پیامهای کلیدی
-
انجام تست Xpert Ultra در نمونههای خلط (مخاط خارجشده با سرفه از ریهها)، نمونه آسپیرهشده از معده (مخاط و بزاق مکششده از معده) و مدفوع (stool) برای تشخیص سل ریوی در کودکان، دقیق است.
-
خطر عدم تشخیص سل ریوی وجود دارد، اما خطر تشخیص نادرست سل ریوی در کودک، اندک است.
چرا بهبود روند تشخیص بیماری سل مهم است؟
در سال 2023، تخمین زده میشود که 1.3 میلیون کودک به بیماری سل، بیماری ناشی از باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) مبتلا شدند. عدم تشخیص سل (نتایج منفی-کاذب) ممکن است منجر به تاخیر در تشخیص، ایجاد بیماری شدید، و مرگومیر شود. تشخیص نادرست سل (نتایج مثبت-کاذب) ممکن است به درمان غیرضروری بیانجامند.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ارزیابی صحت (accuracy) تست Xpert Ultra برای تشخیص سلی که ریهها (سل ریوی)، سیستم عصبی مرکزی و مغز (مننژیت سلی)، و غدد لنفاوی را درگیر میکند، و برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین (rifampicin) (آنتیبیوتیکی که برای درمان سل استفاده میشود)، در کودکان زیر 10 سال که نشانههای سل را نشان میدهند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
Xpert Ultra بهطور همزمان مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و مقاومت به ریفامپیسین را تشخیص میدهد. برای تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ، نتایج را با دو معیار ارزیابی کردیم: کشت (روشی که برای رشد میکروب استفاده میشود) و تعریف ترکیبی بیماری بر اساس نشانهها، عکسبرداری از قفسه سینه، و کشت. برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین، نتایج را در مقایسه با آزمایش حساسیت دارویی یا تعیین توالی ژنوم (روشهایی برای شناسایی جهشهای مقاومت دارویی) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
در مجموع 23 مطالعه را وارد این مرور کردیم. بیشتر مطالعات به سل ریوی پرداختند (21 مطالعه، 9223 کودک). سه مطالعه مقاومت به ریفامپیسین، سه مطالعه مننژیت سلی، و دو مطالعه سل غدد لنفاوی را بررسی کردند.
برای جمعیتی متشکل از 1000 کودک که 100 نفر از آنها مبتلا به سل ریوی باشند (طبق نتایج کشت):
در خلط:
-
112 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند داشت، که از این تعداد، 75 نفر مبتلا به سل ریوی بوده (مثبت-واقعی) و 37 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب).
-
888 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند داشت، که از این تعداد، 863 نفر مبتلا به سل ریوی نبوده (منفی-واقعی) و 25 نفر مبتلا هستند (منفی-کاذب).
در نمونه آسپیرهشده از معده:
-
151 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند داشت، که از این تعداد 70 نفر مبتلا به سل ریوی بوده (مثبت-واقعی) و 81 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب).
-
849 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند داشت، که از این تعداد، 819 نفر مبتلا به سل ریوی نبوده (منفی-واقعی) و 30 نفر مبتلا هستند (منفی-کاذب).
در مدفوع:
-
85 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند داشت، که از این تعداد، 68 نفر مبتلا به سل ریوی بوده (مثبت-واقعی) و 17 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب).
-
915 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند داشت، که از این تعداد، 883 نفر مبتلا به سل ریوی نبوده (منفی-واقعی) و 32 نفر مبتلا هستند (منفی-کاذب).
در نمونه آسپیرهشده از نازوفارنکس:
-
68 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند داشت، که از این تعداد، 46 نفر مبتلا به سل ریوی بوده (مثبت-واقعی) و 22 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب).
-
932 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند داشت، که از این تعداد، 878 نفر مبتلا به سل ریوی نبوده (منفی-واقعی) و 54 نفر مبتلا به هستند (منفی-کاذب).
در سه مطالعهای که مقاومت به ریفامپیسین را بررسی کردند (در 76 کودک)، فقط دو کودک مقاومت به ریفامپیسین را نشان دادند.
