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O teste Xpert Ultra, realizado em amostras de escarro (muco expelido dos pulmões pela tosse), aspirado gástrico (muco e saliva aspirados do estômago) e fezes, é preciso para detectar tuberculose pulmonar em crianças.
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O risco de não diagnosticar tuberculose pulmonar existe, mas o risco de diagnosticar incorretamente uma criança com tuberculose pulmonar é baixo.
Por que é importante melhorar o diagnóstico da tuberculose?
Em 2023, estima-se que 1,3 milhão de crianças adoeceram com tuberculose, uma doença causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis . A falta de reconhecimento da tuberculose (resultados falso-negativos) pode resultar em diagnóstico tardio, doença grave e morte. Um diagnóstico incorreto de tuberculose (resultados falso-positivos) pode levar a tratamento desnecessário.
Qual foi o objetivo desta revisão?
Avaliar a precisão do Xpert Ultra no diagnóstico de tuberculose que afeta os pulmões (tuberculose pulmonar), do sistema nervoso central e do cérebro (meningite tuberculosa) e dos gânglios linfáticos, bem como na detecção de resistência à rifampicina (um antibiótico usado para tratar a tuberculose), em crianças menores de 10 anos que apresentam sintomas de tuberculose.
O que foi estudado nesta revisão?
O Xpert Ultra detecta simultaneamente Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina. Para a detecção de Mycobacterium tuberculosis , avaliamos os resultados em relação a dois parâmetros: cultura (um método usado para cultivar o germe) e uma definição composta da doença com base em sintomas, radiografia de tórax e cultura. Para a detecção da resistência à rifampicina, avaliamos os resultados comparando-os com testes de suscetibilidade a medicamentos ou sequenciamento genômico (métodos para identificar mutações de resistência a medicamentos).
Quais foram os principais resultados desta revisão?
Incluímos um total de 23 estudos. A maioria dos estudos analisou a tuberculose pulmonar (21 estudos, 9.223 crianças). Três estudos investigaram a resistência à rifampicina, três investigaram a meningite tuberculosa e dois investigaram a tuberculose dos gânglios linfáticos.
Para uma população de 1.000 crianças, onde 100 têm tuberculose pulmonar (de acordo com os resultados da cultura):
No escarro:
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Dos 112 indivíduos que apresentaram resultado positivo no teste Xpert Ultra, 75 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 37 não (falsos positivos).
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Dos 888 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria negativo, sendo que 863 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 25 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
No aspirado gástrico:
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Dos 151 indivíduos que apresentaram resultado positivo no teste Xpert Ultra, 70 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 81 não (falsos positivos).
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Dos 849 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria negativo, sendo que 819 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 30 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Nas fezes:
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Dos 85 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria positivo, sendo que 68 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 17 não (falsos positivos).
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Dos 915 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria negativo, sendo que 883 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 32 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Em aspirado nasofaríngeo:
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Dos 68 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria positivo, sendo que 46 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 22 não (falsos positivos).
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Dos 932 indivíduos, o teste Xpert Ultra seria negativo, sendo que 878 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 54 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Nos três estudos que analisaram a resistência à rifampicina (em 76 crianças), apenas duas crianças apresentaram resistência à rifampicina.
A porcentagem de crianças com meningite tuberculosa detectada pelo Xpert Ultra variou entre 67% e 100% (215 crianças no total, 13 com meningite tuberculosa confirmada por cultura) em três estudos. Em dois estudos, o Xpert Ultra confirmou em 100% das crianças com tuberculose ganglionar confirmada por cultura (total de 58 crianças, sendo 21 com tuberculose ganglionar confirmada por cultura).
Quais são as limitações das evidências?
Para a tuberculose pulmonar, temos um nível moderado de confiança em nossos resultados. Incluímos estudos de diferentes países e utilizamos dois padrões de referência distintos, embora nenhum deles seja perfeito. Temos menos confiança nos resultados relativos à resistência à rifampicina, porque apenas três estudos investigaram esse aspecto e somente três crianças apresentaram resistência à rifampicina. Não foi possível combinar os resultados sobre tuberculose ganglionar ou meningite tuberculosa de diferentes estudos porque poucos estudos investigaram esses tipos de tuberculose.
