เราต้องการค้นหาอะไร
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเป็นมะเร็งผิวหนังรูปแบบหนึ่งที่มีความรุนแรงมาก โดยทั่วไปมักเป็นอันตรายถึงชีวิตหากตรวจพบในระยะลุกลาม การรักษาเร็วอาจช่วยให้สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้และมีโอกาสรอดชีวิตในระยะยาวมากขึ้น Neoadjuvant treatment เป็นการรักษาด้วยยาที่ให้ก่อนการผ่าตัด เพื่อลดขนาดของเนื้องอกเพื่อให้ง่ายต่อการเอาออก เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด และลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายของโรค มีการพัฒนายาประเภทใหม่ การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน และการรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย ซึ่งอาจมีประสิทธิภาพสำหรับการใช้เป็น neoadjuvant
เราต้องการทราบว่าการรักษาด้วย neoadjuvant ระยะ III หรือ IV ช่วยให้ผู้คนมีอายุยืนยาวขึ้นหรือไม่ และเพื่อเปรียบเทียบผลไม่พึงประสงค์ (ไม่พึงประสงค์) กับการรักษา neoadjuvant และการดูแลตามปกติ
เราทำอะไร
เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมซึ่งเปรียบเทียบการรักษาบางประเภทสำหรับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา ประเภทของการรักษารวมถึง:
- การรักษาแบบเจาะจง - เช่น dabrafenib และ trametinib;
- การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน - เช่น ipilimumab และ nivolumab;
- เคมีบำบัด - เช่น dacarbazine และ temozolomide;
- การรักษาเฉพาะที่ - เช่น imiquimod;
- รังสีรักษา
เราพิจารณาการรักษาด้วยยาเดี่ยวและยาผสม เราได้อธิบายและเปรียบเทียบผลลัพธ์จากการศึกษาเหล่านี้ โดยคำนึงถึงความแตกต่างระหว่างการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 8 ฉบับที่รวมผู้ใหญ่ 402 คน คนส่วนใหญ่เป็นมะเร็งผิวหนังระยะที่ 3 และได้รับการรักษาในโรงพยาบาล การศึกษาส่วนใหญ่ใช้การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันหรือการรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย และเปรียบเทียบสิ่งเหล่านี้กับการผ่าตัด โดยมีหรือไม่มีการรักษาแบบเสริม (การรักษาที่ให้หลังการผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกออก เพื่อลดความเสี่ยงที่เนื้องอกจะกลับมา) ไม่มีการศึกษาใดพิจารณาถึงผลกระทบของการรักษาต่อคุณภาพชีวิต และการศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้เปรียบเทียบอัตราการตอบสนองของเนื้องอกหลังการรักษาที่แตกต่างกัน
เราไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วย neoadjuvant ช่วยให้ผู้คนมีอายุยืนยาวขึ้นหรือไม่เมื่อเทียบกับการไม่รักษาด้วย neoadjuvant อาจนำไปสู่เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้น และเราไม่แน่ใจว่าจะเพิ่มเวลาการที่เนื้องอกจะกลับมาหรือไม่
เราไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วย neoadjuvant ที่กำหนดเป้าหมายด้วย dabrafenib และ trametinib ช่วยให้ผู้คนมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นหรือไม่ เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ neoadjuvant หรืออาจเพิ่มเวลาจนกว่าเนื้องอกจะกลับมาหรือไม่ การศึกษาไม่ได้เปรียบเทียบผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยกับการรักษาแต่ละอย่าง
เราไม่แน่ใจว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน neoadjuvant ด้วย talimogene laherparepvec (T-VEC) ช่วยให้ผู้คนมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นหรือไม่เมื่อเทียบกับการไม่รักษาด้วย neoadjuvant อาจนำไปสู่เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้น เราไม่แน่ใจว่าจะเพิ่มเวลาจนกว่าเนื้องอกจะกลับมา
