Principaux messages
-
L’artésunate-pyronaridine est efficace dans le traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum (une forme moins grave de paludisme).
-
L’artésunate-pyronaridine est généralement bien toléré, mais certaines personnes ont présenté des bilans sanguins suggérant une hépatite. Ces problèmes ne durent généralement pas longtemps et ne rendent pas les gens malades.
Qu'est-ce que le paludisme ?
Le paludisme est une maladie tropicale grave transmise à l'homme par des moustiques infectés par le parasite Plasmodium falciparum. Le paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum est une forme moins grave de paludisme qui peut évoluer vers un paludisme grave s'il n'est pas traité.
Qu'est-ce que l’artésunate-pyronaridine, utilisé dans le traitement du paludisme ?
L’artésunate-pyronaridine est une association de médicaments qui traitent le paludisme non compliqué et fait partie d'un groupe de médicaments appelés polythérapie à base d'artémisinine. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande de traiter les personnes atteintes de paludisme avec des polythérapies à base d'artémisinine afin d'éviter que le paludisme ne devienne plus résistant au traitement (dans ce cas les médicaments sont moins ou plus du tout efficaces contre les parasites).
Que voulions‐nous savoir ?
Nous avons évalué les données probantes nouvelles et revues précédemment, pour savoir si l'association artésunate-pyronaridine est efficace et bien tolérée dans le traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum .
Qu’avons-nous fait ?
Dans cette mise à jour de la revue, nous avons recherché des études comparant les bénéfices de l'association artésunate-pyronaridine à d'autres associations thérapeutiques à base d'artémisinine afin d'évaluer son efficacité contre le paludisme à Plasmodium falciparum , et nous avons recherché d'autres études comparant l'association artésunate-pyronaridine et la pyronaridine seule à d'autres médicaments afin d'évaluer les effets indésirables potentiels. Nous avons également voulu savoir si la patientèle acceptait le médicament (acceptabilité) et s'il pouvait être utilisé facilement et à faible coût (faisabilité).
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons identifié 15 études groupant 7 295 personnes qui ont contribué à notre évaluation des bénéfices, des effets indésirables, de l'acceptabilité et de la faisabilité. Cinq études ont comparé les bénéfices et les effets indésirables de l’artésunate-pyronaridine à ceux de l'artéméther-luméfantrine chez des adultes et des enfants de tous âges en Afrique et en Asie. L'une de ces études a également comparé les bénéfices et les effets indésirables de l’artésunate-pyronaridine à ceux de l'artésunate-amodiaquine chez les adultes et les enfants plus âgés en Afrique, tandis qu'une autre étude comparait les bénéfices et les effets indésirables de l’artésunate-pyronaridine à ceux de l'artésunate-méfloquine chez les adultes et les enfants plus âgés en Afrique et en Asie. Huit autres études ont rapporté la tolérance des médicaments, parmi celles-ci une étude portait sur des femmes enceintes. Une étude a rapporté l'acceptabilité et la faisabilité de l’artésunate-pyronaridine.
Nous avons constaté que l’artésunate-pyronaridine traite efficacement le paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum et qu'elle pourrait être au moins aussi efficace, voire meilleure, que les combinaisons thérapeutiques existantes à base d'artémisinine, bien que les données probantes soient limitées pour les comparaisons avec certaines thérapies combinées (polythérapies) à base d'artémisinine (nous avons une confiance modérée dans les résultats pour l'artéméther-luméfantrine et une confiance faible à modérée pour l'artésunate-amodiaquine et l'artésunate-méfloquine). Nous pensons que l’artésunate-pyronaridine augmente le risque d’avoir des résultats anormaux dans les tests sanguins, suggérant un effet sur le foie. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que ces lésions hépatiques étaient graves ou irréversibles. Nous ne savons pas comment l’artésunate-pyronaridine pourrait affecter les personnes présentant des lésions hépatiques préexistantes.
Des données probantes limitées suggéraient que l’artésunate-pyronaridine était un traitement acceptable, et que la plupart des personnes étaient en mesure de suivre le traitement recommandé. Nous n'avons pas trouvé de données probantes sur le rapport coût-efficacité du médicament.
