คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ทำการทบทวนหลักฐานที่มีผลกระทบต่อเทคนิคการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและเทคนิคการผ่าตัดส่องกล้องในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะไส้ติ่งอักเสบ
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ในพื้นที่ส่วนขวาล่างของหน้าท้องจะพบท่อปลายตันของลำใส้ที่เรียกว่าไส้ติ่ง การอักเสบของไส้ติ่งหรือภาวะไส้ติ่งอักเสบเป็นภาวะที่พบได้มากในเด็กหรือผู้ใหญ่ตอนต้น ผู้ป่วยส่วนมากจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วนเพื่อเป็นการป้องกันภาวะไส้ติ่งแตกในช่องท้อง ในระหว่างการผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) นั้น ไส้ติ่งที่อักเสบจะถูกผ่าตัดนำออกจากร่างกาย วิธีการผ่าตัดดั้งเดิมจะมีแผลขนาดเล็ก (ประมาณ 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว) อยู่บริเวณพื้นที่ล่างขวาของหน้าท้อง อีกทางเลือกหนึ่งนั้น เป็นไปได้ที่จะเอาไส้ติ่งที่อักเสบออกโดยการผ่าตัดที่เรียกว่า การผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้อง การผ่าตัดส่องกล้องนี้ต้องการรอยผ่าตัดขนาเล็กมาก (เพียง 1 เซนติเมตรหรือ1/2 นิ้ว) 3 รอยเท่านั้น โดยแพทย์ผ่าตัดจะนำกล้องและเครื่องมือผ่าตัดเข้าสู่ช่องท้องและนำไส้ติ่งออก
ลักษณะของการศึกษา
เราได้รวบรวมการศึกษา 85 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 9765 คน โดยที่การทดลอง 75 ฉบับได้เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องกับการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านหน้าท้องในผู้ใหญ่ การศึกษา 10 ฉบับที่เหลือ ศึกษาในเด็กเท่านั้น ซึ่งหลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ข้อได้เปรียบหลักของการผ่าตัดโดยส่องกล้องเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อนำเอาไส้ติ่งออกในผู้ใหญ่ คือ ลดการปวดแผลผ่าตัด ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อแผลผ่าตัด ลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และการกลับไปทำกิจกรรมประจำวันได้เร็วขึ้น ในมุมมองอีกด้านหนึ่งพบว่า ในเด็กการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้องแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่เหนือกว่าการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านทางหน้าท้องในด้านการติดเชื้อแผลผ่าตัดและระยะเวลานอนโรงพยาบาลลดน้อยลง มีการศึกษา 2 ฉบับ รายงานว่าผู้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าในช่วง 2 สัปดาห์ 6 สัปดาห์ และ 6 เดือนหลังการผ่าตัด แต่ยังไม่มีข้อมูลในเด็ก ส่วนข้อด้อยของการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้องคือ มีอัตราการเกิดหนองในช่องท้องที่สูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่ข้อมูลนี้ไม่มีข้อมูลของเด็ก ยกเว้นในเรื่องของแนวโน้มต่อการลดลงของการเกิดหนองในช่องท้องหลังการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้องให้ผลเหมือนกันในเด็กและผู้ใหญ่
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานมีความหลากหลายตั้งแต่ปานกลางไปถึงต่ำเพราะการศึกษายังมีการดำเนินการที่ไม่ดี
ยกเว้นอัตราการพบหนองในช่องท้องหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องที่สูงขึ้นในผู้ใหญ่ การผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องแสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบที่เหนือกว่าการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดหน้าท้องในแง่การลดปวดแผลผ่าตัดในวันที่ 1 หลังการผ่าตัด ลดแผลผ่าตัดติดเชื้อ ลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และระยะเวลาในการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติในผู้ใหญ่ ในอีกมุมหนึ่ง การผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องยังแสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบเหนือกว่าการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านหน้าท้องในแง่ลดแผลผ่าตัดติดเชื้อและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในเด็ก การศึกษา 2 ฉบับรายงานว่าคะแนนคุณภาพชีวิตดีขึ้นในผู้ใหญ่ ไม่มีการศึกษาใดรายงานว่าผลลัพธ์คุณภาพชีวิตในเด็ก อย่างไรก็ตาม คุณภาพหลักฐานยังอยู่ในช่วงต่ำมากไปถึงปานกลาง และผลทางคลินิกของการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องยังมีน้อยและถูกจำกัดความเกี่ยวข้องทางคลินิก การศึกษาในอนาคตที่มีความเสี่ยงในการเกิดอคติน้อยควรได้รับการดำเนินการ โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพชีวิตในเด็ก
การนำไส้ติ่งอักเสบออกเป็นการผ่าตัดอย่างหนึ่งที่พบได้บ่อย การผ่าตัดผ่านช่องท้องเมื่อนำมาประกอบกับประสิทธิภาพในการรักษาโรคจึงทำให้วิธีนี้เป็นทางเลือกหลักสำหรับภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามผลลัพธ์ที่ตามมาจากการพัฒนาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องทำให้การผ่าตัดนี้สามารถทำได้โดยการส่องกล้องได้ด้วยเช่นกัน ด้วยเหตุผลที่ว่ารอยผ่าตัดเล็กกว่า อาจทำให้การผ่าตัดส่องกล้องมีส่วนช่วยลดการปวดแผลผ่าตัด ลดอัตราติดเชื้อแผลผ่าตัด และลดระยะเวลาฟื้นตัวจนกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ
และนี่คือการปรับปรุงการทบทวนที่เผยแพร่ในปี 2010
เพื่อที่จะเปรียบเทียบผลกระทบของการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้องกับการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านทางหน้าท้องโดยคำนึงถึงผลประโยชน์และสิ่งที่เป็นอันตราย
