Mensajes clave
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La pironaridina/artesunato es eficaz para el tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium falciparum (una forma menos grave de paludismo o malaria).
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La combinación pironaridina/artesunato es por lo general segura, pero algunas personas que la reciben presentan análisis de sangre que muestran irritación hepática. Esto no suele durar mucho y no hace que las personas se sientan enfermas.
¿Qué es el paludismo?
El paludismo o malaria es una enfermedad tropical grave que se transmite a los seres humanos por mosquitos infectados por un parásito llamado Plasmodium falciparum. El paludismo no complicado por Plasmodium falciparum es una forma menos grave de paludismo que puede convertirse en paludismo grave si no se trata.
¿Qué es pironaridina/artesunato para el tratamiento del paludismo?
La pironaridina-artesunato es una combinación de medicamentos para tratar el paludismo no complicado y se incluye en un grupo de medicamentos llamados tratamientos combinados con artemisinina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tratar a las personas con paludismo con tratamientos combinados con artemisinina para ayudar a prevenir que el paludismo se vuelva más resistente al tratamiento (cuando los medicamentos son menos eficaces o ya no lo son en absoluto contra los parásitos).
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos evaluar pruebas nuevas y revisadas anteriormente para determinar si la pironaridina/artesunato es eficaz y segura para tratar el paludismo no complicado por Plasmodium falciparum .
¿Qué hicimos?
En esta actualización de la revisión buscamos estudios que compararan los beneficios de la pironaridina/artesunato con otros tratamientos combinados con artemisinina para evaluar su efectividad contra el paludismo por Plasmodium falciparum , y buscamos otros estudios que compararan la pironaridina/artesunato y la pironaridina sola con otros medicamentos para evaluar los posibles efectos perjudiciales. También buscamos información sobre si las personas aceptaban el medicamento (aceptabilidad) y si se podía utilizar fácilmente y a bajo coste (viabilidad).
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
Encontramos 15 estudios con 7295 personas que contribuyeron a la evaluación de los beneficios, los efectos perjudiciales, la aceptabilidad y la viabilidad. En 5 estudios se compararon los efectos beneficiosos y perjudiciales de la pironaridina/artesunato comparada con arteméter/lumefantrina en adultos y niños de todas las edades en África y Asia. Uno de estos estudios también comparó los efectos beneficiosos y perjudiciales de pironaridina/artesunato con artesunato/amodiaquina en adultos y niños mayores de África, mientras que otro estudio comparó los efectos beneficiosos y perjudiciales de pironaridina/artesunato con artesunato/mefloquina en adultos y niños mayores de África y Asia. Otros 8 estudios informaron sobre la seguridad de los medicamentos, incluido un estudio en embarazadas. Un estudio informó sobre la aceptabilidad y viabilidad de la pironaridina/artesunato.
Observamos que la pironaridina/artesunato trata eficazmente el paludismo no complicado por Plasmodium falciparum y la combinación podría ser tan buena o mejor que los tratamientos combinados existentes con artemisinina, aunque hay poca evidencia para las comparaciones con algunos tratamientos combinados con artemisinina (tenemos una confianza moderada en los resultados del arteméter/lumefantrina y una confianza baja a moderada en el artesunato/amodiaquina y el artesunato/mefloquina). Estamos seguros de que la pironaridina/artesunato aumenta el riesgo de que se produzcan resultados anormales en los análisis de sangre que apuntan a un efecto en el hígado. No encontramos evidencia de que alguna lesión hepática fuese grave o irreversible. No sabemos cómo podría afectar la pironaridina/artesunato a las personas que ya presentan daño hepático.
La evidencia limitada apunta a que la pironaridina/artesunato es considerada un tratamiento aceptable, y la mayoría de las personas pudieron seguir el tratamiento según lo recomendado. No se encontró evidencia sobre la coste-efectividad del medicamento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Una limitación clave de los resultados de la revisión fue la edad de las personas, ya que los estudios incluidos reclutaron principalmente niños mayores y adultos. Solo 1054 de 7295 personas eran niños menores de 5 años.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Buscamos de estudios publicados hasta el 31 de julio de 2024.
Leer el resumen científico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los tratamientos combinados con artemisinina (TCA) para tratar el paludismo no complicado por Plasmodium falciparum. Las inquietudes en cuanto a la resistencia a la artemisinina han dado lugar a iniciativas globales para desarrollar nuevos fármacos asociados con el objetivo de proteger los derivados de la artemisinina en el TCA. La pironaridina-artesunato es un TCA nuevo.
Objetivos
Evaluar los beneficios de la pironaridina/artesunato en comparación con los TCA alternativos para tratar a las personas con paludismo no complicado por P falciparum y evaluar los efectos perjudiciales de la pironaridina/artesunato y otros tratamientos con pironaridina en comparación con tratamientos alternativos.
Métodos de búsqueda
Buscamos en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase y LILACS. También buscamos ensayos en curso y completados recientemente en ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS, y el registro ISRCTN. La fecha de la última búsqueda fue el 31 de julio de 2024.
Criterios de selección
Para el análisis de la eficacia se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de pironaridina-artesunato para tratar el paludismo no complicado por P falciparum. Para el análisis de seguridad, se incluyeron los ECA que utilizaron la pironaridina sola o en combinación con cualquier otro antipalúdico. Además de estos análisis, se llevó a cabo una revisión sistemática independiente que resumía los datos sobre la seguridad de los estudios no aleatorizados (ENA) de cualquier paciente que recibiera pironaridina (revisión de la seguridad en los ENA).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron todos los datos y evaluaron la certeza de la evidencia. Se realizó el metanálisis de los datos para calcular las razones de riesgos (RR) para los fracasos del tratamiento entre las comparaciones y para los desenlaces de seguridad entre y en las comparaciones.
