คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ประพันธ์ Cochrane ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบของการผ่าตัดเอา fibroid ออกต่อการเจริญพันธุ์ของสตรีที่มีบุตรยาก
ความเป็นมา
Fibroid เป็นเนื้องอกธรรมดาที่พบมากที่สุดของระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีและส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อสตรีวัยเจริญพันธุ์ Fibroid เกิดขึ้นในส่วนต่างๆ ของมดลูกและสามารถแตกต่างกันในขนาดและรูปร่าง Fibroids สามารถนำไปสู่อาการหลากหลาย รวมทั้ง ประจำเดือนออกมาก ความเจ็บปวด ความยากลำบากในการตั้งครรภ์หรือปัญหาที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่นการแท้งและการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ในสตรีที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ มีความเป็นไปได้ที่จะเอา fibroids ออกในขณะที่เก็บมดลูกไว้ การผ่าตัดที่เรียกว่า myomectomy วิธีการนี้สามารถดำเนินการโดย laparotomy (การผ่าตัดเปิดท้อง) การผ่าตัดผ่านกล้อง (เจาะช่องที่สำคัญผ่านช่องท้อง) หรือการผ่าตัด hysteroscopic (ช่องที่สำคัญผ่านคอของมดลูก) ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของ fibroids การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบคำถามสองข้อ ประการแรกว่า myomectomy นำไปสู่การเจริญพันธุ์ที่ดีขึ้นหรือไม่ และประการที่สอง ถ้าเป็นประโยชน์ วิธีการผ่าตัดที่เหมาะคืออะไร
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวม การศึกษาสี่เรื่อง ผู้เข้าร่วมการศึกษา 442 คน การศึกษาหนึ่งเรื่องเปรียบเทียบ myomectomy กับไม่มีการรักษา การศึกษาสามเรื่องที่เหลือเปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกันของการทำ myomectomy หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การศึกษาหนึ่งเรื่องตรวจสอบผลของ myomectomy เทียบกับไม่มีการรักษา ผลการทบทวนพบว่าหลักฐานไม่เพียงพอที่จะกำหนดความแตกต่างระหว่างการรักษาสำหรับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรืออัตราการแท้ง การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับการเกิดมีชีพ การคลอดก่อนกำหนด กำลังตั้งครรภ์ หรืออัตราการผ่าตัดคลอด เกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุด พบการศึกษาสามเรื่อง การศึกษาสองเรื่องเปรียบเทียบ myomectomy โดย mini-laparotomy หรือ laparotomy กับ myomectomy ผ่านกล้อง และพบว่าหลักฐานไม่เพียงพอที่จะกำหนดความแตกต่างสำหรับการเกิดมีชีพ การคลอดก่อนกำหนด การตั้งครรภ์ทางคลินิก การแท้ง อัตราการผ่าตัดคลอดและกำลังตั้งครรภ์ การศึกษาที่สาม เปรียบเทียบการใช้อุปกรณ์ผ่าตัดที่แตกต่างกันในระหว่าง hysteroscopic myomectomy และพบหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินความแตกต่างสำหรับอัตราการเกิดมีชีพ การกำลังตั้งครรภ์ อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกและอัตราการแท้ง การศึกษานี้ไม่ได้รายงานอัตราการผ่าตัดคลอดหรืออัตราการคลอดก่อนกำหนด เป็นที่ชัดเจนว่าจำเป็นต้องมีการศึกษามากขึ้นก่อนที่จะสามารถสรุปถึงบทบาทของ myomectomy สำหรับภาวะมีบุตรยาก
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก มีความกังวลเกี่ยวกับวิธีการที่ข้อมูลถูกวิเคราะห์และดังนั้นหลักฐานไม่สามารถถือว่าเป็นข้อสรุปจนกว่าจะมีการศึกษาเพิ่มขึ้น
มีหลักฐานจำกัดในการกำหนดผลของ myomectomy สำหรับภาวะมีบุตรยากในสตรีที่มี fibroids เพราะมีเพียงการทดลองหนึ่งเรื่องที่เปรียบเทียบ myomectomy กับไม่มี myomectomy หากตัดสินใจที่จะทำ myomectomy หลักฐานปัจจุบันไม่สามารถบอกได้ว่าวิธีการไหนดีกว่า (laparoscopic, laparotomy หรือระบบ electrosurgical ที่แตกต่างกัน) เพื่อเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ การคลอดก่อนกำหนด การตั้งครรภ์ทางคลินิก การกำลังตั้งครรภ์ การแท้งหรือการผ่าตัดคลอด นอกจากนี้หลักฐานที่มีอยู่จะต้องมีการดูด้วยความระมัดระวังเนื่องจากมีเหตุการณ์จำนวนน้อย มีการศึกษาจำนวนน้อยและหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก
Fibroids เป็นเนื้องอกธรรมดาที่พบมากที่สุดของระบบอวัยวะสืบพันธุ์สตรีและมีความเกี่ยวข้องกับปัญหาทางคลินิกจำนวนมากรวมทั้งผลกระทบเชิงลบที่เป็นไปได้สำหรับการเจริญพันธุ์ ในสตรีที่ต้องการเก็บรักษาภาวะการเจริญพันธุ์, สามารถผ่าตัดเอา fibroids ออก (myomectomy) โดย laparotomy, laparoscopically หรือ hysteroscopically ขึ้นอยู่กับขนาด, ตำแหน่งและชนิดของ fibroids Myomectomy เป็นกระบวนการที่ไม่ใช่ไม่มีความเสี่ยงและอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างร้ายแรง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจสอบว่าขั้นตอนดังกล่าวเป็นผลดีต่อการเจริญพันธุ์หรือไม่ และถ้าเป็น เพื่อกำหนดวิธีการผ่าตัดที่เหมาะสม
เพื่อตรวจสอบผลของ myomectomy ต่อผลลัพธ์การเจริญพันธุ์และเปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกัน
