پیامهای کلیدی
• فرزندان زنانی که در دوران بارداری دوزهای بالای ویتامین D را دریافت کردند، نسبت به کودکانی که مادرانشان در دوران بارداری ویتامین D مصرف نکردند، کمتر دچار خسخس سینه (wheeze) (صدای سوتمانندی که هنگام بازدم شنیده میشود، و ناشی از تورم، التهاب یا انقباض راه هوایی تحتانی است) میشوند.
• درمان با ویتامین D در اوایل دوره کودکی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر در پیشگیری از بروز آسم یا خسخس سینه داشته باشد، اگرچه ما به این نتایج اطمینان نداریم.
• ما در مورد شواهد مربوط به هرگونه عوارض جانبی درمان با ویتامین D در زنان باردار یا شیرده یا کودکان خردسال اصلا مطمئن نیستیم.
پیشینه
آسم یک بیماری شایع دوران کودکی است که ریهها را تحت تاثیر قرار میدهد. کودکان مبتلا به آسم به دلیل التهاب، تولید مخاط و تنگ شدن مجاری هوایی، دچار حملات مکرر تنگی نفس، خسخس سینه و سرفه میشوند. درماتیت آتوپیک (atopic dermatitis؛ بیماری التهابی مزمن پوست)، حساسیت به آلرژنها، و عفونتهای مکرر دستگاه تنفسی ممکن است در ایجاد آسم نقش داشته باشند. ویتامین D یک ماده مغذی ضروری است که بر سیستم ایمنی بدن تاثیر میگذارد. مطالعات قبلی، کمبود ویتامین D را با افزایش خطر ابتلا به بیماریهای آلرژیک مرتبط دانستهاند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم درمان با ویتامین D در اوایل زندگی به پیشگیری از موارد زیر کمک میکند: (الف) آسم، خسخس سینه، یا هر دو، در دوران کودکی؛ و (ب) عوامل خطر ابتلا به آسم دوران کودکی، از جمله درماتیت آتوپیک، عفونتهای راه هوایی، حساسیت به آلرژنها، و التهاب راه هوایی.
ما همچنین خواستیم بدانیم که درمان با ویتامین D با عوارض جانبی همراه بود یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که هریک از مقایسههای زیر را بررسی کردند:
• هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما (placebo) (یک داروی «ساختگی» غیرفعال) یا عدم درمان در زنان باردار یا شیرده؛
• هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما/عدم درمان در کودکان خردسال؛
• دوز بالاتر در مقابل دوز پائینتر/استاندارد (400 واحد بینالمللی/روز یا کمتر) ویتامین D در زنان باردار یا شیرده؛
• دوز بالاتر در مقابل دوز پائینتر/استاندارد (400 واحد بینالمللی/روز یا کمتر) ویتامین D در کودکان خردسال.
پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از آسم، خسخس سینه، درماتیت آتوپیک، عفونتهای مجاری هوایی، حساسیت آلرژیک و التهاب مجاری هوایی در دوران کودکی.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 18 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 10,611 زن باردار، نوزاد، جفت مادر/نوزاد، و کودکان تا پنج سال بودند. چهار مطالعه هر نوعی از ویتامین D را با دارونما/عدم درمان در زنان باردار، پنج مطالعه هر نوعی از ویتامین D را با دارونما/عدم درمان در کودکان خردسال، چهار مطالعه دوزهای بالاتر در مقابل دوزهای پائینتر ویتامین D را در زنان باردار، و هفت مطالعه دوزهای بالاتر در مقابل دوزهای پائینتر ویتامین D را در کودکان خردسال مقایسه کردند. مطالعات در سراسر جهان، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالاتر، انجام شدند. بزرگترین مطالعه شامل 3046 شرکتکننده، و کوچکترین آن شامل 50 نفر بودند. طول دوره درمان با ویتامین D از 28 روز تا دو سال متغیر بود، و اکثر مطالعات درمان را به مدت شش ماه یا کمتر انجام دادند.
نتایج اصلی
درمان با هر نوعی از ویتامین D در دوران بارداری ممکن است به پیشگیری از بروز آسم در دوران کودکی کمک کند (1 مطالعه، 236 شرکتکننده)، و درمان با دوز بالاتر ویتامین D در دوران بارداری احتمالا به پیشگیری از بروز خسخس سینه در دوران کودکی کمک میکند (3 مطالعه، 1439 شرکتکننده).
درمان با ویتامین D در اوایل دوران کودکی، صرفنظر از دوز و مقایسه، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز آسم یا خسخس سینه داشته باشد، اگرچه ما به این نتایج اطمینان نداریم. درمان با دوز بالای ویتامین D در اوایل دوران کودکی ممکن است به پیشگیری از عفونتهای مجاری هوایی کمک کند (6 مطالعه، 2385 شرکتکننده).