ไม่มีข้อมูลรายงานว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบ neoadjuvant ร่วมกับ ipilimumab และ nivolumab ช่วยให้ผู้คนมีอายุยืนยาวขึ้นหรือไม่ เมื่อเทียบกับการรักษาแบบเสริม (การรักษาที่ให้เฉพาะหลังการผ่าตัด) ipilimumab และ nivolumab ร่วมกัน อัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ไม่มีข้อมูลรายงานว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบ neoadjuvant ร่วมกับ ipilimumab และ nivolumab จะเพิ่มเวลาจนกว่าเนื้องอกจะกลับมาหรือไม่
การรวมกันของ neoadjuvant ipilimumab และ nivolumab อาจส่งผลให้ผู้คนมีอายุยืนยาวเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย เมื่อเทียบกับ neoadjuvant nivolumab และอาจเพิ่มอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเราต่ำมาก เป็นที่น่าสังเกตว่าการทดลองนี้หยุดก่อนกำหนดเนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่ม neoadjuvant nivolumab อาจไม่สามารถรับการผ่าตัดได้เนื่องจากการลุกลามของโรค และเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษามีอัตราสูงในกลุ่มการรักษาแบบรวมสองอย่าง การรักษาแบบรวมอาจทำให้อัตราการตอบสนองของเนื้องอกสูงขึ้น แต่ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเราต่ำมาก ระยะเวลาที่เนื้องอกกลับมาอาจไม่แตกต่างกัน
ไม่มีข้อมูลว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบ neoadjuvant ร่วมกับ ipilimumab และ nivolumab ช่วยให้ผู้คนมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นหรือไม่ เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย neoadjuvant ตามลำดับด้วย ipilimumab และ nivolumab อาจส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยลงเมื่อเทียบกับการรักษาตามลำดับ และอาจส่งผลให้อัตราการตอบสนองของเนื้องอกสูงขึ้น กลุ่มการรักษาตามลำดับของการทดลองหยุดการรับสมัครผู้ป่วยเนื่องจากมีอุบัติการณ์สูงของ AEs ที่รุนแรง ไม่มีการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเวลาที่เนื้องอกกลับมา
ไม่มีข้อมูลรายงานว่า neoadjuvant high-dose interferon plus chemotherapy เมื่อเทียบกับ neoadjuvant chemotherapy สามารถช่วยให้ผู้คนมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น เพิ่มเวลาที่ใช้ในการเกิดซ้ำของเนื้องอก ลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่ออัตราการตอบสนองของเนื้องอก
สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไร
เราไม่แน่ใจว่าการรักษามะเร็งผิวหนังระยะที่ III หรือ IV ด้วยวิธี neoadjuvant จะช่วยให้ผู้คนมีอายุยืนยาวขึ้น หรือมีเวลามากขึ้นก่อนที่โรคนี้จะกลับมาเป็นซ้ำ นอกจากนี้ เรายังไม่แน่ใจว่าประโยชน์ของการรักษาด้วย neoadjuvant มีมากกว่าความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนสิงหาคม 2021
เราไม่แน่ใจว่าการรักษาด้วย neoadjuvant เพิ่ม OS หรือ TTR เมื่อเทียบกับการไม่รักษา neoadjuvant และอาจเกี่ยวข้องกับอัตรา AE ที่สูงขึ้นเล็กน้อย มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ neoadjuvant ในทางคลินิก ลำดับความสำคัญสำหรับการวิจัย ได้แก่ การพัฒนาชุดผลลัพธ์หลักสำหรับการทดลอง neoadjuvant ซึ่งมีประสิทธิภาพเพียงพอ โดยมีการตรวจสอบความถูกต้องของการตอบสนองทางพยาธิวิทยาและรังสีวิทยาเป็นจุดสิ้นสุดระดับกลาง เพื่อตรวจสอบผลประโยชน์สัมพัทธ์ของการรักษาด้วย neoadjuvant เมื่อเทียบกับการรักษาแบบเสริมด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดหรือการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมาย
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเป็นหนึ่งในมะเร็งผิวหนังที่มีความรุนแรงที่สุด การรักษาด้วย Neoadjuvant เป็นรูปแบบหนึ่งของการบำบัดแบบเหนี่ยวนำ เพื่อทำให้ก้อนมะเร็งหดตัวก่อนการรักษาหลัก (มักเป็นการผ่าตัด) จุดประสงค์คือเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและผลลัพธ์ของการผ่าตัด การทบทวนวรรณกรรมนี้ ประเมินวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเพื่อตรวจสอบการใช้ neoadjuvant รักษามะเร็งผิวหนังระยะที่ III และ IV