درصد کودکان مبتلا به مننژیت سلی که توسط Xpert Ultra تشخیص داده شد، در سه مطالعه بین 67% و 100% (در مجموع 215 کودک، 13 نفر با مننژیت سلی تائیدشده با کشت) متغیر بود. Xpert Ultra در دو مطالعه، 100% کودکان مبتلا به سل غدد لنفاوی تائیدشده با کشت را تائید کرد (در مجموع 58 کودک، 21 کودک مبتلا به سل غدد لنفاوی تائیدشده با کشت).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
برای سل ریوی، ما به نتایج خود اطمینان متوسطی داریم. ما مطالعاتی را از کشورهای مختلف وارد کرده و از دو استاندارد مرجع مختلف استفاده کردیم، اگرچه هیچیک از استانداردهای مرجع کامل نیستند. ما به نتایج مربوط به مقاومت به ریفامپیسین اطمینان کمتری داریم، زیرا فقط سه مطالعه این جنبه را بررسی کردند، و فقط سه کودک به ریفامپیسین مقاومت نشان دادند. ما نتوانستیم نتایج مربوط به سل غدد لنفاوی یا مننژیت سلی را از مطالعات مختلف ترکیب کنیم، زیرا مطالعات کمی این نوع سل را بررسی کردند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارند؟
یافتههای این مرور در مورد کودکان (از بدو تولد تا 9 سالگی) HIV-مثبت یا HIV-منفی، با علائم یا نشانههای سل ریوی، مننژیت سلی، یا سل غدد لنفاوی اعمال میشوند. نتایج همچنین در مورد کودکان مبتلا به سوءتغذیه و نشانههای سل صدق میکنند. این نتایج عمدتا در مورد کودکانی کاربرد دارند که در مناطقی از جهان با نرخ بالای سل یا سل و HIV زندگی میکنند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
نتایج نشان میدهند که در کودکان زیر 10 سال، تست Xpert Ultra برای تشخیص سل ریوی در نمونههای خلط، نمونه آسپیرهشده از معده، و مدفوع، دقت متوسطی دارد. دقت تست در نمونههای آسپیرهشده از نازوفارنکس کمتر است.
هنگام استفاده از Xpert Ultra، خطر عدم تشخیص سل ریوی (که با کشت تائید شده باشد) هنوز وجود دارد، بدین معنا که پزشکان نباید فقط به Xpert Ultra تکیه کنند.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را بهروز میکند و دربرگیرنده شواهدی است که تا 6 اکتبر 2023 منتشر شدند.
مطالعه چکیده کامل
در سال 2023، حدود 1.3 میلیون کودک (0 تا 14 سال) به بیماری سل مبتلا شدند و 166,000 کودک (0 تا 15 سال) بر اثر این بیماری جان خود را از دست دادند. Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) یک تست مولکولی تشخیص سریع توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) است که کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) و مقاومت به ریفامپیسین را تشخیص میدهد. این مطالعه، بهروزرسانی از یک مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2020 منتشر شده و آخرینبار در سال 2022 بهروز شد. بخشهایی از بهروزرسانی فعلی، راهنمای بهروزرسانیشده WHO را در سال 2024 برای تشخیص سل شکل دادند.
اهداف
ارزیابی دقت تشخیصی Xpert Ultra برای تشخیص سل ریوی، مننژیت سلی، سل غدد لنفاوی، و مقاومت به ریفامپیسین، در کودکان (0 تا 9 سال) مشکوک به ابتلا به سل.
روشهای جستوجو
ما تا 6 اکتبر 2023 در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی بدون محدودیت زبانی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
برای طراحی مطالعه، مطالعات مقطعی (cross-sectional) و کوهورت (همگروهی) و کارآزماییهای تصادفیسازیشدهای را وارد کردیم که Xpert Ultra را در کودکان HIV-مثبت و HIV-منفی از بدو تولد تا نه سالگی ارزیابی کردند. با توجه به نوع نمونه، مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی نمونههای خلط، معده، مدفوع یا نازوفارنکس (nasopharyngeal) (سل ریوی)؛ مایع مغزینخاعی (مننژیت سلی)؛ و آسپیراسیون با سوزن ظریف یا بافت بیوپسی جراحی (سل غدد لنفاوی) پرداختند. استانداردهای مرجع برای تشخیص سل عبارت بودند از استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی (microbiological reference standard; MRS؛ شامل کشت) یا استاندارد مرجع ترکیبی (composite reference standard; CRS)؛ برای مدفوع، علاوه بر کشت، Xpert Ultra را در خلط یا نمونه آسپیرهشده از معده (gastric aspirates) نیز در نظر گرفتیم. استانداردهای مرجع برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین در خلط، آزمایش حساسیت دارویی فنوتیپی یا توالییابی هدفمند یا کل ژنوم بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت روششناسی (methodology) را با استفاده از ابزار متناسبشده QUADAS-2 ارزیابی کردند، و خطر سوگیری (bias) را بهطور جداگانه برای هر وضعیت هدف و نوع نمونه قضاوت کردند. ما متاآنالیزهای جداگانهای را برای تشخیص سل ریوی، مننژیت سلی، سل غدد لنفاوی، و مقاومت به ریفامپیسین انجام دادیم. از مدل دو متغیره (bivariate model) برای تخمین جمعبندی حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) با 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی شامل 23 مطالعه (شامل 9 مطالعه جدید از زمان مرور قبلی) بود که تشخیص سل ریوی (21 مطالعه، 9223 کودک)، مننژیت سلی (3 مطالعه، 215 کودک)، سل غدد لنفاوی (2 مطالعه، 58 کودک)، و مقاومت به ریفامپیسین (3 مطالعه، 130 کودک) را ارزیابی کردند. هفده مطالعه (74%) در کشورهایی با بار (burden) بالای سل انجام شدند. در مجموع، خطر سوگیری و نگرانیهای مربوط به قابلیت کاربرد تست، کم و پائین بود.