درمان با ویتامین D در دوران بارداری یا اوایل کودکی، صرفنظر از دوز و مقایسه، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز درماتیت آتوپیک، حساسیت به آلرژنها، و نشانگرهای التهاب مجاری هوایی داشته باشد.
ما مطمئن نیستیم که درمان با ویتامین D در دوران بارداری یا اوایل کودکی عوارض جانبی دارد یا خیر، زیرا مطالعات، اطلاعات محدودی را در مورد عوارض جانبی گزارش کردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
برای مداخلات در دوران بارداری، ما به تاثیرات مصرف ویتامین D با دوز بالا بر بروز خسخس سینه و آسم، اطمینان متوسطی داریم. ما در مورد تاثیرات مصرف هر نوعی از ویتامین D بر بروز آسم اطمینان کمتری داریم زیرا شواهد مبتنی بر نتایج یک مطالعه کوچک است. بااینحال، این یافتهها محدود به درمان با ویتامین D پیشاز تولد نوزاد در سه ماهه دوم و سوم بارداری است؛ تاثیرات درمان با ویتامین D که از آغاز بارداری زن یا در سه ماهه اول شروع میشود، مشخص نیست.
برای مداخلات در کودکان خردسال، ما به یافتههای خود در مورد تاثیرات مصرف ویتامین D، صرفنظر از دوز، بر هر پیامد ارزیابیشده، اطمینان کمی داریم.
ما به یافتهها در مورد عوارض جانبی اطمینان کمی داریم، زیرا شواهد مبتنی بر چند مورد اندک بوده و مطالعات کافی برای ارزیابی اکثر عوارض جانبی وجود ندارند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اکتبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
مطالعات تصادفیسازی و کنترلشدهای که مصرف مکملهای ویتامین D را در دوران بارداری یا اوایل کودکی برای پیشگیری از بروز آسم در دوران کودکی ارزیابی کردند، نتایج قطعی نداشتهاند. مرورهای سیستماتیک قبلی در مورد مصرف ویتامین D برای پیشگیری از بروز آسم، بر مطالعاتی متمرکز بودند که ویتامین D را با دارونما (placebo) مقایسه کردند یا مطالعاتی که مداخله را در دوران بارداری انجام دادند، و همین امر مجموعه شواهد را محدود کردند.
اهداف
هدف اولیه: ارزیابی اثربخشی مصرف هر نوعی از مکمل ویتامین D و مکمل ویتامین D با دوز بالا در اوایل زندگی، از جمله دوره پرهناتال، برای پیشگیری از بروز آسم در کودکان.
هدف ثانویه: ارزیابی اثربخشی مصرف مکمل ویتامین D:
• برای پیشگیری از بروز آسم در کودکانی که در شروع کارآزمایی در معرض خطر کمبود ویتامین D قرار داشتند یا مادرانشان در معرض خطر بودند؛
• براساس زمانبندی مداخله و دوز تجمعی تجویزشده؛
• در پیشگیری از عوامل مرتبط با بروز آسم در اوایل دوران کودکی، از جمله درماتیت آتوپیک، عفونتهای دستگاه تنفسی، حساسیت به آلرژنها، و التهاب مجاری هوایی.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی و پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه راههای هوایی و پوست در کاکرین را جستوجو کردیم. فهرست منابع همه مرورهای سیستماتیک مرتبط و متاآنالیزها را بررسی کردیم. در صورت نیاز، برای دریافت اطلاعات بیشتر در مورد مطالعه با نویسندگان تماس گرفتیم. تاریخ انجام آخرین جستوجو: اکتبر 2023.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد کردیم که دوز بالاتر را در مقابل دوز پائینتر/استاندارد ویتامین D (≤ 400 واحد بینالمللی (IU)/روز) یا ویتامین D را در مقابل دارونما/عدم درمان در زنان باردار یا شیرده سالم یا کودکان تا سن پنج سال مقایسه کرده و آسم، خسخس سینه (wheeze)، درماتیت آتوپیک، عفونتهای مجاری هوایی، حساسیت آلرژیک، و التهاب مجاری هوایی دوران کودکی را ارزیابی کردند. کارآزماییهایی را با جمعیتهای مبتلا به بیماریهای زمینهای حذف کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین، از جمله استفاده از گردش کار Screen4Me کاکرین، پیروی کردیم. شرکتکنندگان را به جای رویدادها بهعنوان واحد آنالیز در نظر گرفتیم، متاآنالیز مدل اثر ثابت (fixed-effect model) را انجام دادیم، و خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای چهار مقایسه گزارش کردیم: (1) هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما/عدم مصرف مکمل در زنان باردار یا شیرده؛ (2) هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما/عدم مصرف مکمل در نوزادان یا کودکان؛ (3) دوز بالا در مقابل دوز پائین/استاندارد ویتامین D در زنان باردار یا شیرده؛ (4) دوز بالا در مقابل دوز پائین/استاندارد ویتامین D در نوزادان یا کودکان. پیامدها عبارت بودند از: آسم، خسخس سینه، درماتیت آتوپیک، عفونتهای مجاری هوایی، حساسیت آلرژیک، التهاب مجاری هوایی، و عوارض جانبی. نتایجی را که قابل متاآنالیز نبودند، به صورت روایی (narrative) توصیف کردیم. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین (RoB) برای ارزیابی سوگیری در مطالعات استفاده کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را بهکار گرفتیم.
