腹腔镜手术与开腹手术治疗疑似阑尾炎的比较

系统综述问题

我们研究了有关开放手术和微创手术对于治疗疑似阑尾炎疗效的证据。

研究背景

在腹部的右下部有一小段盲肠的末端肠管,称为阑尾。阑尾的炎症称为阑尾炎,且在儿童和年轻人中最为常见。大多数的患者需要进行急诊手术,以免阑尾在腹腔内破裂。将发炎的阑尾在手术过程中切除,此手术称为阑尾切除术。传统的手术方法是在右下腹壁切开一个小切口(长度约为5厘米或2英寸)。或者也可以使用另一种手术技术来切除发炎的阑尾,即腹腔镜下阑尾切除术。这种手术需要三个非常小的切口(每个切口大约1厘米或1/2英寸)。之后,外科医生将一个摄像头和手术器械置入腹腔切除阑尾。

研究特征

我们纳入了85项研究(涉及9765名受试者),其中75项试验比较了成年人腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术。其余10项研究仅纳入儿童。证据检索截止至2018年2月。

主要结果

与开腹手术相比,腹腔镜手术的主要优点是:减少术后疼痛、降低切口感染风险、缩短住院时间以及更快速地恢复成年人的正常活动。反之腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术相比,在儿童患者中,切口感染及住院时间方面有优势。有两项研究报告:接受腹腔镜下阑尾切除术的成年患者在术后两周、六周、六个月的生活质量更高。没有儿童的数据。至于腹腔镜下阑尾切除术的缺点:成年患者腹腔脓肿的发生率较高,而在儿童患者中则未发现这一现象。除了腹腔镜下阑尾切除术后腹腔脓肿减少的趋势外,儿童患者的结果与成年患者相似。

证据的质量

由于研究开展得不好,所以证据的质量从中到低不等。

作者结论: 

除了成年患者在腹腔镜下阑尾切除术后腹腔脓肿的发生率较高外,在术后第一天的疼痛强度、切口感染、住院时间、恢复正常活动的时间等方面优于开腹手术。相比之下,腹腔镜下阑尾切除术在伤口感染和儿童的住院时间方面优于开腹手术。两项研究报告成人的生活质量得分较高。没有研究在儿童中报告这一结局。然而,证据质量从非常低到中等,并且腹腔镜下阑尾切除术的一些临床效果较小并且其临床相关性有限。今后应开展低偏倚风险的研究,尤其要调查有关儿童生活质量的研究。

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研究背景: 

阑尾切除是最常见的外科手术之一。与疗效相关的开腹手术是急性阑尾炎的首选治疗方法。然而由于内窥镜手术的发展,阑尾切除也可以用微创手术进行。由于切口较小,腹腔镜手术可能与术后疼痛的减轻,伤口感染率的降低以及恢复正常活动时间的缩短相关。
本文是对2010年发表的系统综述的更新。

研究目的: 

比较腹腔镜下阑尾切除术(LA)与开腹阑尾切除术(OA)的利弊。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、Ovid MEDLINE、Embase (2018年2月9日)。截止到2018年2月9日,我们纳入了在世界卫生组织(WHO)国际临床试验注册平台(ICTRP)、ClinicalTrials.gov和欧盟临床试验注册库中正在进行的研究。我们手动检索了已纳入研究的参考文献清单和内窥镜外科学会的会议论文。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验以比较在成年患者或儿童患者中采取腹腔镜下阑尾切除术或阑尾切除术两者之间的利弊。

资料收集与分析: 

两名研究者独立进行研究的筛选、评估偏倚风险、资料提取。我们应用Review Manager 5进行数据分析。我们对非常罕见结局使用Peto比值比(OR)计算,连续性结局使用平均差(MD)和95%CI,如果研究者使用不同的量表,如生活质量量表,则使用标准差(SMD)和95%CI计算。我们用GRADE系统评估证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了85项研究,涉及9765名受试者。75项试验涉及8520名成人和10项试验涉及1245名儿童。大多数研究存在偏倚风险的问题,由于结局数据不完整,磨损偏倚是其最大的来源。

在成年患者中,腹腔镜下阑尾切除术后第一天疼痛强度(VAS)由10cm减少到0.75cm(MD=-0.75,95%CI [-1.04, -0.45];20项RCT;2421名受试者;低质量证据)。腹腔镜下阑尾切除术后伤口感染的可能性较低(Peto OR=0.42,95%CI [0.35, 0.51];63项RCT;7612名受试者;中等质量证据),但是,腹腔镜下阑尾切除术后腹腔脓肿的发生率增加(Peto OR=1.65,95%CI [1.12, 2.43];53项RCT; 6677名受试者;中等质量证据)。
腹腔镜下阑尾切除术后,住院时间缩短1天(MD=-0.96,95%CI [-1.23, -0.70];46项RCT; 5127名受试者;低质量证据)。腹腔镜下阑尾切除术与开腹手术相比,患者恢复正常活动的时间提前了5天(MD=-4.97,95%CI [-6.77, -3.16];17项RCT;1653名受试者;低质量证据)。两项研究显示,腹腔镜下阑尾切除术后的生活质量评分更高,但使用的是不同的量表,因此合并的估计值并没有呈现出来。 一组在术后两周使用SF-36问卷调查,另一组在术后六周和六个月使用胃肠生活质量指数调查。(均为低质量证据)

我们发现,儿童患者采取腹腔镜下阑尾切除术与开腹手术相比,在术后第一天疼痛比较方面两者没有差异(MD=-0.80,95%CI [-1.65, 0.05];1项RCT; 61名受试者;低质量证据);术后腹腔脓肿的发生率比较方面两者没有差异(Peto OR=0.54,95%CI [0.24, 1.22];9项RCT;1185名受试者;低质量证据);患者恢复正常活动的时间方面两者没有差异(MD=-0.50,95%CI [-1.30, 0.30];1项RCT;383名受试者;中等质量证据)。然而,腹腔镜下阑尾切除术后伤口感染的可能性较低(Peto OR=0.25,95%CI [0.15, 0.42];10项RCT;1245名受试者;中等质量证据);腹腔镜下阑尾切除术后,患者住院时间缩短了0.8天(MD=-0.81,95%CI [-1.01, -0.62];6项RCT;316名受试者;低质量证据)。任何纳入的研究均中均未报告生活质量。

翻译备注: 

译者:李嘉俊(中国中医科学院广安门医院志愿者)。审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);2019年6月11日

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