پیامهای کلیدی
• دو تست رایج (رتینول سرم یا پلاسما و پروتئین متصلشونده به رتینول) نمیتوانند بهطور قابل اعتمادی افراد در معرض خطر مبتلا به کمبود ویتامین A یا بدون آن را در سطح جامعه یا کلینیکها شناسایی کنند.
• این ممکن است بدین معنا باشد که استفاده از این تستها میتواند سطح ویتامین A را در سطح جمعیت، بیشازحد یا کمترازحد واقعی نشان دهد و منجر به تشخیص نادرست افراد شود.
• تخمینهای مربوط به صحت تست باید با در دسترس قرار گرفتن مطالعات بیشتر بهبود یابند.
چرا بهبودی در غربالگری ویتامین A مهم است؟
ویتامین A که به آن «رتینول» نیز گفته میشود، یک ماده مغذی ضروری است. این ویتامین در جگر، تخممرغ، لبنیات و بیشتر میوهها و سبزیجات دارای برگ سبز یا نارنجی یافت میشود. بااینحال، کمبود ویتامین A یک مشکل رایج سلامت عمومی، بهویژه در کشورهای کمدرآمد است. افراد مبتلا به کمبود ویتامین A ممکن است دچار رشد ضعیف، سیستم ایمنی ناسالم، شبکوری و نابینایی باشند. احتمال ابتلا به بیماریهای عفونی در آنها بیشتر است. کودکان خردسال و زنان باردار بیشترین خطر را با خود حمل میکنند.
برای تصمیمگیری در مورد اینکه درمان با مکملهای ویتامین A برای افراد و جوامع مورد نیاز است یا خیر، باید سطوح فعلی کمبود ویتامین A را بدانیم. این امر مستلزم انجام تستهای دقیق است. اگر کمبود ویتامین A وجود داشته باشد و تشخیص داده نشود، ممکن است منجر به تاخیر در مصرف مکمل ویتامین A یا عدم مصرف آن شود؛ کمبود ویتامین A بدتر شده، و منجر به ایجاد زخم و مشکلات بینایی میشود. تشخیص نادرست کمبود ویتامین A ممکن است بدین معنا باشد که به افراد، در صورت عدم نیاز، مکملهای ویتامین A داده میشود و به همین دلیل، خطر دریافت ویتامین A را بالاتر از سطح توصیهشده افزایش میدهد.
چه تستهایی وضعیت ویتامین A را اندازهگیری میکنند؟
دقیقترین تستها برای بررسی وضعیت ویتامین A (که «استانداردهای مرجع» نامیده میشوند)، بیوپسی کبد و رقیقسازی ایزوتوپ رتینول (retinol isotope dilution) هستند. بیوپسی کبد شامل برداشتن نمونه کوچکی از کبد فرد و بررسی آن زیر میکروسکوپ در آزمایشگاه است. رقیقسازی ایزوتوپ رتینول شامل دادن دوز کمی از ویتامین A و سپس بررسی نمونه خون است. این تستها، تهاجمی، پرهزینه، زمانبر و از نظر فنی دشوار هستند.
تستهای دیگر برای اندازهگیری وضعیت ویتامین A فرد، کمتهاجمیتر، ارزانتر و سریعتر هستند، اما ممکن است چندان دقیق نباشند. به آنها «تستهای شاخص» میگویند. آنها به دنبال علائم ویتامین A («نشانگرهای زیستی یا بیومارکرها (biomarker)») در نمونه خون هستند. رایجترین تستها، «رتینول سرم یا پلاسما» (SR) و «پروتئین متصلشونده به رتینول سرم یا پلاسما» (RBP) هستند. نتیجه مثبت تست نشاندهنده کمبود ویتامین A است، درحالیکه نتیجه منفی تست حاکی از عدم وجود کمبود ویتامین A است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم صحت (accuracy) تستهای شاخص را در مقایسه با استانداردهای مرجع برای تشخیص کمبود ویتامین A در افراد در معرض خطر کمبود ویتامین A تعیین کنیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که صحت تستهای شاخص را در مقایسه با یک استاندارد مرجع بررسی کرده و نتایج مطالعات را ترکیب کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 40 مطالعه را وارد کردیم که حداقل یک تست شاخص و یک تست مرجع را مقایسه کردند. مطالعات در آمریکای شمالی، مرکزی و جنوبی؛ اروپا؛ جنوب و جنوب شرقی آسیا؛ و آفریقا انجام شدند. شرکتکنندگان از 1 ماه تا بیشاز 80 سال سن داشتند. درصد افراد مبتلا به کمبود ویتامین A بهطور متوسط بین 4% و 60% بود. نتایج زیر براساس یک گروه فرضی از 1000 نفر است.