Quelles sont les limites des données probantes ?
L'âge des personnes concernées a été l'une des principales limites des résultats de la revue, les études incluses ayant principalement recruté des enfants et des adultes plus âgés. Seules 1 054 personnes sur 7 295 étaient des enfants de moins de cinq ans.
Les données probantes sont‐elles à jour ?
Nous avons recherché les études qui avaient été publiées jusqu'au 31 juillet 2024.
Lire le résumé complet
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) dans le traitement du paludisme (également appelé malaria) non compliqué à Plasmodium falciparum. Les préoccupations concernant la résistance à l’artémisinine ont donné lieu à des initiatives mondiales visant à mettre au point de nouvelles associations pour protéger les dérivés de l’artémisinine dans les CTA. L’artésunate-pyronaridine est une nouvelle CTA.
Objectifs
Evaluer les avantages de l'association artésunate-pyronaridine par rapport à d'autres ACT pour traiter les personnes atteintes de paludisme non compliqué à P falciparum , et évaluer les risques de l'association artésunate-pyronaridine ainsi que d'autres traitements à base de pyronaridine par rapport à d'autres traitements.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane Central des Essais Contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans ClinicalTrials.gov, la Plateforme internationale de registres d'essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et le registre ISRCTN pour trouver des essais en cours ou récemment terminés. La date de la dernière recherche est le 31 juillet 2024.
Critères de sélection
Pour l'analyse de l'efficacité, nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) de pyronaridine-artésunate dans le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum . Pour l'analyse de la tolérance, nous avons inclus les ECR qui utilisaient la pyronaridine seule ou en association avec d'autres antipaludiques. En plus de ces analyses, nous avons mené une revue systématique séparée résumant les données sur la tolérance provenant d'études non randomisées de tout patient recevant de la pyronaridine (revue de la tolérance dans les essais non randomisés).
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait toutes les données et évalué le niveau de confiance des données probantes. Nous avons effectué une méta-analyse afin de calculer les risques relatifs (RR) pour les échecs thérapeutiques entre comparateurs et pour les critères de jugement de tolérance entre différents comparateurs.
Résultats principaux
Nous avons inclus 10 ECR pertinents. Sept ECR ont été cofinancés par Shin Poong Pharmaceuticals, et trois ont été financés par des organismes gouvernementaux.
Analyse de l'efficacité (ECR)
Pour l'analyse de l'efficacité, nous avons identifié cinq ECR comprenant 5711 participants. Il s’agissait de 4465 participants de 13 sites en Afrique et 1246 participants de cinq sites en Asie. L'analyse a porté sur 541 enfants âgés de moins de cinq ans. Dans l'ensemble, l'association pyronaridine-artésunate a présenté un taux d'échec thérapeutique ajusté par réaction en chaîne par polymérase (PCR) inférieur à 5 %. Nous avons évalué la pyronaridine-artésunate par rapport aux produits suivants.
• Artemether luméfantrine. L’artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs corrigés par PCR au 28ème jour (RR 0,59, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,26 à 1,31 ; 4 ECR, 3068 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; pour les échecs non corrigés au 28ème jour (RR 0.27, IC à 95 % 0,13 à 0,58 ; 4 ECR, 3149 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,61, IC à 95 % 0,46 à 0,82 ; 4 ECR, 3080 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible). Pour les échecs ajustés par PCR au 42ème jour, il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes (RR 0,86, IC à 95 % 0,49 à 1,51 ; 4 ECR, 2 575 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible).