Resultados principales
Se incluyeron diez ECA relevantes. Siete ECA fueron cofinanciados por Shin Poong Pharmaceuticals y tres fueron financiados por organismos públicos.
Análisis de eficacia (ECA)
Para el análisis de eficacia se identificaron cinco ECA que incluyeron 5711 participantes. Entre ellos había 4465 participantes de 13 lugares de África y 1246 participantes de cinco lugares de Asia. El análisis incluyó a 541 niños de menos de cinco años. En general, la pironaridina-artesunato tuvo una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) menor del 5%. Se evaluó la pironaridina-artesunato versus lo siguiente.
• Arteméter-lumefantrina. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 1,31; cuatro ECA, 3068 participantes; evidencia de certeza baja); para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,27; IC del 95%: 0,13 a 0,58; cuatro ECA, 3149 participantes; evidencia de certeza baja); y para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,61; IC del 95%: 0,46 a 0,82; cuatro ECA, 3080 participantes, evidencia de certeza baja). Para los fracasos ajustados por la PCR en el día 42, podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos (RR 0,86; IC del 95%: 0,49 a 1,51; cuatro ECA, 2575 participantes, evidencia de certeza baja).
• Artesunato-amodiaquina. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,55; IC del 95%: 0,11 a 2,77; un ECA, 1245 participantes; evidencia de certeza baja); probablemente funciona mejor para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,81; un ECA, 1257 participantes, evidencia de certeza moderada); podría suponer una diferencia escasa o nula para los fracasos ajustados por la PCR en el día 42 (RR 0,98; IC del 95%: 0,20 a 4,83; un ECA, 1091 participantes, evidencia de certeza baja); y probablemente supone una diferencia escasa o nula para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,23; un ECA, 1235 participantes; evidencia de certeza moderada).
• Mefloquina más artesunato. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,37; IC del 95%: 0,13 a 1,05; un ECA, 1117 participantes; evidencia de certeza baja); probablemente funciona mejor para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,78; un ECA, 1120 participantes, evidencia de certeza moderada); podría suponer una diferencia escasa o nula para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,31; un ECA, 1059 participantes, evidencia de certeza baja); pero podría conllevar mayores fracasos ajustados por la PCR en el día 42 (RR 1,80; IC del 95%: 0,90 a 3,57; un ECA, 1037 participantes; evidencia de certeza baja).
Análisis de seguridad (ECA)
Para el análisis de seguridad de los ECA se identificaron ocho ECA, uno de los cuales estaba delimitado por el lugar del estudio, que compararon la pironaridina-artesunato con otros antipalúdicos. La pironaridina-artesunato se asoció con un aumento de las enzimas hepáticas en comparación con otros antipalúdicos: alanina aminotransferasa (ALT) (RR 3,59; IC del 95%: 1,76 a 7,33; ocho ECA, 6669 participantes; evidencia de certeza alta) y aspartato transaminasa (AST) (RR 2,22; IC del 95%: 1,12 a 4,41; ocho ECA, 6669 participantes; evidencia de certeza moderada). No se demostró tal efecto con la bilirrubina (RR 1,03; IC del 95%: 0,49 a 2,18; siete ECA, 6384 participantes; evidencia de certeza moderada). Se comunicó un caso en el que la ALT elevada se dio con la bilirrubina elevada. Ningún estudio informó sobre lesión hepática grave inducida por los fármacos. Las alteraciones electrocardiográficas (ECG) fueron menos frecuentes con pironaridina-artesunato en comparación con otros antipalúdicos. No se identificaron otros problemas de seguridad.
Revisión de la seguridad en los ENA
Una revisión sobre la seguridad en los ENA permitió aumentar la población en la cual se evaluó la seguridad. Se incluyeron siete estudios con 9546 participantes: cinco estudios observacionales de un solo grupo, un estudio de cohortes de monitorización de eventos y un estudio de aumento gradual de la dosis. Todos los estudios proporcionaron datos sobre la frecuencia de eventos adversos; un pequeño número de participantes experimentó eventos adversos graves y efectos adversos relacionados con la pironaridina: media de eventos adversos graves 0,37%; relacionados con el fármaco 9,0%. En dos estudios que informaron sobre los aumentos de las enzimas hepáticas, pequeños porcentajes de participantes (2,4% y 14,1%, respectivamente) experimentaron aumentos de ALT, AST o bilirrubina en el día 7; sin embargo, fueron pequeños aumentos que volvieron a la normalidad en el día 42.
Conclusiones de los autores
La pironaridina/artesunato fue eficaz contra el paludismo no complicado por P falciparum ; logró una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por PCR de menos del 8% a los 28 y 42 días; y podría ser al menos tan buena como el artesunato/amodiaquina y el artesunato/mefloquina (según 1 ECA por cada fármaco) y podría ser igual o mejor que el arteméter/lumefantrina.
La pironaridina/artesunato aumenta el riesgo de episodios de elevación anormal de la ALT y la AST en comparación con otros tratamientos estudiados.
Financiación
Tilly Fox y la base editorial del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) fueron financiados por la ayuda del Gobierno del Reino Unido en beneficio de los países de ingresos bajos y medios (proyecto número 300342-104, finalizado el 31 de diciembre de 2024). Las opiniones aquí expresadas no reflejan necesariamente las políticas oficiales del gobierno del Reino Unido.
Registro
Protocolo y versiones anteriores disponibles en doi.org/10.1002/14651858.CD006404 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub2 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub3 , doi.org/10.1002/14651858.CD006404.pub4 .
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