SR در مقابل رقیقسازی ایزوتوپ رتینول (23 مطالعه)
از هر 1000 نفر که 100 (10%) نفر آنها کمبود ویتامین A دارند که با رقیقسازی ایزوتوپ رتینول اندازهگیری شده است، نتیجه تست SR در 82 نفر، حاکی از کمبود ویتامین A است. از این تعداد، 72 نفر به اشتباه بهعنوان افراد دارای کمبود ویتامین A طبقهبندی میشوند. از 918 نفر که نتیجه تست آنها نشاندهنده عدم وجود کمبود ویتامین A بود، 90 نفر به اشتباه بهعنوان افرادی که کمبود ویتامین A نداشتند، طبقهبندی شدند.
SR در مقابل ویتامین A کبدی (16 مطالعه)
از هر 1000 نفر که 100 (10%) نفر آنها کمبود ویتامین A براساس مقادیر ویتامین A کبدی دارند، نتیجه SR در 206 نفر نشاندهنده کمبود ویتامین A است. از این تعداد، 153 نفر به اشتباه بهعنوان افراد دارای کمبود ویتامین A طبقهبندی میشوند. از 794 نفر که نتیجه تست آنها نشان میدهد کمبود ویتامین A ندارند، 47 نفر به اشتباه بهعنوان افرادی که کمبود ویتامین A ندارند، طبقهبندی میشوند.
RBP در مقابل رقیقسازی ایزوتوپ رتینول (8 مطالعه)
در هر 1000 نفر که 100 (10%) نفر از آنها کمبود ویتامین A دارند که با رقیقسازی ایزوتوپ رتینول اندازهگیری شده است، نتیجه تست RBP در 266 نفر نشاندهنده کمبود ویتامین A خواهد بود. از این تعداد، 216 نفر به اشتباه بهعنوان افراد دارای کمبود ویتامین A طبقهبندی میشوند. از 734 نفر که نتیجه تست آنها نشان میدهد کمبود ویتامین A ندارند، 50 نفر به اشتباه بهعنوان افرادی که کمبود ویتامین A ندارند، طبقهبندی میشوند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد به دلایل مختلفی محدود است. اکثر مطالعات کوچک بودند و اطلاعات کمی در مورد نحوه انجام آنها وجود داشت، بنابراین ما نتوانستیم در مورد میزان اعتبار روشهای آنها قضاوت کنیم. مطالعات برای تعیین صحت تستهای شاخص طراحی نشده بودند، بنابراین باید در تفسیر نتایج آنها دقت کنیم. در نهایت، ما اطلاعاتی را در مورد همه تستها نیافتیم.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا آگوست 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
کمبود ویتامین A یک کمبود ریزمغذی بسیار مضر است که با رشد ضعیف، اختلال در پاسخهای ایمنی، افزایش بروز بیماری، اختلالات چشمی و مرگومیر مادران و کودکان همراه است. ارزیابی تشخیصی قابل اعتماد از وضعیت ویتامین A برای مدیریت بالینی آن بسیار مهم است. در حال حاضر، معیارهای شاخص مستقیم و نشانگرهای زیستی (بیومارکرها؛ biomarker) پاسخ به دوز برای ارزیابی وضعیت ویتامین A توسعه یافتهاند.