เราไดสืบค้นใน Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), Ovid MEDLINE และ Embase (9 กุมภาพันธ์ 2018) เราได้ระบุการศึกษาที่ได้รับการเสนอและการศึกษาที่กำลังดำเนินการ จากองค์กรอนามัยโลก (WHO), International Clinical Trials Registry Plateform(ICTRP), ClinicalTrials.gov และ EU Clinical Trials Register (9 กุมภาพันธ์ 2018) พวกเราได้ลงมือค้นหารายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่ระบุและ ผลงานวิจัยที่นำเสนอในที่ประชุมวิชาการของสมาคมการผ่าตัดผ่านกล้อง
เราได้รวบรวมหลายการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่เปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดไส้ติ่งส่องกล้อง (LA) กับการผ่าตัดไส้ติ่งเปิดหน้าท้อง (OA) ในผู้ใหญ่หรือเด็ก
ผู้ประพันธ 2 คน คัดเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและคัดลอกข้อมูลโดยอิสระต่อกัน เราทำการวิเคราะห์เมตต้าโดยใช้ Review Manager 5 เราคำนวณ Peto odd ratio (OR) สำหรับผลลัพธ์ที่หายาก และ Mean difference (MD) สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง (หรือ Standardised mean differences (SMD) หากผู้วิจัยใช้มาตราวัดที่แตกต่างกัน เช่น คุณภาพชีวิต) ร่วมกับช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% เราใช้ GRADE ในการประเมินคุณภาพของหลักฐาน
เรารวบรวมการศึกษา 85 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 9765 คน การทดลอง 75 ฉบับ มีผู้ใหญ่เข้าร่วม 8520 คน และ การทดลอง 10 ฉบับ มีเด็กเข้าร่วม 1245 คน การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงในการเกิดอคติ จากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง (attrition bias) ซึ่งเกิดจากข้อมูลผลลัพธ์ไม่ครบถ้วน
ในผู้ใหญ่ ระดับความปวดในวันแรกหลังผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้อง (LA) ลดลง 0.75 เซนติเมตร ใน 10 เซนติเมตรวัดโดย Visual Analog Scale (VAS) (MD -0.75, 95% CI -1.04 ถึง -0.45 ; RCTs 20 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 2421; คุณภาพหลักฐานต่ำ) แผลผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้องติดเชื้อเกิดขึ้นน้อยลง (Peto OR 0.42, 95% CI 0.35 ถึง 0.51; RCTs 63 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 7612 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แต่อุบัติการณ์การเกิดหนองในช่องท้องเพิ่มขึ้นหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง ( Peto OR 1.65, 95% CI 1.12 ถึง 2.43; RCTs 53 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 6677 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ระยะเวลาในการอยูโรงพยาบาลหลังผ่าตัดไส้ติ่งส่องกล้อง (LA) สั้นกว่า 1 วัน (MD -0.96, 95% CI -1.23 ถึง -0.70; RCTs 46 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 5127 คน ; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ระยะเวลาที่กลับไปทำกิจกรรมตามปกติ หากเลือกการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง (LA) จะเร็วกว่า 5 วันเมื่อเทียบกับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดหน้าท้อง (OA) ( MD -4.97, 95% CI -6.77 ถึง -3.16; RCTs 17 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 1653 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) การศึกษา 2 ฉบับแสดงให้เห็นถึงคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าหลังจากผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง (LA) แต่ใช้มาตราวัดที่แตกต่างกันจึงทำให้ไม่มีการรวมผลการประมาณค่า หนึ่งในนั้นใช้แบบสอบถาม SF-36 เป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ส่วนที่เหลือใช้ Gastro-intestinal Quality of Life Index เป็นเวลา 6 สัปดาห์และ 6 เดือนหลังการผ่าตัด (หลักฐานคุณภาพต่ำทั้งคู่)
ในเด็ก พวกเราไม่พบความแตกต่างในระดับของการปวดแผลผ่าตัดในวันแรก ( MD -0.80, 95% CI -1.65 ถึง 0.05; RCT 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 61 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หนองในช่องท้องหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง (Peto OR 0.54, 95% CI 0.24 ถึง 1.22; RCTs 9 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 1185 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือเวลาในการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ ( MD -0.50, 95% CI -1.30 ถึง 0.30; RCT 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 383 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) อย่างไรก็ตาม แผลผ่าตัดติดเชื้อมักน้อยกว่าหลังจากการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง (Peto OR 0.25, 95% CI 0.15 ถึง 0.42; RCTs 10 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 1245 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และระยะเวลานอนอยู่โรงพยาบาลหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง (LA) สั้นกว่า 0.8 วัน (MD -0.81, 95% CI -1.01 ถึง 0.62; RCTs 6 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 316 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เรื่องคุณภาพชีวิตไม่มีรายงานในแต่ละการศึกษา
นายธนกฤต เบญจธรรมนนท์ นักศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น