การระงับความรู้สึกแบบ spinal ร่วมกับ epidural เปรียบเทียบกับการระงับความรู้สึก spinal สำหรับการผ่าตัดคลอด

ปัญหาคืออะไร

Regional nerve block เป็นการระงับความรู้สึกแบบหนึ่งที่สตรีสามารถได้รับสำหรับการผ่าตัดคลอด มีสองวิธีการที่ใช้กันอยู่ Single-short spinal คือการฉีดยาชาครั้งเดียวเข้าไปในกระดูกสันหลังส่วนล่าง การใช้ spinal ร่วมกับ epidural คือการใช้เข็มที่ใหญ่กว่าและใส่ catheter เล็กๆ เข้าไปในกระดูกสันหลังส่วนล่าง การทบทวนวรรณกรรมนี้ตรวจสอบประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีการระงับความรู้สึกเฉพาะที่สองแบบสำหรับสตรีที่ผ่าตัดคลอดและทารก

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การระงับความรู้สึกโดยฉีดยาเข้าไขสันหลังครั้งเดียวทำได้ค่อนข้างง่ายและออกฤทธ์ได้เร็ว เนื่องจากเป็นการฉีดครั้งเดียว ระยะเวลาระงับความรู้สึกไม่สามารถทำให้นานขึ้นได้ถ้าไม่ได้ฉีดยาเข้าไขสันหลังอีกครั้ง การระงับความรูัสึกที่เกิดขึ้นโดยเร็วทำให้เกิดผลข้างเคียงเช่นความดันโลหิตต่ำ (hypotension) และคลื่นไส้และอาเจียน การลดขนาดของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่อาจจะลดเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์เหล่านี้และเร่งการกลับมาของการทำงานของกล้ามเนื้อ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้เราพิจารณาขนาดของยาทางไขสันหลังขนาดสูงและต่ำแยกกัน

สำหรับการระงับความรู้สึกแบบรวม spinal-epidural (CSE) การใส่สาย epidural ทำให้สามารถฉีดยาขนาดต่ำเข้าไขสันหลังและสามารถฉีดยาระงับความรู้สึกเพิ่มเติมทาง epidural catheter การระงับความรู้สึกแบบ CSE มักจะได้ผลช้ากว่าและอาจจะหลีกเลียงผลแทรกซ้อนที่เกิดจากการฉีดยาระงับความรู้สึกแบบครั้งเดียว การที่สามารถให้ยาระงับความรู้สึกเพิ่มเติมสามารถลดความจำเป็นในการใช้ general anesthesia หรือยากล่อมประสาทถ้าการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้ผลไม่เพียงพอสำหรับการผ่าตัด สาย Epidural นี้ยังอาจจะใช้ในการให้ยาแก้ปวดหลังจากการผ่าตัด

เราพบหลักฐานอะไรบ้าง

เราค้นหาหลักฐาน (8 สิงหาคม 2019) และพบ randomised controlled trials 18 เรื่อง (สตรี 1272 คน) เปรียบเทียบการฉีดยาระงับความรู้สึกทางกระดูกสันหลังครั้งเดียวด้วยปริมาณสูงหรือต่ำกับวิธีการ CSE แต่การวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเราเกี่ยวข้องกับการศึกษาจำนวนน้อยกว่าและจำนวนสตรีจำนวนค่อนข้างน้อย การทดลองสองเรื่องไม่มีข้อมูลสำหรับการทบทวนวรรณกรรมของเรา

อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่าง CSE และ high dose spinal ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกซ้ำ หรือใช้ยาสลบทั่วไปเนื่องจากความล้มเหลวในการระงับความรู้สึกที่เพียงพอ เราไม่แน่ใจว่า CSE หรือ SSS จะมีความแตกต่างใดๆ ในความต้องการยาระงับปวดเพิ่มเติมระหว่างผ่าตัดหรือต้องเปลี่ยนเป็นยาสลบทั่วไป นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับจำนวนสตรีที่พึงพอใจกับการระงับความรู้สึกโดยไม่คำนึงถึงประเภทของการระงับเส้นประสาท สตรีในกลุ่ม CSE จำนวนมากกว่า (13/21 คน) มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนที่จำเป็นต้องมีการรักษามากกว่าในกลุ่ม high dose SSS (6/21) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่างกลุ่มที่มีประสบการณ์อาการปวดศีรษะ (5/56 ใน CSE เทียบกับ 6/57 ใน SSS; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 113 คน) หรือความดันโลหิตต่ำระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (การทดลอง 4 เรื่อง, สตรี 162 คน)

อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่าง CSE และ low dose SSS ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกซ้ำ หรือใช้ยาสลบทั่วไปเนื่องจากความล้มเหลวในการระงับความรู้สึกที่เพียงพอ (การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 224 คน) อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในความต้องการยาระงับปวดเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัด (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 298 คน) เราไม่แน่ใจผลของ CSE หรือ low dose SSS ในความจำเป็นสำหรับการเปลี่ยนแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด เพราะไม่มีสตรีที่จำเป็นต้องใช้วิธีการนี้ (การศึกษา 3 เรื่อง, สตรี 222 คน) ไม่มีการศึกษาประเมินความพึงพอใจของสตรีกับการระงับความรู้สึก เวลาเฉลี่ยในการระงับความรู้สึกเร็วขึ้นใน low dose spinal เมื่อเทียบกับ CSE แต่ความแตกต่างที่เล็กน้อยไม่น่าจะมีความหมายทางคลินิก (การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 160 คน) CSE ดูเหมือนจะลดการเกิดภาวะความดันต่ำระหว่างการผ่าตัดที่จำเป็นต้องรักษาเมื่อเทียบกับ low dose spinal (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 336 คน) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่าง CSE และ low dose spinal ที่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (3/50 ใน CSE กับ 6/50 ใน SSS; การทดลอง 1 เรื่อง, สตรี 100 คน) ไม่มีการปวดศีรษะแบบ post dural punture (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 138 คน)

เด็กทารกทุกคนมีสุขภาพดีตอนเกิดโดยไม่คำนึงถึงการระงับความรู้สึกที่แม่ใช้ (วัดโดยคะแนน Apgar; การศึกษา 5 เรื่อง, ทารก 242 คน)

หมายความว่าอย่างไร

ขณะนี้มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะเลือกเทคนิคการระงับความรู้สึกแบบใดมากกว่าแบบอื่น จำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมสำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเรามีขนาดเล็กและบางการศึกษาบางอย่างมีข้อจำกัดของวิธีการศึกษา จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในการที่จะประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ CSE และ spinal anaesthesia สำหรับการผ่าตัดคลอด

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

ในการการทบทวนวรรณกรรมนี้ จำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมสำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเรามีขนาดเล็กและบางการศึกษาบางอย่างมีข้อจำกัดของวิธีการศึกษา มีข้อเสนอแนะบางอย่างที่เมื่อเทียบกับการระงับความรู้สึกแบบ SSS, CSE อาจจะลดจำนวนของสตรีที่มีความดันโลหิตต่ำระหว่างการผ่าตัด แต่เพิ่มอาการคลื่นไส้และอาเจียนระหว่างการผ่าตัดที่ต้องรักษา การศึกษาขนาดเล็กหนึ่งเรื่องพบว่า low dose SSS ส่งผลให้เกิดการดมยาสลบที่มีประสิทธิภาพเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับ CSE อย่างไรก็ตามผลลัพธ์เหล่านี้ได้จากข้อมูลที่จำกัดและความแตกต่างไม่น่าจะมีความหมายทางคลินิก ดังนั้น ขณะนี้มีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนเทคนิคหนึ่งมากกว่าเทคนิคอื่นๆ มีความจำเป็นในการที่จะประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการระงับความรู้สึกแบบ CSE และ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด

ต้องการการศึกษาที่มีคุณภาพสูงที่มีขนาดตัวอย่างเพียงพอสำหรับเรื่องนี้ การศึกษาดังกล่าวอาจพิจารณาใช้ผลลัพธ์ที่ระบุไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้และยังควรพิจารณารายงานด้านเศรษฐกิจของวิธีการที่แตกต่างกันด้วย

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

การระงับความรู้สึกแบบ single-short spinal (SSS) และการระงับความรู้สึกผสม spinal-epidural (CSE) มีใช้กันทั่วไปสำหรับการระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด SSS ทำได้ง่ายทางเทคนิคและระงับเส้นประสาทได้รวดเร็วซึ่งสามารถเชื่อมโยงกับภาวะความดันโลหิตต่ำ การระงับความรู้สึก CSE ได้ผลช้ากว่าและยังสามารถระงับความรู้สึกได้นานขึ้นโดยการใช้สายสวน

วัตถุประสงค์: 

เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของ CSE กับ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด

วิธีการสืบค้น: 

เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้ (วันที่สืบค้น; 8 สิงหาคม 2019)

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เราพิจารณา randomised controlled trials (RCTs) ที่ตีพิมพ์ เกี่ยวข้องกับการเปรียบเทียบ CSE กับ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด เราแบ่งการระงับความรู้สึกเป็นทั้งปริมาณสูง (10 หรือมากกว่า mg. bupivacaine), หรือปริมาณต่ำ (น้อยกว่า 10 mg bupivacaine)

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane

ผลการวิจัย: 