เพื่อประเมินผลของการรักษาด้วย neoadjuvant ในผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งผิวหนังระยะที่ III หรือระยะที่ IV ตามระบบของ American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system ฉบับที่เจ็ด
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้จนถึง 10 สิงหาคม 2021 รวมถึง: Cochrane Skin Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS และทะเบียนการทดลอง 4 แหล่ง พร้อมกับการตรวจสอบการอ้างอิงและติดต่อกับผู้เขียนการศึกษาเพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ เรายังค้นหาการดำเนินการด้วยมือจากการประชุมเฉพาะตั้งแต่ปี 2016 ถึง 2020
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของผู้ที่เป็นมะเร็งผิวหนังระยะที่ III และ IV เปรียบเทียบกลยุทธ์การรักษาด้วย neoadjuvant (โดยใช้การรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย ภูมิคุ้มกันบำบัด รังสีรักษา การรักษาเฉพาะที่ หรือเคมีบำบัด) กับสารใดๆ เหล่านี้หรือมาตรฐานการดูแลปัจจุบัน (SOC) มีสิทธิ์ได้รับการรวมในการทบทวน
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักคือการรอดชีวิตโดยรวม (OS) และผลไม่พึงประสงค์ (AEs) ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ระยะเวลาในการเกิดซ้ำ (TTR) คุณภาพชีวิต (QOL) และอัตราการตอบสนองโดยรวม (ORR) เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวม RCTs 8 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วม 402 คน การศึกษาที่ลงทะเบียนในผู้ใหญ่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นมะเร็งผิวหนังระยะที่ 3 ตรวจสอบการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน เคมีบำบัด หรือการรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย และเปรียบเทียบสิ่งเหล่านี้กับการตัดออกด้วยการผ่าตัดโดยมีหรือไม่มีการรักษาแบบเสริม ระยะเวลาของการติดตามผลและสูตรการรักษาแตกต่างกันไป ซึ่งเมื่อรวมกับความแตกต่างในประชากรและคำจำกัดความของจุดสิ้นสุด ทำให้ไม่สามารถวิเคราะห์เมตต้าของการศึกษาที่พบทั้งหมดได้ เราทำการวิเคราะห์เมตต้าจากการศึกษา 3 ฉบับ
เราไม่แน่ใจเป็นอย่างยิ่งว่าการรักษาด้วย neoadjuvant เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการไม่รักษาด้วย neoadjuvant (อัตราส่วนอันตราย (HR) 0.43, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.15 ถึง 1.21; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 171 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การรักษาด้วย Neoadjuvant อาจเพิ่มอัตราของ AEs แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก (26% เทียบกับ 16%, อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.58, 95% CI 0.97 ถึง 2.55; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 162 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจเป็นอย่างยิ่งว่าการรักษาด้วย neoadjuvant เพิ่ม TTR (HR 0.51, 95% CI 0.22 ถึง 1.17; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 171 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษาไม่ได้รายงาน ORR เป็นผลเปรียบเทียบหรือวัดข้อมูล QOL
เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการรักษาneoadjuvant แบบกำหนดเป้าหมาย ด้วย dabrafenib และ trametinib เพิ่ม OS (HR 0.28, 95% CI 0.03 ถึง 2.25; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 21 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือ TTR (HR 0.02, 95% CI 0.00 ถึง 0.22; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 21 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัด การศึกษาไม่ได้รายงานอัตราเปรียบเทียบของ AEs และการตอบสนองโดยรวม และไม่ได้วัด QOL
