Principaux messages
- Après une transplantation rénale (intervention chirurgicale au cours de laquelle un rein est transféré d'une personne - le donneur - à une autre personne - le receveur), quelques jours peuvent être nécessaires pour que le rein commence à fonctionner, en particulier si le donneur était plus âgé ou si le rein a été privé de circulation sanguine pendant une longue période.
- Le meilleur traitement pour les personnes présentant un risque élevé de ce retard de reprise n'est pas encore clairement défini. Les options actuelles consistent à retarder l'utilisation d'un médicament destiné à prévenir le rejet, appelé inhibiteur de la calcineurine, ou à le commencer à une dose plus faible.
Quel est le traitement de l'insuffisance rénale ?
La transplantation rénale (intervention chirurgicale consistant à transférer un rein d'une personne - le donneur - à une autre personne - le receveur) est le traitement privilégié pour la plupart des personnes souffrant d'insuffisance rénale, car elle améliore la qualité de vie et élimine le besoin de dialyse (intervention consistant à utiliser une machine pour éliminer les déchets et l'excès de sels et de liquide du sang lorsque les reins cessent de fonctionner correctement). Après la transplantation, quelques jours peuvent être nécessaires pour que le rein transplanté commence à fonctionner. Cette condition est appelée retard de reprise de fonction du greffon. Ce retard est plus probable lorsque le rein du donneur provient d'une personne plus âgée (généralement de plus de 50 ans) ou décédée après un arrêt circulatoire, ou lorsque le rein a été stocké pendant une longue période sans circulation sanguine. On ne connaît pas encore le meilleur traitement pour les personnes présentant un risque élevé de ce retard de récupération. Certaines approches consistent à retarder le début de l'administration des inhibiteurs de la calcineurine (un médicament immunosuppresseur qui ralentit le système immunitaire de l'organisme et l'empêche d'attaquer le rein transplanté) ou à les utiliser à une dose plus faible.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si le fait de retarder l'initiation ou de commencer les inhibiteurs de la calcineurine à une dose plus faible peut réduire le risque de reprise tardive du rein.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché toutes les études comparant les bénéfices et les risques de l'allocation randomisée du démarrage différé des inhibiteurs de la calcineurine ou de leur utilisation à une dose plus faible chez les personnes ayant reçu une greffe de rein et présentant un risque de retard de reprise de fonction rénale immédiatement après avoir reçu le rein greffé.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre niveau de confiance dans les informations sur la base de facteurs tels que la méthodologie de recherche et la taille des échantillons.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons revu 12 études, avec 2 230 participants randomisés, qui comparaient l'initiation retardée par rapport à l'initiation précoce ou la dose initiale réduite par rapport à la dose initiale standard d'inhibiteurs de la calcineurine pour les transplantés rénaux présentant un risque élevé de reprise tardive du rein.
Toutes les études ont été réalisées en Europe. Environ 60 % des participants étaient des hommes, ce qui correspond à la proportion attendue dans la population suivant un traitement de substitution rénale en Europe. Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les stratégies évaluées en ce qui concerne la reprise tardive du rein ou le risque de rejet aigu. Il pourrait également y avoir peu ou pas de différences entre les groupes en ce qui concerne la fonction rénale, le risque de décès ou d'infection.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les données probantes sont peu fiables car les études ont utilisé différents types de traitements supplémentaires et la plupart des études ont été publiées il y a plus de 10 ans.
Ces données probantes sont-elles mises à jour ?
La revue est en vigueur jusqu'au 11 décembre 2024.
Lire le résumé complet
La transplantation rénale est la thérapie privilégiée pour de nombreux patients souffrant d'insuffisance rénale. Le retard de reprise de fonction du greffon (RRFG) est plus fréquent chez les donneurs décédés après arrêt circulatoire (DDAC), notamment chez les donneurs plus âgés, ayant une ischémie froide prolongée ou un taux élevé de créatinine. Actuellement, il n'y a pas d'accord sur l'approche immunosuppressive optimale pour les patients présentant un risque accru de RRFG. Les stratégies consistent à retarder l'introduction des inhibiteurs de la calcineurine (ICN) ou à utiliser une faible dose initiale d'ICN.
Objectifs
Évaluer les bénéfices et les risques d'une initiation retardée des ICN ou d'une dose réduite des ICN en tant que traitement immunosuppresseur initial pour les transplantés rénaux présentant un risque élevé de RRFG.
Stratégie de recherche documentaire
Le registre d’études Cochrane Kidney and Transplant a été consulté jusqu'au 11 décembre 2024 par contact avec le spécialiste de l'information en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études dans ce registre sont identifiées via des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, ainsi que dans les compte-rendus de conférences, le plateforme internationale de registres d'essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov.