เราพบการทดลอง 18 เรื่อง รวมสตรี 1272 คน แต่การเปรียบเทียบสำหรับผลลัพธ์แต่ละอย่างเกือบทั้งหมดเกี่ยวข้องกับสตรีจำนวนที่ค่อนข้างน้อย การทดลองสองเรื่องไม่ได้รายงานผลลัพธ์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้ และดังนั้นจึงไม่มีข้อมูลสำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองดำเนินการในโรงพยาบาลแห่งชาติหรือมหาวิทยาลัยในออสเตรเลีย (1) โครเอเชีย (1), อินเดีย (1), อิตาลี (1), สิงคโปร์ (3), เกาหลีใต้ (4), สเปน (1), สวีเดน (1), ตุรกี (2), สหราชอาณาจักร (1), สหรัฐอเมริกา (2) โดยรวมการทดลองที่มีความเสี่ยงของอคติระดับปานกลาง

CSE เทียบกับ high dose SSS

อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม CSE และ high dose SSS สำหรับจำนวนสตรีที่ต้องการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ซ้ำหรือยาสลบทั่วไปที่เป็นผลมาจากความล้มเหลวของการระงับความรู้สึกครั้งเริ่มต้น (อัตราความเสี่ยง (RR) 0.32, 95% CI 0.05 ถึง 1.97; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 341 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง CSE หรือ SSS ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัดในเวลาใดๆหลังจากที่ได้ CSE หรือ SSS (RR เฉลี่ย 1.25, 95% CI 0.19 to 8.43; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 390 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือจำนวนสตรีที่ต้องการแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด (RR 1.00, 95% CI 0.07 ถึง 14.95; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 388 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) นอกจากนี้เรายังไม่มีความแน่ใจเกี่ยวกับจำนวนสตรีที่ได้รับความพึงพอใจกับการระงับความรู้สึก โดยไม่คำนึงถึงว่าพวกเขาได้รับ CSE หรือ high dose SSS (RR 0.93, 95% CI 0.73 ถึง 1.19; การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 72 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) สตรีในกลุ่ม CSE จำนวนมากกว่า (13/21 คน) มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนที่จำเป็นต้องมีการรักษามากกว่าในกลุ่ม high dose SSS (6/21) มีอาการปวดศีรษะแบบ post dural puncture 11 ราย (5/56 ใน CSE เทียบกับ 6/57 ใน SSS; การทดลอง 3 เรื่อง, สตรี 113 คน) ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่ม นอกจากนี้ยังไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างผ่าตัดที่ต้องการรักษา (46/86 ใน CSE เทียบกับ 41/76 ใน SSS; การทดลอง 4 เรื่อง, สตรี 162 คน) ไม่มีทารกที่มีคะแนนพการ์น้อยกว่าเจ็ดที่ห้านาที (การทดลอง 4 เรื่อง, ทารก 182 คน)

CSE เทียบกับ low dose SSS

อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม CSE และ low dose SSS สำหรับจำนวนสตรีที่ต้องการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ซ้ำหรือยาสลบทั่วไปที่เป็นผลจากความล้มเหลวของการระงับความรู้สึกครั้งเริ่มต้น (RR 4.81, 95% CI 0.24 ถึง 97.90; การศึกษา 3 เรื่อง, สตรี 224 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในทำนองเดียวกัน มีความแตกต่างเล็กน้อยในจำนวนสตรีที่ต้องการยาแก้ปวดเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัดในเวลาใดๆ หลังจาก CSE หรือ low dose SSS (RR 1.75, 95% CI 0.78 ถึง 3.92; การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 298 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เราไม่แน่ใจผลของ CSE หรือ low dose SSS ในความจำเป็นสำหรับการเปลี่ยนแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด เพราะไม่มีสตรีที่จำเป็นต้องใช้วิธีการนี้ (การศึกษาสามเรื่อง, สตรี 222 คน) หลักฐานคุณภาพต่ำ ไม่มีการศึกษาที่ประเมินว่าสตรีมีความพึงพอใจกับการระงับความรู้สึกของพวกเขา

เวลาเฉลี่ยที่จะมีการระงับความรู้สึกประสิทธิผลเร็วขึ้นในสตรีที่ได้รับ low dose SSS เมื่อเทียบกับ CSE แม้ว่าขนาดของความแตกต่างนี้ไมน่าจะ่มีความหมายทางคลินิก (ค่าเฉลี่ยความแตกต่างมาตรฐาน (SMD) 0.85 นาที, 95% CI 0.52 ถึง 1.18 นาที, การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 160 คน)

CSE ดูเหมือนจะลดการเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างการผ่าตัดที่จำเป็นต้องรักษาเมื่อเทียบกับ low dose spinal (average RR 0.59, 95% CI 0.38 ถึง 0.93; การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 336 คน) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่าง CSE และ low dose SSS ที่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (3/50 ใน CSE กับ 6/50 ใน SSS; การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 100 คน) และไม่มีผู้ป่วยที่ปวดศีรษะแบบ post-dural punture (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 138 คน) ไม่มีทารกในกลุ่มใดที่มีคะแนน Apgar น้อยกว่าเจ็ดในนาทีที่ห้า (การศึกษา 1 เรื่อง; เด็กทารก 60 คน)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นเมื่อ 8 มีนาคม 2020

Tools
Information
Share/Save