تشخیص سل ریوی (استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی)
خلط (11 مطالعه)
جمعبندی حساسیت برای تست Xpert Ultra برابر با 75.3% (95% CI؛ 68.9% تا 80.8%؛ 345 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و اختصاصیت آن 95.9% (95% CI؛ 92.3% تا 97.9%؛ 2645 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) بود.
نمونه آسپیرهشده از معده (12 مطالعه)
جمعبندی حساسیت تست Xpert Ultra برابر با 69.6% (95% CI؛ 60.3% تا 77.6%؛ 167 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و اختصاصیت آن برابر با 91.0% (95% CI؛ 82.5% تا 95.6%؛ 1792 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
مدفوع (10 مطالعه)
جمعبندی حساسیت تست Xpert Ultra برابر با 68.0% (95% CI؛ 50.3% تا 81.7%؛ 255 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و اختصاصیت آن برابر با 98.2% (95% CI؛ 96.3% تا 99.1%؛ 2630 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) بود.
نمونه آسپیرهشده از نازوفارنکس (6 مطالعه)
جمعبندی حساسیت تست Xpert Ultra برابر با 46.2% (95% CI؛ 34.9% تا 57.9%؛ 94 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و اختصاصیت آن برابر با 97.5% (95% CI؛ 95.1% تا 98.7%؛ 1259 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) بود.
حساسیت Xpert Ultra برای همه انواع نمونهها در برابر CRS کمتر از MRS بود، درحالیکه اختصاصیت آنها مشابه بود.
سل خارج ریوی
به دلیل تعداد کم مطالعات، انجام متاآنالیز برای سل غدد لنفاوی و مننژیت سلی امکانپذیر نبود.
تفسیر نتایج
برای جمعیتی متشکل از 1000 کودک، که 100 نفر از آنها مبتلا به سل ریوی هستند:
در خلط: • 112 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود، که از این تعداد، 75 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (مثبت-واقعی) و 37 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب). • 888 نفر Xpert Ultra-منفی خواهند بود که از این تعداد، 863 نفر مبتلا به سل ریوی نیستند (منفی-واقعی) و 25 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (منفی-کاذب).
در نمونه آسپیرهشده از معده: • 151 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود، که از این تعداد، 70 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (مثبت-واقعی) و 81 نفر مبتلا نیستند (مثبت-کاذب). • 849 نفر نتیجه Xpert Ultra-منفی خواهند داشت که از این تعداد 819 نفر مبتلا به سل ریوی نیستند (منفی-واقعی) و 30 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (منفی-کاذب).
در مدفوع: • 85 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود، که از این تعداد، 68 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (مثبت-واقعی) و 17 نفر نیستند (مثبت-کاذب). • 915 نفر نتیجه Xpert Ultra-منفی خواهند داشت که از این تعداد، 883 نفر مبتلا به سل ریوی نیستند (منفی-واقعی) و 32 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (منفی-کاذب).
در نمونه آسپیرهشده از نازوفارنکس: • 68 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود که از این تعداد 46 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (مثبت-واقعی) و 22 نفر نیستند (مثبت-کاذب). • 932 نفر نتیجه Xpert Ultra-منفی خواهند داشت که از این تعداد 878 نفر مبتلا به سل ریوی هستند (منفی-واقعی) و 54 نفر مبتلا به سل ریوی نیستند (منفی-کاذب).
تشخیص مقاومت به ریفامپیسین
سه مطالعه با 76 کودک، تشخیص مقاومت به ریفامپیسین (فقط خلط) را ارزیابی کردند؛ دو مورد از این مطالعات هیچ موردی را گزارش نکردند و یک مورد، مقاومت به ریفامپیسین را در دو کودک نشان کرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
حساسیت Xpert Ultra در نمونههای خلط، نمونه آسپیرهشده از معده و مدفوع، در حد متوسط بود. نمونه آسپیرهشده از نازوفارنکس کمترین حساسیت را نشان داد. اختصاصیت Xpert Ultra در برابر MRS و CRS، بالا بود. به دلیل کمبود دادهها، ما نتوانستیم صحت (accuracy) تست Xpert Ultra را برای تشخیص مننژیت سلی، سل غدد لنفاوی، و مقاومت به ریفامپیسین تعیین کنیم.
حمایت مالی
این بهروزرسانی توسط WHO حمایت مالی شد.
ثبت
پروتکل این مرور در ابتدا از طریق کاکرین در سال 2019 منتشر شد. پروتکل این بهروزرسانی یک پروتکل عمومی بود که پروتکلهای منتشر شده قبلی کاکرین را از Xpert Ultra برای تشخیص سل تجمیع کرد و از طریق https://osf.io/26wg7 قابل دسترسی است.
پروتکل (2019) DOI: 10.1002/14651858.CD013359
مرور اولیه (2020) DOI: 10.1002/14651858.CD013359.pub2
بهروزرسانی مرور (2022) DOI: 10.1002/14651858.CD013359.pub3
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