เราไม่แน่ใจเป็นอย่างยิ่งว่าการรักษา neoadjuvant ด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดด้วย ร่วมกับ talimogene laherparepvec เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่รักษาด้วย neoadjuvant (HR 0.49, 95% CI 0.15 ถึง 1.64; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 150 คน, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) อาจมีอัตราการเกิด AE ที่สูงกว่า แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมาก (16.5% เทียบกับ 5.8%, RR 2.84, 95% CI 0.96 ถึง 8.37; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 142 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจอย่างมากว่ามันเพิ่ม TTR (HR 0.75, 95% CI 0.31 ถึง 1.79; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 150 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษาไม่ได้รายงานเปรียบเทียบ ORRs หรือวัด QOL
ไม่มีรายงาน OS สำหรับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน neoadjuvant (รวม ipilimumab และ nivolumab) เมื่อเปรียบเทียบกับการรวมกันของ ipilimumab และ nivolumab เป็นการรักษาแบบเสริม อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราของ AEs ระหว่างการรักษาเหล่านี้ (9%, RR 1.0, 95% CI 0.75 ถึง 1.34; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 20 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษาไม่ได้รายงานเปรียบเทียบ ORRs หรือวัดค่า TTR และ QOL
Neoadjuvant immunotherapy (การรวมกันของ ipilimumab และ nivolumab) มีแนวโน้มที่จะให้ผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในการรอดชีวิตโดยรวม เมื่อเปรียบเทียบกับ neoadjuvant nivolumab monotherapy (P = 0.18; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจเพิ่มอัตราของ AEs แต่ความแน่นอนของหลักฐานนี้ต่ำมาก (72.8% เทียบกับ 8.3%, RR 8.73, 95% CI 1.29 ถึง 59; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23 คน); การทดลองนี้หยุดลงก่อนกำหนดเนื่องจากการสังเกตการลุกลามของโรคทำให้ไม่สามารถตัดการผ่าตัดในกลุ่มที่รักษาด้วยยาเดี่ยว และมีอัตราการเกิด AE สูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในกลุ่มที่ให้การรักษาแบบสองอย่างร่วมกัน การรักษาแบบผสมผสาน Neoadjuvant อาจทำให้ ORR สูงขึ้น แต่หลักฐานไม่แน่นอนมาก (72.8% เทียบกับ 25%, RR 2.91, 95% CI 1.02 ถึง 8.27; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีแนวโน้มที่จะให้ผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างใน TTR (P = 0.19; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษาไม่ได้วัด QOL
ไม่มีรายงาน OS สำหรับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน neoadjuvant (รวม ipilimumab และ nivolumab) เมื่อเปรียบเทียบกับ neoadjuvant sequential immunotherapy (ipilimumab แล้วตามด้วย nivolumab) มีการรายงานเฉพาะ AEs ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันระดับ 3 ถึง 4; มีรายงานน้อยลงเมื่อใช้การรักษาแบบผสมผสาน และกลุ่มที่การรักษาตามลำดับปิดก่อนกำหนดเนื่องจากอุบัติการณ์สูงของ AEs ที่รุนแรง การผสมผสาน neoadjuvant มีแนวโน้มที่จะส่งผลให้ ORR สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย neoadjuvant แบบให้ตามลำดับ (60.1% เทียบกับ 42.3%, RR 1.42, 95% CI 0.87 ถึง 2.32; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 86 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษาไม่ได้วัด TTR และ QOL
ไม่มีรายงานข้อมูลเกี่ยวกับ OS, AEs, TTR หรือ QOL สำหรับการเปรียบเทียบระหว่าง neoadjuvant interferon (HDI) ร่วมกับเคมีบำบัดเทียบกับ neoadjuvant chemotherapy Neoadjuvant HDI ร่วมกับเคมีบำบัดอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ ORR แต่หลักฐานไม่แน่นอนมาก (33% เทียบกับ 22%, RR 1.75, 95% CI 0.62 ถึง 4.95; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 36 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 10 มีนาคม 2023