یا ضدانعقاد را برای بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم طبیعی تجویز کرده، و نوع درمان به صورت تصادفی انتخاب شد. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه را که در مجموع 4187 نفر را درمان کردند، وارد کردیم.
ما دریافتیم که خطر مرگ تقریبا یکسان بود، چه شرکتکنندگان چهار مطالعه آسپرین مصرف کردند و چه وارفارین. شواهد کافی برای اثبات مزایای وارفارین نسبت به آسپرین برای کاهش احتمال بروز عوارض لختهشدن خون، مانند حمله قلبی یا سکته مغزی، وجود نداشت. بااینحال، بیماران دریافتکننده وارفارین اغلب دو برابر بیشتر از بیماران دریافتکننده آسپرین دچار خونریزی جدی شدند. یک مطالعه با حجم نمونه متوسط نیز وارفارین را با یک داروی ضدپلاکت دیگر، کلوپیدوگرل، مقایسه کرد و نتایج مشابهی را نشان داد: هیچ تفاوتی در وقوع مرگ یا عوارض لختهشدن خون وجود نداشت، اما احتمال بیشتری برای ایجاد خونریزی جدی گزارش شد.
بعید است که مطالعات بیشتر این نتیجهگیریها را تغییر دهند، مگر آنکه داروهای جدید، موثرتر و بیخطرتر در دسترس قرار گیرند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد مربوط به مقایسه وارفارین با آسپرین فقط تا حد متوسط اطمینان داریم، زیرا موارد کمی از عوارض لختهشدن خون و خونریزی رخ دادند، و به این دلیل که مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد خطر مرگ وجود نداشت.
ما به شواهد مقایسه وارفارین و کلوپیدوگرل اعتماد کمی داریم، زیرا شواهد فقط بر اساس چند مورد بود و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن از یافتهها وجود نداشت.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه یک نسخه بهروز شده از مرور قبلی است. شواهد تا اپریل 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
افراد مبتلا به نارسایی مزمن قلبی در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عوارض ترومبوتیک، از جمله سکته مغزی و ترومبوآمبولی، هستند که بهنوبهخود در مرگومیر بالا نقش دارند. آنتیکوآگولانتهای خوراکی (به عنوان مثال وارفارین (warfarin)) و عوامل آنتیپلاکت (مثلا آسپرین)، عوامل اصلی آنتیترومبوتیک خوراکی هستند. بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم سینوسی، آسپرین مصرف میکنند زیرا بیماری عروق کرونر علت اصلی نارسایی قلبی در آنها است. آنتیکوآگولانتهای خوراکی (oral anticoagulation; OAC) به یک استاندارد در مدیریت بالینی نارسایی قلبی با فیبریلاسیون دهلیزی تبدیل شدهاند. بااینحال، عدم قطعیت در مورد مناسب بودن OAC در نارسایی قلبی با ریتم سینوسی همچنان باقی است. این یک بهروزرسانی از مروری است که قبلا در سال 2016 منتشر شد.
اهداف
بررسی تاثیرات درمان با OAC در برابر عوامل آنتیپلاکت، برای مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، حوادث قلبیعروقی غیرکشنده و خطر خونریزی شدید در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی (با کاهش یا حفظ کسر جهشی (ejection fraction)) که ریتم سینوسی دارند.
