پیامهای کلیدی
• زورانولون (zuranolone) در مقایسه با دارونما (placebo) (یک داروی غیرفعال یا «ساختگی»)، احتمالا با کاهش نشانههای افسردگی به زنان بیشتری کمک میکند، اما تعداد عوارض مضر و ناخواسته را در آنها افزایش میدهد.
• برکسانولون (brexanolone) در مقایسه با دارونما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نشانههای افسردگی زنان ایجاد کند، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد عوارض جانبی که متحمل میشوند، برجای میگذارد.
• ما به انجام مطالعاتی نیاز داریم که این داروها را با داروهای ضدافسردگی مرسوم و درمانهای گفتاری مقایسه کرده، و پیامدهای طولانیمدت آنها را بررسی کنند تا مزایا و خطرات آنها را بهتر درک کنیم.
افسردگی پساز زایمان چیست؟
افسردگی پساز زایمان (postnatal depression) (که بهعنوان postpartum depression نیز شناخته میشود) افسردگی است که ظرف یک سال پساز زایمان زن شروع میشود. بسیاری از زنان مبتلا به این وضعیت هستند. این بیماری میتواند شامل خلقوخوی پائین مداوم، از دست دادن علاقه یا لذت بردن از چیزهایی که قبلا از آنها لذت میبردیم، تغییر در اشتها و سطح انرژی، اختلال خواب و اعتماد به نفس پائین باشد. افسردگی پساز زایمان میتواند تاثیرات جدی کوتاهمدت و طولانیمدت روی مادر، کودک، و کل خانواده داشته باشد.
این بیماری چگونه درمان میشود؟
روشهای مختلفی برای درمان افسردگی پساز زایمان وجود دارد. این موارد شامل دارودرمانی (مانند داروهای ضدافسردگی)، گفتوگودرمانی یا حمایت ساختاریافته (بهعنوان مثال، حمایت همسالان) میشود. نوع درمان ارائهشده به شدت افسردگی، بیماریهای همراه و انتخاب زن بستگی دارد. بهطور کلی، زنان باردار یا شیرده اغلب نگران عوارض جانبی احتمالی داروها بر نوزاد خود هستند.
شرکتهای داروسازی درمانهای جدیدی را برای افسردگی پساز زایمان توسعه دادهاند که بر گیرندههای خاص مغز تاثیر میگذارند. برکسانولون و زورانولون دو نمونه از این داروها هستند. آنها، بهعنوان یک گروه، «تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید» نامیده میشوند. زورانولون بهصورت قرص خوراکی تجویز میشود؛ برکسانولون طی 60 ساعت به داخل ورید تزریق میشود (تجویز وریدی). این درمانهای جدید سریعتر از داروهای ضدافسردگی مرسوم عمل میکنند. بااینحال، مزایا و خطرات آنها مشخص نیستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و خطرات تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت GABA A نورواستروئید، مانند برکسانولون و زورانولون، را برای درمان زنان مبتلا به افسردگی پساز زایمان بشناسیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
در ژانویه 2024، به دنبال یافتن مطالعاتی در مورد تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت GABA A نورواستروئید برای زنان مبتلا به افسردگی پساز زایمان بودیم. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها زنان بهصورت تصادفی برای مصرف دارو یا دارونما انتخاب شدند. این مطالعات معتبرترین شواهد را ارائه میدهند.
پیامد ما بر نحوه عملکرد مداخله متمرکز بود. اثربخشی درمان براساس تعداد افرادی که بهخوبی به درمان پاسخ دادند (پاسخ (response)) یا معیارهای افسردگی را در پایان درمان نداشتند (بهبودی (remission))، اندازهگیری شد. ما همچنین بررسی کردیم که زنان و/یا نوزادان آنها دچار عوارض جانبی ناشی از درمان شدند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شش مطالعه را شامل 674 زن پیدا کردیم. سه مطالعه، برکسانولون (داخل وریدی) را با دارونما مقایسه کردند. مطالعه دیگر، یک داروی داخل وریدی متفاوت را از همان خانواده، به نام گاناکسولون (ganaxolone)، با دارونما مقایسه کرد. دو مطالعه، زورانولون (zuranolone) (خوراکی) را با دارونما مقایسه کردند. هیچ مطالعهای این درمانها را با داروهای دیگر، درمان معمول (که «تحت نظر گرفتن و انتظار (watch and wait)» نیز نامیده میشود)، درمانهای گفتاری یا دیگر اشکال حمایتی مقایسه نکرد.
