脊柱-硬膜外联合麻醉对比脊柱麻醉在剖腹产手术中的应用

综述的问题是什么?

局部神经阻滞是女性进行剖腹产时可以接受的一种麻醉类型。有两种不同的方法可以实施。单次脊柱注射即单次低位脊柱注射麻醉剂。脊柱硬膜外联合阻断则是用更大的针头在低位脊柱置入小导管。这篇综述检验这两种局部阻断方式对女性接受进行剖腹产和婴儿的相对益处和风险。

为什么这很重要?

对剖腹产而言,单次脊柱麻醉注射相对容易实施且起效更快。由于它只是单次注射,如果想要延长神经阻断时间,产妇需要再接受另一次脊柱注射。阻断快速起效会导致一些不良反应,例如低血压(Hypotension)、恶心和呕吐。低剂量的局部麻醉能减少这些不良反应事件的发生,并加快肌肉功能的恢复。本综述将对高剂量和低剂量注射分开探讨。

在脊柱-硬膜外联合麻醉(CSE)中,置入硬膜外导管可以向脊柱内注射小剂量的麻醉药,也可以通过硬膜外导管注射额外剂量的麻醉药。CSE通常起效更慢但可以避免一些单次脊柱注射麻醉药产生的副作用。由于能够补充麻醉,CSE可以减少全身麻醉或镇静需要的麻醉剂量,在手术中局部神经阻断不足时予以补充。硬膜外导管也可用于术后给予止痛药。

我们找到了哪些证据?

我们检索截至2019年8月8日的证据,检索到18项随机对照试验包含1272名女性受试者,对高剂量或低剂量的单次脊柱注射和脊柱-硬膜外联合麻醉进行比较。然而,我们的大多数分析只涉及较少的研究和相对较少数量的女性。2项试验没有提供我们可使用的资料。

在需要重复麻醉或由于初始麻醉效果不佳而进行全身麻醉的女性受试者中,CSE组和高剂量脊柱麻醉组之间无显著差异。我们不确定CSE或脊柱注射对于在术中需要额外麻醉或转为全身麻醉的影响是否有差异。我们也不确定不论麻醉类型而对麻醉结果满意的女性数量。CSE组(13/21)在术中发生需要治疗的恶心或呕吐的女性数量比高剂量脊柱注射组(6/21)多。两组中发生硬膜穿刺后头痛(CSE组(5/56)VS SSS组(6/57);3个研究,113名女性),或手术中发生需治疗的低血压(4项试验,162名女性)的人数是相似的。

发生需要再次麻醉或由于初始麻醉效果不佳而进行全身麻醉的女性受试者人数在CSE和低剂量脊柱注射组间差异较小或无差异(3项研究,224名女性)。手术中注射额外麻醉剂量的需求在两组之间差异不显著(4项研究,298名女性受试者)。我们不确定CSE或低剂量脊柱注射组对于在术中转为全身麻醉的影响,因为没有一名女性有这个需求(3项研究,222名女性)。没有研究调查女性受试者对麻醉的满意度。与CSE相比,低剂量脊柱注射麻醉有效麻醉的时间均值更小,尽管这种微小差异不太可能具有临床意义(2项研究,160名女性)。与低剂量脊柱注射相比,CSE似乎减少了需要治疗的术中低血压人数(4项研究,336名女性)。CSE组和低剂量脊髓注射组间发生术中恶心或呕吐的人数相似(CSE组(3/50)VS SSS组(6/50);1项试验,100名女性)。没有受试者发生硬膜穿刺后头痛(1项研究,138名女性)。

无论母亲采取何种麻醉措施,婴儿出生时都很健康(使用Apgar评分衡量;5项研究,242名婴儿)。

这意味着什么?

目前没有足够的证据支持某一种麻醉技术优于另一种麻醉技术。我们纳入分析的研究数量和受试者数量较小,并且部分研究存在设计局限性。为了进一步价剖腹产手术中CSE和脊柱注射的相对有效性和安全性,还需要进行更多研究。

结论: 

本综述中,我们的大多数分析的研究和受试者的数量都很少,并且部分研究存在设计局限性。有建议表明,与脊柱注射麻醉相比,CSE可能与减少术中低血压的妇女人数相关,但增加了术中需要治疗的恶心和呕吐的发生。一项小型研究发现,与CSE相比,低剂量脊柱注射麻醉起效更快。但是,这些结果是基于有限的资料,并且这种差异不太可能具有临床意义。因此,目前尚无足够的证据支持一种技术优于另一种技术,并且需要更多的证据来进一步评价CSE和剖宫产术中脊柱注射麻醉的相对有效性和安全性。

在这一领域需要进行更多高质量的,有充分把握度的研究。这些研究应考虑使用本评价中列出的结果,还应考虑报告正在研究的不同方法经济方面的结果。

阅读摘要全文
背景: 