روشهای جستوجو
در اپریل 2025، جستوجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را بهروز کردیم. ما فهرست منابع مقالات و چکیدههای جلسات قلب و عروق را جستوجو کرده و برای اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه درمان آنتیپلاکت در برابر OAC در بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن قلبی در وضعیت ریتم سینوسی پرداختند. درمان میبایست حداقل یک ماه ادامه داشت. ما داروهای آنتیپلاکت خوراکی (آسپرین، تیکلوپیدین، کلوپیدوگرل، پراسوگرل، تیکاگرلور، دی پیریدامول) را در مقابل OAC (کومارینها، وارفارین، داروهای ضدانعقاد خوراکی غیرویتامین K) مقایسه کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود ارزیابی کرده و مزایا و معایب درمان آنتیپلاکت را در مقابل OAC با محاسبه خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) ارزیابی کردند. برای ارزیابی قطعیت شواهد، از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی مطالعات بیشتری را برای ورود شناسایی نکرد، بنابراین پایه شواهد از زمان نسخه قبلی مرور (منتشرشده در سال 2016) بدون تغییر باقی میماند. ما چهار RCT را با 4187 شرکتکننده واجد شرایط وارد کردیم. تمام مطالعات وارفارین را با آسپرین مقایسه کردند. یکRCT، وارفارین را با کلوپیدوگرل نیز مقایسه کرد. همه RCTهای واردشده، افراد مبتلا به نارسایی قلبی را با کسر جهشی کاهشیافته بررسی کردند.
آنالیز تمام پیامدها برای وارفارین در مقابل آسپرین بر اساس 3663 شرکتکننده از چهار RCT انجام شد. وارفارین و آسپرین احتمالا هر دو مورتالیتی به هر علتی را کاهش میدهند، و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین خطرات آنها وجود دارد: 21.9% برای وارفارین، 21.9% برای آسپرین (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.13؛ 4 مطالعه، 3663 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). OAC احتمالا خطر عوارض قلبیعروقی غیرکشنده (6.6% برای وارفارین، 8.3% برای آسپرین) را کاهش میدهد، که شامل سکته مغزی غیرکشنده، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریوی، آمبولی شریانی محیطی میشود (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.00؛ 4 مطالعه، 3663 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). وارفارین احتمالا خطر وقایع خونریزی شدید را افزایش میدهد: 5.6% برای وارفارین، 2.8% برای آسپرین (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.78؛ 4 مطالعه، 3663 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را در سطح پائین در نظر گرفتیم.
آنالیز وارفارین در مقایسه با کلوپیدوگرل بر اساس یک RCT (1064 شرکتکننده) انجام شد. با وجود تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان خطرات آنها، وارفارین و کلوپیدوگرل هر دو ممکن است مورتالیتی به هر علتی: 17.0% برای وارفارین، 18.3% برای کلوپیدوگرل (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.21؛ 1 مطالعه، 1064 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و حوادث قلبیعروقی غیرکشنده را اندکی، 4.6% برای وارفارین، 5.4% برای کلوپیدوگرل (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.45؛ 1 مطالعه، 1064 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش دهند. وارفارین ممکن است خطر وقایع خونریزی شدید را کمی افزایش دهد: 4.9% برای وارفارین، 2.0% برای کلوپیدوگرل (RR: 2.47؛ 95% CI؛ 1.24 تا 4.91؛ 1 مطالعه، 1064 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما خطر سوگیری را برای این مورد، در سطح پائین در نظر گرفتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد حاصل از RCTها نشان میدهد OAC با وارفارین در مقایسه با مهار پلاکت با آسپرین احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگومیر در افراد مبتلا به نارسایی قلبی سیستولیک با ریتم سینوسی دارند ( شواهد با قطعیت متوسط). درمان با وارفارین احتمالا حوادث قلبیعروقی غیرکشنده را کاهش میدهد اما ممکن است خطر عوارض خونریزی شدید را افزایش دهد ( شواهد با قطعیت متوسط). ما الگوی مشابهی را از نتایج برای مقایسه وارفارین در مقابل کلوپیدوگرل مشاهده کردیم ( شواهد با قطعیت پائین). در حال حاضر، هیچ دادهای در مورد نقش OAC در مقایسه با عوامل آنتیپلاکت در نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظشده در ریتم سینوسی وجود ندارد. همچنین، هیچ دادهای از RCTها درباره سودمندی آنتیکوآگولانتهای خوراکی آنتاگونیست غیرویتامین K در مقایسه با عوامل آنتیپلاکت در نارسایی قلبی با ریتم سینوسی به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