Para quem os resultados desta revisão são relevantes?
A revisão aplica-se a crianças (do nascimento aos 9 anos) que vivem com HIV ou que são HIV negativas, com sinais ou sintomas de tuberculose pulmonar, meningite tuberculosa ou tuberculose ganglionar. Os resultados também se aplicam a crianças com desnutrição grave e sintomas de tuberculose. Os resultados aplicam-se principalmente a crianças que vivem em partes do mundo com altas taxas de tuberculose ou tuberculose e HIV.
Quais são as implicações desta revisão?
Os resultados sugerem que, em crianças com menos de 10 anos de idade, o Xpert Ultra apresenta precisão moderada na detecção de tuberculose pulmonar em amostras de escarro, aspirado gástrico e fezes. A precisão nas amostras de aspirado nasofaríngeo é menor.
Ao utilizar o Xpert Ultra, o risco de não diagnosticar tuberculose pulmonar (confirmada por cultura) ainda está presente, o que sugere que os médicos não devem confiar apenas no Xpert Ultra.
Até que ponto esta revisão está atualizada?
Esta revisão atualiza nossa revisão anterior e inclui evidência publicadas até 6 de outubro de 2023.
Ler o resumo científico
Em 2023, estima-se que 1,3 milhão de crianças (com idades entre 0 a 14 anos) adoeceram com tuberculose e 166 mil crianças (com idades entre 0 a 15 anos) morreram em decorrência da doença. O Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) é um teste molecular de diagnóstico rápido recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que detecta o complexo Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2020 e atualizada pela última vez em 2022. Parte da atualização atual serviu de base para a atualização das diretrizes da OMS de 2024 para o diagnóstico da tuberculose.
Objetivos
Avaliar a precisão diagnóstica do Xpert Ultra na detecção de tuberculose pulmonar, meningite tuberculosa, tuberculose ganglionar e resistência à rifampicina em crianças (de 0 a 9 anos) com suspeita de tuberculose.
Métodos de busca
Realizamos buscas no Registro Cochrane Central de Ensaios Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, em três outras bases de dados e em três registros de estudos, sem restrições de idioma, até 6 de outubro de 2023.
Critério de seleção
Para o desenho do estudo, incluímos estudos transversais e de coorte, bem como ensaios randomizados que avaliaram o Xpert Ultra em crianças HIV-positivas e HIV-negativas com idades entre zero a nove anos. Em relação ao tipo de amostra, incluímos estudos que avaliaram amostras de escarro, gástricas, fezes ou nasofaríngeas (tuberculose pulmonar); líquido cefalorraquidiano (meningite tuberculosa); e tecido obtido por aspiração com agulha fina ou biópsia cirúrgica (tuberculose de linfonodo). Os padrões de referência para detecção de tuberculose foram o padrão de referência microbiológico (MRS; incluindo cultura) ou o padrão de referência composto (CRS); para fezes, consideramos o Xpert Ultra em escarro ou aspirado gástrico, além da cultura. Os padrões de referência para a detecção de resistência à rifampicina no escarro foram os testes fenotípicos de suscetibilidade a medicamentos ou o sequenciamento direcionado ou completo do genoma.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica de forma independente, utilizando a ferramenta QUADAS-2 personalizada, julgando o risco de viés separadamente para cada condição alvo e tipo de amostra. Realizamos meta-análises separadas para a detecção de tuberculose pulmonar, meningite tuberculosa, tuberculose ganglionar e resistência à rifampicina. Utilizamos um modelo bivariado para estimar a sensibilidade e especificidade resumo com intervalos de confiança (IC) de 95%. Avaliamos a certeza das evidências utilizando a abordagem GRADE.
Principais resultados
Esta atualização incluiu 23 estudos (incluindo 9 novos estudos desde a revisão anterior) que avaliaram a detecção de tuberculose pulmonar (21 estudos, 9.223 crianças), meningite tuberculosa (3 estudos, 215 crianças), tuberculose ganglionar (2 estudos, 58 crianças) e resistência à rifampicina (3 estudos, 130 crianças). Dezessete estudos (74%) foram realizados em países com alta incidência de tuberculose. De forma geral, o risco de viés e as preocupações com a aplicabilidade foram baixos.