نتایج اصلی
ما 18 مطالعه را شامل مجموع 10,611 شرکتکننده وارد کردیم که از این تعداد، 16 مورد دادههای خود را برای متاآنالیز ارائه دادند. مطالعات در سراسر جهان، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالاتر، انجام شدند. دوز و تعداد دفعات تجویز ویتامین D از 200 IU/روز تا 100,000 IU بولوس هر سه ماه متغیر بودند، و مدت زمان مصرف مکمل از 28 روز تا دو سال گزارش شدند.
مقایسه 1. هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما/عدم مصرف مکمل در زنان باردار یا شیرده (4 مطالعه)
هر نوعی از ویتامین D که به زنان باردار یا شیرده داده شود، در مقایسه با دارونما یا عدم مصرف مکمل، ممکن است خطر ابتلا به آسم را در اوایل دوران کودکی کاهش دهد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.61؛ 1 مطالعه، 236 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عفونتهای راه هوایی در دوران کودکی دارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.04؛ 3 مطالعه، 1564 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به خسخس سینه، درماتیت آتوپیک، حساسیت آلرژیک، التهاب راه هوایی، یا عوارض جانبی بسیار نامطمئن است.
مقایسه 2. هر نوعی از ویتامین D در مقابل دارونما/عدم مصرف مکمل در نوزادان یا کودکان (5 مطالعه)
هر نوعی از ویتامین D که به نوزادان یا کودکان داده شود، در مقایسه با دارونما یا عدم مصرف مکمل، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز خسخس سینه (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.16؛ 2 مطالعه، 431 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، درماتیت آتوپیک (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.28؛ 2 مطالعه، 448 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، عفونتهای راه هوایی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.01؛ 2 مطالعه، 500 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، حساسیت آلرژیک (RR: 2.25؛ 95% CI؛ 0.60 تا 8.50؛ 1 مطالعه، 228 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا التهاب راه هوایی که با شمارش ائوزینوفیلها اندازهگیری شد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 226 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در دوران کودکی داشته باشد. شواهد مربوط به آسم و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است.
مقایسه 3. دوز بالای ویتامین D در مقابل دوز پائین/استاندارد در زنان باردار یا شیرده (4 مطالعه)
تجویز دوز بالای ویتامین D در مقایسه با دوز پائین/استاندارد در زنان باردار یا شیرده احتمالا خطر بروز خسخس سینه را در دوران کودکی کاهش میدهد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.98؛ 3 مطالعه، 1439 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز آسم دوران کودکی میشود، اگرچه جهت و بزرگی تاثیر مداخله مشابه خسخس سینه است (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.04؛ 2 مطالعه، 1355 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). دوز بالای ویتامین D در مقایسه با دوز پائین/استاندارد در دوران بارداری احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز درماتیت آتوپیک (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.11؛ 3 مطالعه، 1439 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، عفونتهای مجاری هوایی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.11؛ 3 مطالعه، 1441 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا حساسیت آلرژیک (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.18؛ 2 مطالعه، 1110 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) در دوران کودکی دارد. شواهد مربوط به عوارض جانبی بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعهای التهاب راه هوایی را ارزیابی نکرد.
مقایسه 4. دوز بالای ویتامین D در مقابل دوز پائین/استاندارد در نوزادان یا کودکان (7 مطالعه)
ویتامین D با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین/استاندارد که به نوزادان یا کودکان داده میشود، ممکن است عفونتهای راه هوایی را اندکی کاهش دهد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.90 تا 0.98؛ 6 مطالعه، 2385 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درماتیت آتوپیک داشته باشد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.05؛ 1 مطالعه، 769 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد مربوط به آسم، خسخس سینه، حساسیت آلرژیک، و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعهای التهاب راه هوایی را ارزیابی نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد حمایتکننده از تاثیر محافظتی مکمل ویتامین D در اوایل زندگی، از جمله دوره پرهناتال، بر آسم دوران کودکی محدود است. شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که مصرف دوز بالای ویتامین D در دوران بارداری احتمالا به پیشگیری از بروز خسخس سینه در دوران کودکی کمک میکند. شواهد مربوط به تاثیرات مصرف ویتامین D در اوایل کودکی بر آسم یا خسخس سینه قطعیت کمتری دارد. برای اثبات قطعی تاثیرات مصرف مکمل ویتامین D بر بروز آسم در دوران کودکی و عوامل مرتبط با آن، به انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا، بهویژه در نوزادان و کودکان، نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