เราสืบค้น Cochrane Gynaecology and Fertility Group (CGFG) Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Epistemonikos database, World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform search portal, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), LILACS, บทคัดย่อของการประชุมใน the ISI Web of Knowledge, OpenSigle for grey literature จากยุโรปและรายชื่ออ้างอิงของเอกสารที่เกี่ยวข้อง การสืบค้นสุดท้ายเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2019
Randomised controlled trials (RCTs) ที่ตรวจสอบผลของ myomectomy เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา หรือ วิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกันในผลลัพธ์ด้านการเจริญพันธุ์ ในกลุ่มสตรีที่มีบุตรยากจากเนื้องอกในมดลูก
การเก็บรวบรวมข้อมูลและการวิเคราะห์ได้ดำเนินการตามขั้นตอนที่แนะนำใน คู่มือ Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวม การศึกษาสี่เรื่อง ผู้เข้าร่วมศึกษา 442 คน หลักฐานมีคุณภาพต่ำมากเนื่องจากข้อจำกัดหลักที่เกิดจาก serious imprecision, inconsistency และ indirectness
Myomectomy เทียบกับการไม่รักษา
การศึกษาหนึ่งเรื่องตรวจสอบผลของ myomectomy เทียบกับไม่มีการรักษาสำหรับผลลัพธ์ด้านการเจริญพันธุ์ เราไม่แน่ใจว่า myomectomy เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกสำหรับ intramural fibroids (Odds ratio (OR) 1.88, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.57 ถึง 6.14; ผู้เข้าร่วม 45 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก), submucous fibroids (OR 2.04, 95% CI 0.62 ถึง 6.66; ผู้เข้าร่วม 52 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), subserous fibroids (OR 2.00, 95% CI 0.40 ถึง 10.09; ผู้เข้าร่วม 31 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือ intramural/submucous fibroids (OR 3.24, 95% CI 0.72 ถึง 14.57; ผู้เข้าร่วม 42 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) ในทำนองเดียวกัน เราไม่แน่ใจว่า myomectomy ลดอัตราการแท้งสำหรับ intramural fibroids (Odds ratio (OR) 1.33, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.26 ถึง 6.78; ผู้เข้าร่วม 45 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), submucous fibroids (OR 1.27, 95% CI 0.27 ถึง 5.97; ผู้เข้าร่วม 52 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), subserous fibroids (OR 0.80, 95% CI 0.10 ถึง 6.54; ผู้เข้าร่วม 31คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือ intramural/submucous fibroids (OR 2.00, 95% CI 0.32 ถึง 12.33; ผู้เข้าร่วม 42 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับการเกิดมีชีพ การคลอดก่อนกำหนด กำลังตั้งครรภ์ หรืออัตราการผ่าตัดคลอด
Myomectomy ผ่านกล้องกับ myomectomy โดย laparotomy หรือ mini-laparotomy
การศึกษาสองเรื่องเปรียบเทียบ laparoscopic myomectomy กับ myomectomy ที่ทำโดย laparotomy หรือ mini laparotomy เราไม่แน่ใจว่า laparoscopic myomectomy เมื่อเทียบกับ laparotomy หรือ mini laparotomy ช่วยปรับปรุงอัตราการเกิดมีชีพ (OR 0.80, 95% CI 0.42 ถึง 1.50; ผู้เข้าร่วม 177 คน; การศึกษาสองเรื่อง I2 = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการคลอดก่อนกำหนด (OR 0.70, 95% CI 0.11 ถึง 4.29; ผู้เข้าร่วม = 177 คน; การศึกษาสองเรื่อง; I2 = 0% หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 0.96, 95% CI 0.52 ถึง 1.78; ผู้เข้าร่วม = 177 คน; การศึกษาสองเรื่อง; I2 = 0%, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการกำลังตั้งครรภ์ (OR 1.61, 95% CI 0.26 ถึง 10.04; ผู้เข้าร่วม = 115 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการแท้ง (OR 1.25, 95% CI 0.40 ถึง 3.89; ผู้เข้าร่วม = 177 คน; การศึกษาสองเรื่อง; I2 = 0%, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรืออัตราการผ่าตัดคลอด (OR 0.69, 95% CI 034 ถึง 1.39; ผู้เข้าร่วม = 177 คน; การศึกษาสองเรื่อง; I2 = 21%, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก)
Monopolar resectoscope กับ bipolar resectoscope
การศึกษาหนึ่งเรื่องประเมินการใช้ ระบบ electrosurgical สองระบบในระหว่างการทำ hysteroscopic myomectomy มีความไม่แน่นอนว่าการใช้ bipolar resectoscope เมื่อเทียบกับ monopolar resectoscope จะเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ/การกำลังตั้งครรภ (OR 0.86, 95% CI 0.30 ถึง 2.50; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 68 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก), อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 0.88, 95% CI 0.33 ถึง 2.36; ผู้เข้าร่วม 68 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรืออัตราการแท้ง (OR 1.00, 95% CI 0.19 ถึง 5.34; ผู้เข้าร่วม 68 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) การศึกษานี้ไม่ได้รายงานอัตราการคลอดก่อนกำหนดหรือการผ่าตัดคลอด
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 13 กุมภาพันธ์ 2020