• Artésunate-amodiaquine. L'artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs ajustés par PCR au 28ème jour (RR 0,55, IC à 95 % 0,11 à 2,77 ; 1 ECR, 1 245 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; il est probablement plus performant pour les échecs non ajustés au 28ème jour (RR 0,49, IC à 95 % 0,30 à 0.81 ; 1 ECR, 1257 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; pourrait faire peu ou pas de différence pour les échecs ajustés par PCR au 42ème jour (RR 0,98, IC à 95 % 0,20 à 4,83 ; 1 ECR, 1091 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et fait probablement peu ou pas de différence pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,98, IC à 95 % 0,78 à 1,23 ; 1 ECR, 1235 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
• Méfloquine plus artésunate. L'artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs ajustés en fonction de la PCR au 28ème jour (RR 0,37, IC à 95 % 0,13 à 1,05 ; 1 ECR, 1117 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; il est probablement plus performant pour les échecs non ajustés au 28ème jour (RR 0,36, IC à 95 % 0,17 à 0.78 ; 1 ECR, 1120 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; pourrait faire peu ou pas de différence pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,84, IC à 95 % 0,54 à 1,31 ; 1 ECR, 1059 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; mais pourrait conduire à des échecs ajustés par PCR plus élevés au 42ème jour (RR 1,80, IC à 95 % 0,90 à 3,57 ; 1 ECR, 1037 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Analyse de la tolérance (ECR)
Pour l'analyse de la tolérance dans les ECR, nous avons identifié huit ECR, dont l'un était délimité par le site de l'étude, comparant la pyronaridine-artésunate à d'autres antipaludiques. La pyronaridine-artésunate a été associée à une élévation des enzymes hépatiques par rapport aux autres antipaludiques : alanine aminotransférase (ALT) (RR 3,59, IC à 95 % 1,76 à 7,33 ; 8 ECR, 6669 participants, données probantes d’un niveau de confiance élevé) et aspartate transaminase (AST) (RR 2,22, IC à 95 % 1,12 à 4,41 ; 8 ECR, 6669 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Aucun effet de ce type n'a été démontré avec la bilirubine (RR 1,03, IC à 95 % 0,49 à 2,18 ; 7 ECR, 6384 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Un cas a été rapporté dans lequel une élévation de l'ALT s'accompagnait d'une élévation de la bilirubine. Aucune étude n'a rapporté des lésions hépatiques graves causées par le médicament. Les anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) étaient moins fréquentes avec l’artésunate-pyronaridine qu'avec les autres antipaludéens. Nous n'avons relevé aucun autre problème de tolérance.
Revue de la tolérance dans les essais non randomisés
Une revue sur la tolérance des essais non randomisés nous a permis d'augmenter la population dans laquelle la tolérance a été évaluée. Nous avons inclus sept études avec 9546 participants : cinq études observationnelles à un seul bras, une étude de suivi des événements de cohorte et une étude à doses croissantes. Toutes les études ont fourni des données sur la fréquence des effets indésirables, un petit nombre de participants ayant présenté des événements indésirables graves et des effets indésirables liés à la pyronaridine : événements indésirables graves en moyenne 0,37 % ; liés au médicament 9,0 %. Dans deux études rapportant des élévations des enzymes hépatiques, de petits pourcentages de participants (2,4 % et 14,1 % respectivement) ont connu des augmentations de l'ALT, de l'AST ou de la bilirubine au jour 7 ; cependant, il s'agissait de petites augmentations qui sont revenues à la normale au 42ème jour.
Conclusions des auteurs
L’artésunate-pyronaridine s’est avérée efficace contre le paludisme non compliqué à P falciparum ; elle a permis d'obtenir un taux d'échec thérapeutique ajusté par PCR (chaîne par polymérase) inférieur à 8 % aux 28e et 42e jours ; elle pourrait être au moins aussi efficace que l'artésunate-amodiaquine et l'artésunate-méfloquine (sur la base d'un essai contrôlé randomisé par médicament) et pourrait être au moins aussi efficace, voire plus efficace, que l'artéméther-luméfantrine.
L’artésunate pyronaridine augmente le risque d'épisodes d'élévation anormale des alanines aminotransférases et des aspartates transaminases par rapport aux autres solutions thérapeutiques étudiées.
Financement
Tilly Fox et la base éditoriale du groupe Cochrane Infectious Diseases (Maladies Infectieuses) ont été financés par une aide du gouvernement britannique au bénéfice des pays à revenu faible et intermédiaire (numéro de projet 300342-104, terminé le 31 décembre 2024). Les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles du gouvernement britannique.
Enregistrement
Protocole et versions précédentes disponibles via doi.org/10.1002/14651858.CD006404 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub2 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub3 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub4 .
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Elisabeth Tocquet (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