Critères de sélection
Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR évaluant l'initiation retardée ou précoce des ICN ou la dose initiale réduite ou standard des ICN chez les receveurs de greffe de rein à haut risque de RRFG.
Recueil et analyse des données
Trois auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des études, et deux ont évalué le risque de biais, le niveau de confiance des données probantes, ont extrait les données et ont réalisé l'étude. Les résultats ont été présentés sous forme de rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les critères dichotomiques et sous forme de différence moyenne (DM) avec un IC à 95 % pour les critères continus. L'analyse statistique a été réalisée en utilisant le modèle à effets aléatoires. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais 1.0, et le niveau de confiance des données probantes selon l’approche GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), qui sont présentés dans les tableaux récapitulatifs des résultats.
Résultats principaux
Nous avons inclus 12 études (2 230 participants randomisés). Toutes les études ont été réalisées en Europe. Environ 60 % des participants étaient des hommes, ce qui correspond à la proportion attendue dans la population suivant un traitement de substitution rénale en Europe. La plupart des études ne disposaient pas d'informations suffisantes pour juger de l'adéquation de la génération de séquences aléatoires et de la dissimulation de l'allocation. Toutes les études ont été réalisées en aveugle et ont été considérées comme présentant un risque de biais élevé pour le RRFG si la définition était basée sur le besoin de dialyse, et pour le rejet aigu si le diagnostic ne nécessitait pas de biopsie. Dans l'ensemble, le niveau de confiance est faible et les raisons de déclasser l'étude sont principalement dues au risque de biais et à l'imprécision.
Initiation retardée versus initiation précoce des ICN
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence de RRFG entre les groupes (6 études, 905 bénéficiaires : RR 0.92 : 0.76-1.12, IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance faible) ou dans le rejet aigu (8 études, 1 295 receveurs : RR 1,02, : 0.75-1.40, IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance faible).
Retarder l'initiation des ICN n'a probablement que peu ou pas d'incidence sur le débit de filtration glomérulaire (6 études, 851 patients) : DM -0,81 ml/min, IC à 95 % -3,33 à 1,72 ; données probantes d'un niveau de confiance modéré).
Retarder l’initiation de début de l’initiation des ICN peut ne pas faire de différence, ou très peu, pour la perte de greffon censurée pour le décès (8 études, 1 295 receveurs : RR 1,58 : 0.68-3.65, IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance très faible) ou au décès toutes causes confondues (8 études, 907 bénéficiaires : RR 1,08 0,54 à 2,14 IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance très faible) bien que les données probantes soient très incertaines.
Il y a probablement peu ou pas de différence dans toutes les infections entre les groupes (6 études, 1 226 receveurs : RR 1,10, 0.97-1.25 IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance modéré).
Dose initiale des ICN faible par rapport à la dose initiale standard
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence de RRFG entre les groupes (5 études, 983 bénéficiaires : RR 1.16, 0.90-1.50 IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance faible) ou dans le rejet aigu (5 études, 947 receveurs : RR 0,83, 0.52-1.30 IC à 95 % ; données probantes d'un niveau de confiance faible).
L'administration d'une dose plus faible des ICN pourrait avoir peu ou pas d'incidence sur le débit de filtration glomérulaire (5 études, 935 patients : DM 4,06 ml/min, IC à 95 % -1,36 à 9,48, données probantes d'un niveau de confiance faible).
Le fait de commencer les ICN à une dose faible pourrait avoir peu ou pas d’incidence sur la perte de greffon censurée pour le décès, bien que les données probantes soient très incertaines (5 études, 983 receveurs : RR 1,05, IC à 95 % 0,64 -1,71 ; données probantes d'un niveau de confiance très faible), ou au décès toutes causes confondues (4 études, 521 bénéficiaires : RR 1,01, IC à 95 % 0,41 -2,47 ; données probantes d'un niveau de confiance faible).
Il y a probablement peu ou pas de différence dans toutes les infections entre les groupes (4 études, 828 bénéficiaires : RR 0,87, IC à 95 % 0,71 - 1,07 ; données probantes d'un niveau de confiance modéré).
Conclusions des auteurs
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence de retard de reprise de fonction du greffon (RRFG) ou de rejet aigu lorsqu’on retarde le début du traitement par inhibiteurs de la calcineurine (ICN) ou que l’on commence à une dose plus faible chez les transplantés rénaux présentant un risque élevé de RRFG. Les données disponibles sont d’un faible niveau de confiance.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Mamadou Diallo (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