نتایج اصلی
تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید داخل وریدی
• داروهای داخل وریدی (برکسانولون و گاناکسولون) در مقایسه با دارونما ممکن است بهبودی اندک یا هیچ بهبودی را در بهتر شدن نشانهها، پاسخ به درمان یا شدت افسردگی ایجاد کنند.
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان داروهای داخل وریدی و دارونما در عوارض جانبی برای مادران وجود دارد.
• آنها نسبت به دارونما احتمالا کمتر تحمل میشوند (که منجر به خروج از مطالعه توسط زنان بیشتری میشود).
• این مطالعات برخی دیگر از پیامدهای مورد نظر را، از جمله کیفیت زندگی، تواناییهای فرزندپروری و تاثیر بر نوزاد، اندازهگیری نکردند.
تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید خوراکی
• داروی خوراکی زورانولون در مقایسه با دارونما احتمالا با کاهش نشانههای افسردگی (پاسخ به درمان و بهبودی)، به زنان بیشتری کمک میکند.
• زورانولون در مقایسه با دارونما احتمالا تعداد عوارض جانبی مادر را افزایش میدهد.
• زنان ممکن است زورانولون و دارونما را به یک اندازه تحمل کنند (تقریبا تعداد مساوی از زنان در هر گروه، مطالعات را زودهنگام ترک کردند).
• زورانولون در مقایسه با دارونما احتمالا شدت افسردگی را در 5 تا 12 هفته پساز شروع درمان کاهش میدهد.
• زورانولون در مقایسه با دارونما ممکن است تواناییهای فرزندپروری مادر را بهبود بخشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
یافتههای ما فقط براساس چند مطالعه انجامشده تا 45 روز پساز شروع درمان هستند. اگر مطالعات بیشتری انجام شوند، ممکن است نتیجهگیریهای ما تغییر کنند. ما باید درک بهتری از چگونگی مقایسه این داروها با دیگر درمانهای افسردگی پساز زایمان، از جمله داروهای ضدافسردگی، در طولانیمدت و همچنین بیخطری (safety) آنها در دوران شیردهی داشته باشیم.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این شواهد تا ژانویه 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
افسردگی پساز زایمان (postnatal depression) - افسردگی که تا یک سال پساز زایمان زن رخ میدهد - یک اختلال مهم و رایج است که میتواند تاثیرات نامطلوب کوتاهمدت و طولانیمدت بر مادر، فرزند وی، و کل خانواده داشته باشد. درمان توصیهشده برای افسردگی پساز زایمان، روان درمانی، و برای افسردگی شدیدتر، داروهای ضدافسردگی است. بااینحال، بسیاری از داروهای ضدافسردگی با پاسخ محدود همراه هستند. تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA A ) نورواستروئید برای درمان افسردگی، از جمله افسردگی پساز زایمان، توسعه یافتهاند و مکانیسم عمل متفاوتی نسبت به داروهای ضدافسردگی مرسوم دارند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات برکسانولون (brexanolone)، زورانولون (zuranolone) و تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید مرتبط در مقایسه با یک درمان فعال دیگر (دارویی، روانشناختی یا روانیاجتماعی)، دارونما (placebo) یا درمان معمول برای مدیریت بالینی افسردگی پساز زایمان.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO را در ژانویه 2024 جستوجو کردیم. ما همچنین دو پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییها را جستوجو کرده و با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم تا مطالعاتی را که در این مرور وارد میشوند، شناسایی کنیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به زنان مبتلا به افسردگی را در طول 12 ماه نخست پساز زایمان، وارد کردیم که تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید را با هر درمان دیگری (دارویی، روانشناختی یا روانیاجتماعی)، دارونما یا درمان معمول مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از پاسخ افسردگی، بهبود افسردگی و عوارض جانبی ایجادشده در مادر، نوزاد شیرخوار، یا هر دو. پیامدهای ثانویه شامل شدت افسردگی، قابلیت پذیرش درمان، کیفیت زندگی و پیامدهای مرتبط با والدگری و فرزندپروری بودند. آنالیزها را براساس اینکه تعدیلکننده آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید بهصورت داخل وریدی تجویز شد یا خوراکی، گروهبندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما شش RCT (674 زن) را شناسایی کردیم؛ همه آنها کارآزماییهای کنترلشده با دارونما بودند. سه مطالعه، برکسانولون داخل وریدی؛ یک مطالعه، گاناکسولون (ganaxolone) داخل وریدی؛ و دو مطالعه، زورانولون خوراکی را بررسی کردند. حجمنمونهها بین 21 و 196 نفر متغیر بودند. همه مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. ما خطرات سوگیری (bias) انتخاب، عملکرد، تشخیص، خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) و گزارشدهی را عمدتا در سطح پائین ارزیابی کردیم، اگرچه خطر سوگیری انتخاب و خروج بیماران از مطالعه در دو مطالعه نامشخص بود. شرکتهای زیستدارویی که داروها را تولید کردند، از هر شش مطالعه واردشده حمایت مالی کردند. به نظر میرسد که آنها نقش قابل توجهی در طراحی و اجرای مطالعات داشتند.
تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید داخل وریدی در مقابل دارونما
شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پاسخ افسردگی (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 2.06؛ I 2 = 78%؛ 3 مطالعه، 267 زن) یا بهبودی (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.38؛ I 2 = 73%؛ 3 مطالعه، 267 زن) در 30 روز (که در این مرور بهعنوان «مرحله اولیه» درمان طبقهبندی میشود: بین 0 و 5 هفته از شروع درمان) وجود داشته باشد. همچنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی موثر بر مادر وجود دارد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.48؛ I 2 = 46%؛ 4 مطالعه، 325 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شدت افسردگی (تفاوت میانگین (MD): 4.22-؛ 95% CI؛ 8.46- تا 0.02؛ I 2 = 78%؛ 3 مطالعه، 267 زن) در مرحله اولیه (در 30 روز پساز شروع درمان) وجود داشته باشد؛ نمره مقیاس رتبهبندی همیلتون برای افسردگی (Hamilton Rating Scale for Depression; HAMD-17) از 0 تا 52 متغیر است. شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که مداخله، پذیرش کمتری نسبت به دارونما دارد و منجر به خروج بیماران از مطالعه میشود (RR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.22 تا 6.26؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 267 زن).
هیچ مطالعهای کیفیت زندگی یا پیامدهای مرتبط با والدگری و فرزندپروری را اندازهگیری نکرد.
زورانولون خوراکی در مقایسه با دارونما
شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که زورانولون احتمالا با بهبودی در پاسخ افسردگی (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.55؛ I 2 = 13%؛ 2 مطالعه، 349 زن) و بهبودی (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.22؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 349 زن) در 45 روز از زمان شروع درمان مرتبط است. شواهدی با قطعیت متوسط همچنین نشان میدهد که، با در نظر گرفتن تمامی عوارض جانبی، زورانولون احتمالا میزان عوارض جانبی مادر را افزایش میدهد (RR: 1.24؛ 95% CI: 1.03 تا 1.48؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 349 زن)؛ شایعترین عارضه جانبی، خوابآلودگی بود.
زورانولون احتمالا در کاهش شدت افسردگی در روز 45 نیز موثر است (MD: -3.79؛ 95% CI؛ 5.60- تا 1.97-؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 349 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ نمره HAMD-17 از 0 تا 52 متغیر است. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر قابلیت پذیرش درمان میان زورانولون و دارونما وجود دارد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.81؛ I 2 = 5%؛ 2 مطالعه، 349 زن).
هیچ مطالعهای کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد. یک مطالعه، Barkin Index of Maternal Functioning (معیار معتبری از عملکرد مادر براساس گزارش بیمار طی سال نخست زایمان) را گزارش کرد، و دریافت که زورانولون عملکرد مادر را در روز 45 بهبود بخشید (MD: 7.20؛ 95% CI؛ 1.42 تا 12.98؛ 153 زن)، اما قطعیت این شواهد پائین بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور شواهدی را با قطعیت متوسط ارائه میدهد که زورانولون در مقایسه با دارونما احتمالا پاسخ افسردگی و بهبودی را بهتر میکند، اما عوارض جانبی مادر را نیز افزایش میدهد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پاسخ افسردگی و بهبودی وجود داشته باشد و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی مادر با تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت GABA A نورواستروئید داخل وریدی مانند برکسانولون، در مقایسه با دارونما، دیده میشود. شواهد حاصل از این مرور، در کنار دستورالعملهای بالینی فعلی و ارجاع به شواهد حاصل از جمعیت عمومی بزرگسالان، میتواند برای هدایت بحث خطر-فایده فردی با زنانی که به دنبال درمان افسردگی پساز زایمان هستند، استفاده شود. بااینحال، ارائه توصیههایی در مورد استفاده از تعدیلکنندههای آلوستریک مثبت گیرنده GABA A نورواستروئید برای درمان افسردگی پساز زایمان دشوار است، زیرا هیچ مطالعهای آنها را با درمان فعال مقایسه نکرده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
