Xpert检测在儿童活动性肺结核中的应用

为什么改进肺结核的诊断很重要?

在2018年,至少有100万儿童患结核病,约20万患儿死亡。如果能够及早发现并得到有效治疗,结核病大部分都可以治愈。世界卫生组织推荐Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra试验用于同时检测有结核病症状的成年人与儿童是否患病及其对利福平是否耐药。利福平是一种重要的抗结核药。若未能尽早鉴别结核病可能会贻误诊断和治疗,导致重症甚至死亡。误诊结核病可能会导致焦虑和不必要的治疗。

本系统综述的目的是什么?

对于有症状的儿童,Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra试验在诊断肺结核、结核性脑膜炎、淋巴结核和利福平耐药性方面的准确性。

本系统综述研究了什么?

Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra试验以细菌培养结果和综合参考标准(基准)来衡量,结果发现这两种衡量标准都不能完美地适用于儿童。

本综述的主要结果如何?

共纳入49项研究。对于肺部结核,我们分析了299个数据集,其中包括近70,000名儿童的信息。

对于1000名儿童:

Xpert MTB / RIF

——若有100名通过痰培养诊断为肺结核的患者,74人Xpert MTB/RIF试验结果为阳性,而这74人中有9人(12%)实际并未患上肺结核(假阳性);而其他的926人Xpert MTB/RIF试验结果为阴性,但其中的35人(4%)实际患有肺结核(假阴性)。

——若有100名通过细菌培养诊断为结核性脑膜炎的患者,86人Xpert MTB/RIF试验结果为阳性,而这86人中有59人(69%)实际并未患上结核性脑膜炎(假阳性);而其他的914人Xpert MTB/RIF试验结果为阴性,但其中的23人(3%)实际患有结核性脑膜炎(假阴性)。

——若有100名通过细菌培养诊断为淋巴结核的患者,142人Xpert MTB/RIF试验结果为阳性,而这142人中有97人(68%)实际并未患上淋巴结核(假阳性);而其他的858人Xpert MTB/RIF试验结果为阴性,但其中的5人(1%)实际患有淋巴结核(假阴性)。

——若有100名患者对利福平耐药,则108人检出Xpert MTB/RIF利福平耐药,这108人中有18人(17%)实际并不对利福平耐药(假阳性); 而其他892人未检出Xpert MTB/RIF利福平耐药,但其中的10人 (1%)实际对利福平耐药(假阴性)。

Xpert Ultra

——若有100名通过痰培养诊断为肺结核的患者中,100人Xpert Ultra试验结果为阳性,而这100人中有27人(27%)实际并未患上肺结核(假阳性);而其他的900人Xpert Ultra试验结果为阴性,但其中的27人(3%)实际患有肺结核(假阴性)。

我们对本综述的结果有多大信心?

我们很有信心。我们纳入了来自不同国家和地区的很多研究,并使用了两个参考标准。其中一些研究对象仅包括转诊中心的儿童,或者是没有报告背景的病例。因此,我们无法评估这些试验在基层医疗机构中的效果。

本综述研究结果适用于哪些儿童?

患肺结核、结核性脑膜炎、淋巴结核或对利福平耐药的儿童。

本系统综述的意义是什么?

本综述的结果表明,Xpert试验有潜力用以检测结核病和利福平耐药性。

——通过痰培养进行Xpert MTB/RIF试验,漏诊肺结核的概率很低(占Xpert MTB / RIF试验结果为阴性的4%),这意味着只有少数通过痰培养确诊的结核病患儿将错过治疗。将儿童误诊为肺结核的风险略高(占Xpert MTB / RIF试验结果为阳性的12%)。这可能会导致其中一些儿童接受不必要的治疗。

——Xpert MTB / RIF试验对利福平耐药性的漏诊率很低(占Xpert MTB / RIF检测对利福平耐药阴性的1%),这意味着只有少数结核病患儿接受的治疗方案不当。将儿童误诊为对利福平耐药的风险较高(占Xpert MTB / RIF检测对利福平耐药的17%)。这可能会导致其中一些儿童接受不必要的治疗。

本系统综述的时效性如何?

更新至2019年4月29日。

作者结论: 

我们发现Xpert-MTB/RIF的敏感性随标本类型的不同而变化,其中胃抽吸物标本的敏感性最高,其次是痰和粪便,而鼻咽标本的敏感性最低,所有标本的特异性均>98%。与Xpert MTB / RIF相比,Xpert Ultra对痰液的敏感性更高,而特异性稍低。Xpert MTB / RIF可准确检测出利福平的耐药性。Xpert MTB / RIF对诊断淋巴结结核比较敏感。对于疑似结核性脑膜炎的儿童,在决定治疗前应考虑其所有临床信息,而不应仅根据Xpert MTB/RIF结果而不予治疗。少量研究和受试者呈现出的结果(尤其是Xpert Ultra)让我们对以上这些评估准确性的信心减弱。

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研究背景: 

每年,至少有100万儿童患结核病,约20万患儿死亡。世界卫生组织建议欠发达的医疗卫生系统使用Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra这种分子快速诊断测试,以同时检测具有结核病体征与症状的成年人与儿童是否患有结核病及是否对利福平耐药。为了向世界卫生组织提供最新的分子检测的指南,我们对探究儿童活动性结核诊断测试准确性的研究进行了系统综述。

研究目的: 