单次脊柱注射麻醉(SSS)和脊柱-硬膜外联合麻醉(CSE)均常用于剖腹产麻醉。脊柱注射的实施技术简单并且神经阻滞能够快速起效,这可能与低血压相关。CSE可以让麻醉逐渐起效并且还可以通过导管延长麻醉时间。

目的: 

比较剖腹产中实施CSE麻醉和单次脊柱注射麻醉的有效性和不良反应。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册库(the Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),ClinicalTrials.gov,WHO国际临床试验注册平台(ICTRP),以及检索到的研究的参考文献目录(检索日期:2019年8月8日)。

纳入标准: 

我们参考了所有已发表的涉及在剖腹产手术中比较CSE麻醉和单次脊柱注射麻醉的随机对照试验(RCTs)。我们进一步将脊柱注射麻醉分为高剂量(10mg及以上布比卡因)和低剂量(低于10mg布比卡因)两个亚组。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立评价试验是否纳入以及其偏倚风险,进行资料提取并检查其准确性。我们使用了Cochrane推荐的标准方法流程。

主要结果: 

我们纳入了18项试验,共计1272名女性受试者,但是几乎所有对单个结局的对比都只涉及相对较少数量的女性受试者。2项试验没有报告本综述采用的结局,因此没有为本综述贡献资料。纳入的试验来自澳大利亚(1),克罗地亚(1),印度(1),意大利(1),新加坡(3),韩国(4),西班牙(1),瑞典(1), 土耳其(2),英国(1),美国(2)的国立或大学附属医院。总体而言,纳入试验存在中等偏倚风险。

CSE 对比高剂量脊柱注射麻醉

CSE组和高剂量脊柱注射在由于初始麻醉不佳而需要重复麻醉或全身麻醉的差异不显著(RR=0.32, 95% CI [0.05, 1.97];7项研究,共341名女性受试者;低质量证据)。我们不确定CSE或脊柱麻醉后在任何时候需要进行术中补充镇痛的妇女人数是否有差异(平均RR=1.25, 95% CI [0.19, 8.43];7项研究,390名女性;极低质量证据),或需要术中转为全身麻醉的妇女人数(RR=1.00, 95% CI [0.07, 14.95];7项研究,388名女性受试者;极低质量证据)。我们也不确定是否对麻醉感到满意的妇女人数的结果,无论她们接受了CSE还是大剂量脊髓治疗(RR=0.93, 95% CI [0.73, 1.19];2项研究,72名女性受试者;极低质量证据)。CSE组(13/21)在术中发生需要治疗的恶心或呕吐的女性数量比高剂量脊柱注射组(6/21)多。硬膜外穿刺头痛11例(CSE为5/56,SSS为6/57; 3项试验,113位女性受试者),两组之间无明显差异。术中需要治疗的低血压也无明显差异(CSE组为46/86,SSS组为41/76; 4项试验,162名女性受试者)。在五分钟内,没有Apgar得分低于7分的婴儿(4项试验,182名婴儿)。

CSE 对比低剂量脊柱注射麻醉

CSE组和低剂量脊柱注射在由于初始麻醉不佳而需要重复麻醉或全身麻醉的差异不显著(RR=4.81, 95% CI [0.24, 97.90];3项研究,共224名女性受试者;低质量证据)。同样,在CSE或小剂量脊髓麻醉后术中任何时间需要补充麻醉的妇女人数几乎没有差异(RR=1.75, 95% CI [0.78, 3.92]; 4项研究,298名女性受试者;中等质量证据)。我们不确定CSE或低剂量脊柱注射对于在术中转为全身麻醉需要的影响,因为没有一名女性有这个需求(3项研究,222名女性受试者)。没有一项研究调查了女性受试者是否对麻醉感到满意。

与CSE相比,接受低剂量脊髓治疗的女性的平均有效麻醉时间更快,尽管这种差异的幅度不太可能具有临床意义(标准化均值SMD=0.85分钟, 95% CI [0.52, 1.18] 分钟;2项研究,160名女性受试者)。

与低剂量脊柱注射相比,CSE似乎减少了需要治疗的术中低血压的发生率(平均RR=0.59, 95% CI [0.38, 0.93];4项研究,336名女性受试者)。CSE组和低剂量脊髓注射组间发生术中需要治疗的恶心或呕吐的人数相似(CSE组(3/50)VS SSS组(6/50);1项研究,100名女性受试者),没有硬膜穿刺后头痛的病例(1项研究,138名女性受试者)。在五分钟内,两组均没有Apgar得分低于7分的婴儿(1项研究; 60名婴儿)。

翻译备注: 

译者:潘婕(北京中医药大学志愿者),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年6月14日。

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