Cirugía laparoscópica comparada con cirugía abierta para la sospecha de apendicitis

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia sobre los efectos de la técnica de operación abierta y el procedimiento mínimamente invasivo en personas con sospecha de apendicitis.

Antecedentes

En la parte inferior derecha del abdomen hay una pequeña estructura ciega al final del tubo intestinal llamada apéndice. La inflamación del apéndice se conoce como apendicitis la cual es más frecuente en niños y adultos jóvenes. La mayoría de los casos requiere cirugía de urgencia para evitar la rotura del apéndice en el abdomen. Durante la operación, llamada apendicectomía, el apéndice inflamado se extrae quirúrgicamente. El abordaje quirúrgico tradicional incluye una incisión pequeña (cerca de 5 cm o 2 pulgadas) en la pared abdominal inferior derecha. Alternativamente, es posible extirpar el apéndice inflamado mediante otra técnica quirúrgica, conocida como apendicectomía laparoscópica. Esta operación requiere de tres incisiones muy pequeñas (cada una de cerca de 1 cm o 0,5 pulgadas). El cirujano introduce entonces una cámara e instrumentos en el abdomen y extrae el apéndice.

Características de los estudios

Se incluyeron 85 estudios con 9765 participantes, de los cuales 75 ensayos compararon la apendicectomía por laparoscopia versus apendicectomía abierta en adultos. Los otros 10 estudios incluyeron únicamente niños. La evidencia está actualizada hasta febrero 2018.

Resultados clave

Las ventajas principales de la apendicectomía laparoscópica comparada con la abierta fueron la reducción del dolor posoperatorio, la reducción del riesgo de infección de la herida, una estancia hospitalaria más corta, y un retorno más rápido a las actividades normales en adultos. Por el contrario, la apendicectomía laparoscópica mostró ventajas sobre la apendicectomía abierta en las infecciones de las heridas y en la reducción de la estancia hospitalaria en los niños. Dos estudios informaron que los adultos que recibieron apendicetomía laparoscópica tuvieron una mejor calidad de vida dos semanas, seis semanas y seis meses después de la cirugía. No hubo datos disponibles para los niños. En cuanto a los inconvenientes de la apendicectomía laparoscópica, se identificaron una tasa más alta de abscesos intraabdominales en adultos pero no en niños. A excepción de una tendencia a la baja de abscesos intraabdominales tras la apendicectomía laparoscópica, los resultados en los niños fueron similares a los observados en adultos.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de moderada a baja debido a estudios mal realizados.

Conclusiones de los autores: 

Excepto por una mayor tasa de abscesos intraabdominales después de la AL en adultos, la AL mostró ventajas sobre la AA en cuanto a la intensidad del dolor el primer día, las infecciones de las heridas, la duración de la estancia en el hospital y el tiempo hasta la vuelta a la actividad normal en adultos. Por el contrario, la AL mostró ventajas sobre la AA en las infecciones de las heridas y en la duración de la estancia hospitalaria en los niños. Dos estudios informaron mejores resultados sobre la calidad de vida en adultos. Ningún estudio informó este resultado en niños. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue de muy baja a moderada y algunos de los efectos clínicos de la AL fueron pequeños y de limitada importancia clínica. Los estudios futuros con bajo riesgo de sesgo deben investigar, en concreto, la calidad de vida en niños.

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Antecedentes: 

La extirpación del apéndice aguda es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia. La cirugía abierta asociada con eficacia terapéutica ha sido el tratamiento de elección para los pacientes con apendicitis aguda. No obstante, a consecuencia de la evolución en la cirugía endoscópica, la operación también puede realizarse con cirugía mínimamente invasiva. Debido a las pequeñas incisiones, el enfoque laparoscópico puede asociarse con una reducción del dolor postoperatorio, una reducción de la tasa de infección de la herida y un menor tiempo hasta el regreso a la actividad normal.
Ésta es una actualización de la revisión publicada en 2010.

Objetivos: 

Comparar los efectos de la apendectomía por laparoscopia (AL) y de la apendectomía abierta (AA) con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Ovid MEDLINE y Embase (9 febrero 2018). Se identificaron estudios propuestos y en curso la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en clinicaltrials.gov y EU Clinical Trials Register (9 de febrero de 2018). Se realizó también búsqueda manual en las listas de referencias de estudios identificados y las actas de los congresos de las sociedades de endoscopia quirúrgicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA) que compararan AL con AA en adultos o niños.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. El metanálisis se realizó con el programa informático Review Manager 5. Se calculó el odds-ratio (OR) de Peto para los resultados muy poco frecuentes y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos (o las diferencias de medias estandarizadas (DME) si los investigadores utilizaron diferentes escalas como la calidad de vida) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la calidad general de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 85 estudios con 9765 participantes. Setenta y cinco ensayos incluyeron a 8520 adultos y 10 ensayos incluyeron a 1245 niños. La mayoría de los estudios presentaban riesgos de sesgo, siendo el sesgo de desgaste la mayor fuente de todos los estudios debido a que los datos de los resultados eran incompletos.

En los adultos, la intensidad del dolor en el primer día se redujo en 0,75 cm en una EVA de 10 cm después de la AL (DM -0,75; IC del 95%: -1,04 a -0,45; 20 ECA; 2.421 participantes; evidencia de baja calidad). Las infecciones de las heridas fueron menos probables después de la AL (OR de Peto 0,42; IC del 95%: 0,35 a 0,51; 63 ECA; 7612 participantes; evidencia de calidad moderada), pero la incidencia de abscesos intraabdominales aumentó después de la AL (OR de Peto 1,65; IC del 95%: 1,12 a 2,43; 53 ECA; 6677 participantes; evidencia de calidad moderada).
La duración de la estancia hospitalaria se redujo en un día después de la AL (DM -0,96, IC del 95%: -1,23 a -0,70; 46 ECA; 5127 participantes; evidencia de baja calidad). El tiempo hasta el retorno a la actividad normal se produjo cinco días antes después de la AL que después de la AA (MD -4,97, IC del 95%: -6,77 a -3,16; 17 ECA; 1653 participantes; evidencia de baja calidad). Dos estudios mostraron mejores puntuaciones de calidad de vida después de la AL, pero usaron diferentes escalas, y por lo tanto no se presentaron estimaciones agrupadas. Uno utilizó el cuestionario SF-36 dos semanas después de la cirugía y el otro utilizó el Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal seis semanas y seis meses después de la cirugía (ambos evidencia de baja calidad).

En los niños, no se encontraron diferencias en la intensidad del dolor el primer día (DM -0,80; IC del 95%: -1,65 a 0,05; un ECA; 61 participantes; evidencia de baja calidad), los abscesos intraabdominales después de la AL (OR de Peto 0,54; IC del 95%: 0,24 a 1,22; 9 ECA; 1185 participantes; evidencia de baja calidad) ni el tiempo hasta el retorno a la actividad normal (DM -0,50; IC del 95%: -1,30 a 0,30; un ECA; 383 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, las infecciones de las heridas fueron menos probables después de la AL (OR de Peto 0,25; IC del 95%: 0,15 a 0,42; 10 ECA; 1245 participantes; evidencia de calidad moderada) y la duración de la estancia hospitalaria se redujo en 0,8 días después de la AL (DM -0,81, IC del 95%: -1,01 a -0,62; 6 ECA; 316 participantes; evidencia de calidad moderada). La calidad de vida no se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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