主要目的

•确定Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra试验对(a)疑似患有肺结核的儿童; (b)疑似患有结核性脑膜炎的儿童; (c)疑似患有淋巴结核的儿童; (d)疑似患有结核的儿童对利福平耐药性的诊断准确性。

——对于结核病检测,将指标试验用于初始测试,以代替标准做法(即显微镜下涂片检查或痰培养)

——对于利福平的耐药性检测,指标试验取代了基于痰培养的药敏试验作为初始试验

次要研究目的

•比较Xpert MTB / RIF和Xpert Ultra试验在实现四个不同目标条件下的准确性

•在准确性评估中找出导致不均一性的潜在原因

——对于结核病的检测,我们将年龄、疾病严重程度、涂片检查结果,是否患有HIV、临床背景、样本类型,是否结核病高负担(地区)、是否结核病/ HIV高负担(地区)这些因素考虑在内。

——对于利福平耐药性的检测,我们考虑是否耐多药结核病高负担(地区)

•将多个Xpert MTB / RIF或Xpert Ultra试验结果(重复测试)与初始Xpert MTB / RIF或Xpert Ultra试验结果进行比较

检索策略: 

我们检索了Cochrane传染病组专业注册库(the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), MEDLINE, Embase, 科学引文索引数据库(Science Citation Index), 护理学及医疗相关文献累计索引(cumulative index to nursing and allied health literature,CINAHL), Scopus, WHO国际临床试验注册平台, ClinicalTrials.gov,和国际标准随机对照试验注册库(International Standard Randomized ControlledTrialNumber,ISRCTN)。检索截至2019年4月29日,未限制语言。

纳入排除标准: 

评估Xpert MTB / RIF或Xpert Ultra在15岁以下的HIV阳性或HIV阴性儿童中的随机试验、横断面研究和队列研究。参考标准包括用于结核病和药物敏感性测试的培养物或综合参考标准,或用于利福平耐药检测的MTBDR plus (用于检测结核分枝杆菌和耐药性的分子检测)。我们纳入了评估痰、胃液、大便、鼻咽或支气管灌洗标本(肺结核)、脑脊液(结核性脑膜炎)、细针抽吸物或外科活检组织(淋巴结结核)的相关研究。

资料收集与分析: 

两位综述作者分别提取数据,并使用《诊断准确性研究质量评估-修订版》(QUADAS-2)评估研究质量。对于每个目标条件,我们使用双变量模型估计95%置信区间(confidence intervals,CIs)的混合敏感性和特异性。我们根据参考标准的类型对所有分析进行了分层。我们使用GRADE方法评价了证据的质量。

主要结果: 

对于肺结核,有299个数据集(68,544名受试者)可供分析。对于结核性脑膜炎,有10个数据集(423名受试者)可用;对于淋巴结结核,有10个数据集(318名受试者)可用;对于利福平耐药性,有14个数据集(326名受试者)可用。其中39项研究(80%)在结核病高负担国家进行。除参考标准域外,偏倚风险较低,这是由于许多研究只收集了一个样本进行培养,因此偏倚风险不明确。

肺结核的检测

对于痰标本,经痰培养证实的Xpert-MTB/RIF混合敏感性(95%CI)和特异性(95%CI)分别为64.6%(55.3%至72.9%)(23项研究,493名受试者;中等质量证据)和99.0%(98.1%至99.5%)(23项研究,6119名受试者;中等质量证据)。对于其他标本类型(鼻咽抽吸物,4项研究;胃抽吸物,14项研究;粪便标本,11项研究),Xpert-MTB/RIF混合敏感性在45.7%到73.0%之间,混合特异性在98.1%到99.6%之间。

对于痰标本,通过痰培养验证的Xpert Ultra混合敏感性(95%CI)和特异性(95%CI)分别为72.8% [64.7%, 79.6%](3个研究,136名受试者;低质量证据)和97.5% [95.8 %, 98.5%](3个研究,551名受试者;高质量证据)。对于鼻咽标本,Xpert Ultra的敏感性(95%CI)和特异性(95%CI)分别为45.7% [28.9%, 63.3%] 和97.5% [93.7%, 99.3%](1个研究,195名受试者)。

对于所有类型的标本,Xpert-MTB/RIF和Xpert Ultra的灵敏度在综合参考标准下低于痰培养。

结核性脑膜炎的检测

对于脑脊液,经痰培养证实,Xpert MTB / RIF混合敏感性和特异性分别为54.0%(95%CI [27.8%, 78.2%])(6个研究,28个受试者;极低质量证据)和93.8%(95%CI [84.5%, 97.6%])(6个研究,213名受试者;低质量证据)。

淋巴结结核的检测

对于淋巴结抽吸物或活检,经痰培养证实的Xpert MTB / RIF混合的敏感性和特异性分别为90.4%(95%CI [55.7%, 98.6%])(6个研究,68个受试者;极低质量证据)和89.8%( 95%CI [71.5%, 96.8%])(6个研究,142名受试者;低质量证据)。

利福平耐药性的检测

Xpert-MTB/RIF混合敏感性和特异性分别为90.0% [67.6%, 97.5%](6项研究,20名受试者;低质量证据)和98.3%[87.7%, 99.8%](6项研究,203名受试者;中等质量证据)。

翻译笔记: 

译者:张语梵(中国翻译协会),审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。2021年3月4日

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