Liants phosphatiques pour prévenir et traiter les maladies osseuses chez des patients atteints d'une maladie rénale chronique

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Les individus atteints d'une maladie rénale chronique (MRC) développent une excrétion déficiente du phosphore alimentaire. Cela conduit à la manifestation d'un trouble connu comme ostéodystrophie rénale (OR). L'OR se caractérise par le remodelage osseux, une morbidité musculo-squelettique accrue comprenant des douleurs osseuses et une fragilité musculaire, ainsi que la calcification vasculaire qui peut avoir une incidence élevée sur la maladie cardio-vasculaire et les décès qui y sont liés. Plusieurs agents, tels que les liants phosphatiques, les composés de la vitamine D et les calcimimétiques sont largement utilisés pour ralentir le développement et l'évolution des complications de l'OR.

Plusieurs liants phosphatiques, y compris les agents contenant du calcium et de l'aluminium ont été largement utilisés depuis 1970. L'utilisation d'agents plus récents non basés sur le calcium et basés sur l'aluminium, tels que les composés de chlorhydrate de sevelamer et le carbonate de lanthane, est de plus en plus fréquente, malgré des coûts plus élevés que ceux des liants phosphatiques plus anciens. L'exclusion d'agents basés sur le calcium pour réduire les niveaux de phosphore dans les MRC réduit en théorie le risque de calcification vasculaire et de maladies cardio-vasculaires. L'équilibre entre les liants phosphatiques libres de calcium qui réduisent les épisodes cliniques de la MRC par opposition à leur coût demeure controversé. Les recommandations KDIGO récemment publiées recommandent de limiter l'utilisation de liants basés sur le calcium chez des individus atteins d'hypercalcémie persistante ou récurrente ou de calcification artérielle, ou toutes deux.

60 études rassemblant 7 631 participants comparant les liants phosphatiques au placebo ou à d'autres liants phosphatiques ont été identifiées. Aucune réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (10 études, 3 079 participants) ou du produit du calcium et du phosphore dans le sérum avec chlorhydrate de sevelamer n'a été relevée par rapport aux agents à base de calcium. Une réduction importante du niveau de phosphore (16 études, 3 126 participants) et de l'hormone parathyroïdienne (12 études, 2 551 participants) a été relevée mais aucune augmentation significative du risque d'hypercalcémie (12 études, 1144 participants) n'a pu être observée avec les sels de calcium par rapport au chlorhydrate de sevelamer. Une augmentation significative du risque d'épisodes gastro-intestinaux indésirables a été relevée avec le chlorhydrate de sevelamer par rapport aux sels de calcium (5 études, 498 participants). Par rapport aux agents à base de calcium, le lanthane a significativement réduit le calcium dans le sérum (2 études, 122 participants) et le produit du calcium et du phosphore, mais pas les niveaux de phosphore dans le sérum. Les effets de l'acétate de calcium sur les critères d'évaluation biochimiques étaient similaires à ceux du carbonate de calcium. Les effets de diminution du phosphore des agents nouveaux tels que le citrate de fer et le niacinamide n'ont été indiqués que dans quelques études.

Il a été démontré que les agents liants de phosphate disponibles réduisent les niveaux de phosphore par rapport au placebo. Cependant, les données sont insuffisantes pour établir la supériorité comparative des agents liants nouveaux ne contenant pas de calcium sur les liants phosphatiques contenant du calcium pour tous les résultats à niveau du patient, tels que la mortalité toutes causes et les critères d'évaluation cardio-vasculaire de la MRC.

Conclusions des auteurs: 

Il a été démontré que les agents liants de phosphate disponibles réduisent les niveaux de phosphore par rapport au placebo. Cependant, les données sont insuffisantes pour établir la supériorité comparative des agents liants nouveaux ne contenant pas de calcium sur les liants phosphatiques contenant du calcium pour tous les résultats à niveau du patient, tels que la mortalité toutes causes et les critères d'évaluation cardio-vasculaire de la MRC.

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Contexte: 

Les liants phosphatiques sont largement utilisés pour diminuer les niveaux de phosphore dans le sérum chez les individus atteints de la maladie rénale chronique (MRC) mais leur incidence dans la MRC demeure controversée.

Objectifs: 

Réviser les effets des différents liants phosphatiques sur les critères d'évaluation biochimiques et à niveau du patient dans les phases 3 à 5D de la MRC.

La stratégie de recherche documentaire: 

En mars 2010, MEDLINE, EMBASE, le registre spécialisé de Cochrane Renal Group et CENTRAL ont été consultés pour les études pertinentes.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR qui ont évalué les effets de plusieurs liants phosphatiques chez des adultes atteints d'une MRC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont révisé indépendamment les résultats de la recherche et extrait les données. Les résultats étaient exprimés sous la forme de différences moyennes (DM) pour les résultats continus et de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques avec des intervalles de confiance à 95% en utilisant un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Soixante études (7631 patients) ont été incluses. Aucune réduction significative dans la mortalité toutes causes confondues n'a été observée (10 études, 3079 participants : RR de 0,73, IC à 95% de 0,46 à 1,16) ou produit du calcium et phosphore (Ca x P) dans le sérum avec chlorhydrate de sevelamer comparé aux agents à base de calcium. Aucune réduction significative du phosphore dans le sérum n'a été observée (16 études, 3126 participants : DM de 0,23 mg/dL, IC à 95% de 0,04 à 0,42) et hormone parathyroïdienne (PTH) (12 études, 2551 participants ; DM de 56 pg/mL, IC à 95% de 26 à 84) mais une hausse significative du risque d'hypercalcémie (12 études, 1144 participants : RR de 0,45, IC à 95 % de 0,35 à 0,59) avec agents à base de calcium comparés au chlorhydrate de sevelamer. Une importante augmentation du risque d'épisodes gastro-intestinaux indésirables a été observée avec le chlorhydrate de sevelamer par rapport aux sels de calcium (5 études, 498 participants : RR 1,58, IC à 95% entre 1,11 et 2,25). Par rapport aux agents à base de calcium, le lanthane a considérablement réduit le calcium dans le sérum (2 études, 122 participants : DM de -0,30 mg/dL, IC à 95% de -0,64 à -0,25) et le produit Ca x P mais non pas les niveaux de phosphore dans le sérum. Les effets de l'acétate de calcium sur les critères d'évaluation biochimiques étaient similaires à ceux du carbonate de calcium. Les effets de diminution du phosphore des agents nouveaux tels que le citrate de fer et le niacinamide n'ont été indiqués que dans quelques études.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.