Detecção de tuberculose pulmonar (padrão de referência microbiológica)
Escarro (11 estudos)
A sensibilidade resumo do Xpert Ultra foi de 75,3% (IC 95% 68,9% a 80,8%; 345 crianças; moderada certeza da evidência) e a especificidade foi de 95,9% (IC 95% 92,3% a 97,9%; 2.645 crianças; alta certeza da evidência).
Aspirado gástrico (12 estudos)
A sensibilidade resumo do Xpert Ultra foi de 69,6% (IC 95% 60,3% a 77,6%; 167 crianças; moderada certeza da evidência) e a especificidade foi de 91,0% (IC 95% 82,5% a 95,6%; 1.792 crianças; moderada certeza da evidência).
Fezes (10 estudos)
A sensibilidade resumo do Xpert Ultra foi de 68,0% (IC 95% 50,3% a 81,7%; 255 crianças; moderada certeza da evidência) e a especificidade foi de 98,2% (IC 95% 96,3% a 99,1%; 2.630 crianças; alta certeza da evidência).
Aspirado nasofaríngeo (6 estudos)
A sensibilidade resumo do Xpert Ultra foi de 46,2% (IC 95% 34,9% a 57,9%; 94 crianças; moderada certeza da evidência) e a especificidade foi de 97,5% (IC 95% 95,1% a 98,7%; 1.259 crianças; alta certeza da evidência).
A sensibilidade do Xpert Ultra foi menor contra CRS do que contra MRS para todos os tipos de amostra, enquanto as especificidades foram semelhantes.
Tuberculose extrapulmonar
Não foi possível realizar uma meta-análise para tuberculose ganglionar e meningite tuberculosa devido ao número reduzido de estudos.
Interpretação dos resultados
Para uma população de 1.000 crianças, onde 100 têm tuberculose pulmonar:
No escarro: • 112 seriam Xpert Ultra positivos, dos quais 75 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 37 não (falsos positivos). • 888 seriam Xpert Ultra negativos, dos quais 863 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 25 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Em aspirado gástrico: • 151 seriam positivos para Xpert Ultra, dos quais 70 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 81 não (falsos positivos). • 849 seriam negativos para Xpert Ultra, dos quais 819 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 30 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Nas fezes: • 85 seriam Xpert Ultra positivo, dos quais 68 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 17 não (falsos positivos). • 915 seriam Xpert Ultra negativo, dos quais 883 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 32 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Em aspirado nasofaríngeo: • 68 seriam positivos para Xpert Ultra, dos quais 46 teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros positivos) e 22 não (falsos positivos). • 932 seriam negativos para Xpert Ultra, dos quais 878 não teriam tuberculose pulmonar (verdadeiros negativos) e 54 teriam tuberculose pulmonar (falsos negativos).
Detecção de resistência à rifampicina
Três estudos com 76 crianças avaliaram a detecção de resistência à rifampicina (apenas no escarro); dois desses estudos não relataram nenhum caso e um relatou resistência à rifampicina em duas crianças.
Conclusão dos autores
A sensibilidade do teste Xpert Ultra foi moderada em amostras de escarro, aspirado gástrico e fezes. O aspirado nasofaríngeo apresentou a menor sensibilidade. A especificidade do Xpert Ultra foi alta tanto contra MRS quanto contra CRS. Não foi possível determinar a precisão do Xpert Ultra na detecção de meningite tuberculosa, tuberculose ganglionar e resistência à rifampicina devido à escassez de dados.
Financiamento
Esta atualização foi financiada pela OMS.
Registro do protocolo
O protocolo desta revisão foi originalmente publicado pela Cochrane em 2019. O protocolo para esta atualização foi um protocolo genérico que consolidou protocolos Cochrane previamente publicados sobre o Xpert Ultra para detecção de tuberculose e pode ser acessado em https://osf.io/26wg7/.
Protocolo (2019) DOI: 10.1002/14651858.CD013359 Revisão original (2020) DOI: 10.1002/14651858.CD013359.pub2 Revisão atualizada (2022) DOI: 10.1002/14651858.CD013359.pub3
Tradução do Cochrane Brazil (Aléxia Gabriela da Silva Vieira). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com