اهداف
تعیین صحت (accuracy) تستهای شاخص (index test) که بهطور معمول بهعنوان نشانگرهای کمبود تحتبالینی ویتامین A در افراد در معرض خطر کمبود ویتامین A استفاده میشوند. اهداف ثانویه، ارزیابی متغیرهای کمکی بهعنوان منابع ناهمگونی (heterogeneity) برای صحت تستهای شاخص است که بهطور معمول بهعنوان نشانگرهای کمبود تحتبالینی ویتامین A استفاده میشوند.
روشهای جستوجو
ما تا 18 آگوست 2022، بدون اعمال محدودیت (جنس، سن، وضعیت بارداری، وضعیت شیردهی، وضعیت فیزیولوژیکی، زندگی در هر کشوری)، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و شش بانک اطلاعاتی دیگر جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما هر مطالعهای را وارد کردیم که اندازهگیری همزمان حداقل یک استاندارد مرجع و یک تست شاخص را برای اندازهگیری وضعیت ویتامین A انجام داد. مطالعات واجد شرایط شامل مطالعات مقطعی (cross-sectional) یا کوهورت از بررسی صحت تست؛ مطالعات طولی (longitudinal)؛ و مطالعات مقایسهای مستقیم، غیرمستقیم و تصادفی بودند که در آنها چندین تست شاخص با یک استاندارد مرجع ارزیابی شدند. مطالعات مداخلهای که وضعیت ویتامین A را پساز مکملیاری یا مداخله اندازهگیری کردند نیز وارد شدند، درحالیکه مطالعات مورد-شاهدی (case-control) که موارد را براساس وضعیت ویتامین A تعریف کردند، حذف شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده و دادهها را به دست آوردند. کیفیت روششناسی (methodology)، یعنی خطر سوگیری (risk of bias) مطالعات واردشده و قابلیت کاربرد آنها را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی کردیم. در جاییکه انجام متاآنالیز مناسب بود، از مدلهای اثرات تصادفی (random-effect) دومتغیره (bivariate) برای بهدست آوردن برآوردهای تجمعی از حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) استفاده کردیم. تمام آنالیزها را براساس استاندارد مرجع و نقاط برش (cutoff) مورد استفاده طبقهبندی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 40 مطالعه را وارد کردیم که 65 رکورد را گزارش کردند. هیچیک از مطالعات بهعنوان یک مطالعه صحت تست تشخیصی (diagnostic test accuracy; DTA) طراحی نشده بودند، که همین موضوع، آنالیزها و ارزیابیهای ما را محدود کرد. عملکرد تست شاخص توسط 25 مطالعه برای رتینول سرم یا پلاسما (serum or plasma retinol; SR) در مقابل رقیقسازی ایزوتوپ رتینول ( retinol isotope dilution; RID)، 16 مطالعه برای SR در مقابل ویتامین A کبدی، هشت مطالعه برای پروتئین متصلشونده به رتینول (retinol-binding protein; RBP) در مقابل RID، سه مطالعه برای RBP در مقابل ویتامین A کبدی، یک مطالعه برای ویتامین A شیر مادر در مقابل RID، سه مطالعه برای پاسخ نسبی به دوز (relative dose response; RDR) در مقابل RID، و چهار مطالعه برای RDR در مقابل ویتامین A کبدی توصیف شد. هر مطالعهای که RDR اصلاحشده را ارزیابی کرد، واجد شرایط ورود به مطالعه نبود. دادههای اختصاصیت از تمام مطالعات در دسترس بودند؛ حساسیت اغلب فقط از بخشی از مطالعات قابل تخمین بود، زیرا برخی مطالعات هیچ مورد مثبت-شرطی طبق استاندارد مرجع نداشتند (صفر مورد مثبت-واقعی و منفی-کاذب). یک مقایسه، RDR در مقابل RID، هیچ دادهای را برای حساسیت ارائه نداد، بنابراین ما فقط توانستیم دادههای اختصاصیت تجمعی را ارزیابی کنیم. ما عموما خطر سوگیری را در مطالعات، «نامشخص» قضاوت کردیم.
رتینول سرم یا پلاسما برای تشخیص کمبود ویتامین A
حساسیت تجمعی SR در مقایسه با RID در نقطه برش 0.1 میکرومول/گرم، برابر با 10% (95% فاصله اطمینان (CI): 2 تا 38؛ 23 مطالعه، 385 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 92% (95% CI؛ 85 تا 96؛ 23 مطالعه، 1110 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود.
حساسیت تجمعی SR در برابر RID در نقطه برش 0.07 میکرومول/گرم برابر با 13% (95% CI؛ 4 تا 34؛ 24 مطالعه، 246 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 94% (95% CI؛ 87 تا 97، 24 مطالعه، 1295 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد.
حساسیت تجمعی SR در برابر ویتامین A کبدی در نقطه برش 0.1 میکرومول/گرم برابر با 53% (95% CI؛ 30 تا 75؛ 16 مطالعه، 192 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 83% (95% CI؛ 63 تا 93؛ 16 مطالعه، 370 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
حساسیت تجمعی SR در برابر ویتامین A کبدی در نقطه برش 0.07 میکرومول/گرم برابر با 54% (95% CI؛ 33 تا 74؛ 16 مطالعه، 137 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 79% (95% CI؛ 57 تا 91؛ 16 مطالعه، 348 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
پروتئین متصلشونده به رتینول برای تشخیص کمبود ویتامین A
حساسیت تجمعی RBP در برابر RID در نقطه برش 0.1 میکرومول/گرم برابر با 50% (95% CI؛ 33 تا 67؛ 8 مطالعه، 30 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و اختصاصیت آن معادل 76% (95% CI؛ 72 تا 81؛ 8 مطالعه، 730 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
حساسیت تجمعی RBP در برابر RID در نقطه برش 0.07 میکرومول/گرم برابر با 45% (95% CI؛ 31 تا 59؛ 8 مطالعه، 47 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و اختصاصیت آن معادل 77% (95% CI؛ 71 تا 82؛ 8 مطالعه، 711 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود.
حساسیت تجمعی RBP در برابر ویتامین A کبدی در نقطه برش 0.1 میکرومول/گرم برابر با 0% (95% CI؛ 0 تا 100؛ 3 مطالعه، 12 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 98% (95% CI؛ 84 تا 100؛ 3 مطالعه، 40 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود.
حساسیت تجمعی RBP در برابر ویتامین A کبدی در نقطه برش 0.07 میکرومول/گرم برابر با 0% (95% CI؛ 0 تا 100؛ 3 مطالعه، 9 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اختصاصیت آن معادل 98% (95% CI؛ 85 تا 100؛ 3 مطالعه، 43 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود.
پاسخ نسبی به دوز برای تشخیص کمبود ویتامین A
حساسیت تجمعی RDR در برابر RID در نقاط برش 0.1 میکرومول/گرم و 0.07 میکرومول/گرم بهدلیل عدم وجود موارد مثبت-واقعی و منفی-کاذب از سه مطالعه، قابل تخمین نبود. اختصاصیت تجمعی RDR در برابر RID در نقطه برش 0.1 میکرومول/گرم برابر با 89% (95% CI؛ 26 تا 99؛ 3 مطالعه، 34 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و اختصاصیت تجمعی RDR در برابر RID در نقطه برش 0.07 میکرومول/گرم معادل 91% (95% CI؛ 54 تا 99؛ 3 مطالعه، 34 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادههای موجود نشان میدهند که روشهای تعیین کمبود ویتامین A در افراد در معرض خطر کمبود ویتامین A، عموما حساسیت پائین، در صورت تخمین (0% تا 54%) و اختصاصیت بالا (74% تا 94%) دارند. تخمینها باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا هیچیک از مطالعات واردشده بهعنوان مطالعات DTA طراحی یا انجام نشدند. دادههایی که صحت ویتامین A شیر مادر، RDR و MRDR را در مقایسه با استانداردهای مرجع ارزیابی میکنند، بهویژه در بیماران مبتلا به کمبود ویتامین A، محدود هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
