پیامهای کلیدی
-
درمان زودهنگام یا بسیار زودهنگام مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) که علامتدار است (باعث مشکلات طبی پایدار میشود) در مقایسه با مدیریت انتظار (انتظار و نظارت بر بیمار بدون ارائه هیچ درمانی برای بستن PDA) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگومیر یا دیگر پیامدهای بالینی ضعیف در نوزادان نارس (preterm infants) ایجاد کند.
-
استفاده بسیار زودهنگام از داروی ایبوپروفن ممکن است مرگومیر را در نوزادان بسیار نارس که پیشاز 28 هفته بارداری متولد میشوند، افزایش دهد.
مجرای شریانی باز (PDA) چیست؟
مجرای شریانی باز یک عارضه شایع در نوزادان نارس (پیشاز نه ماه بارداری) یا نوزادان با وزن کم هنگام تولد است. این وضعیت، یک کانال باز عروقی میان ریهها و قلب است، که اغلب، اندک زمانی پساز تولد بسته میشود.
این وضعیت چگونه درمان میشود؟
این بیماری با استفاده از دستهای از داروها به نام مهارکنندههای سیکلواکسیژناز (که شامل ایندومتاسین، ایبوپروفن و استامینوفن میشوند) درمان میشود. اگر داروها موثر نباشند، PDA با جراحی یا با یک روش خاص با استفاده از یک لوله کوچک به نام کاتتر که از طریق یک برش کوچک در پوست وارد میشود، و به پزشکان اجازه میدهد بدون ایجاد برش بزرگ به قلب برسند (catheter-based closure)، بسته میشود. با توجه به عوارض جانبی مربوط به داروها، برخی از پزشکان ممکن است ترجیح دهند منتظر بمانند و ببینند که PDA خودبهخود بسته میشود یا خیر (درمان انتظار (expectant management)).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم درمان زودهنگام (شروع درمان دارویی ظرف هفت روز پساز تولد) در کاهش مرگومیر یا دیگر پیامدهای بالینی ضعیف در نوزادان نارس، مانند بیماری مزمن ریوی یا یک بیماری جدی روده که در آن بخشی از روده میمیرد (انتروکولیت نکروزان (necrotizing entercolitis))، بهتر است یا درمان بسیار زودهنگام (شروع درمان دارویی ظرف 72 ساعت پساز تولد).
ما چهکاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعات بالینی که در آنها افراد بهصورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار میگیرند) از نوزادان نارس (تولد پیشاز هفته 37 بارداری)، یا نوزادان کموزن هنگام تولد (وزن کمتر از 2500 گرم) و مبتلا به PDA جستوجو کردیم که با ترکیبی از ویژگیهای خاص بالینی و/یا اولتراسوند قلب تشخیص داده شدند. مطالعات واردشده، درمان زودهنگام یا درمان بسیار زودهنگام PDA علامتدار را با مهارکنندههای سیکلواکسیژناز در مقایسه با مدیریت انتظار (بدون استفاده از مهارکنندههای سیکلواکسیژناز) مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 مطالعه را یافتیم که شامل 2323 نوزاد بودند. ما نسبتا مطمئن هستیم که درمان زودهنگام یا بسیار زودهنگام PDA علامتدار، مرگومیر یا دیگر پیامدهای بالینی ضعیف را در نوزادان نارس کاهش نمیدهد. ما متوجه شدیم که استفاده بسیار زودهنگام از داروی ایبوپروفن در نوزادان نارس (تولد پیشاز 28 هفته بارداری) ممکن است خطر مرگومیر آنها را افزایش دهد. در حال حاضر یک کارآزمایی در انتظار طبقهبندی و پنج کارآزمایی در حال انجام برای بررسی این سوال وجود دارند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد در سطح بسیار پائین تا بالا است، و نتایج تحقیقات بیشتر میتوانند با نتایج این مرور متفاوت باشند. سه عامل اصلی باعث کاهش اطمینان به شواهد شدند. نخست اینکه، نتایج برخی مطالعات ممکن است تحت تاثیر سوگیریهای (bias) خود محققان مطالعه قرار گرفته باشند. دوم، نتایج حاصل از مطالعات مختلف برای برخی پیامدها بسیار متفاوت بودند. در نهایت، بسیاری از مطالعات فقط تعداد کمی از نوزادان را وارد کردند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی (2020) را بهروز میکند. شواهد تا 18 اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) علامتدار با مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان نارس مرتبط است. از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) برای پیشگیری یا درمان PDA استفاده میشود. با این حال، نگرانیهایی در مورد عوارض جانبی NSAIDها در نوزادان نارس وجود دارد. اینکه درمان زودهنگام هدفمند یک PDA با همودینامیک قابل توجه (hemodynamically significant; hs) پیامدهای بالینی را بهبود میبخشد یا خیر، با چالش همراه است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و بیخطری (safety) استراتژیهای درمان زودهنگام در مقابل مدیریت انتظار (expectant management) برای یک hs-PDA در نوزادان نارس.
روشهای جستوجو
منابع زیر را در 18 اکتبر 2024 جستوجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاههای ثبت کارآزمایی، و چکیده مقالات کنفرانسها.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را وارد کردیم که در آنها درمان دارویی زودهنگام، به عنوان درمانی که طی هفت روز اول پس از تولد آغاز شد، با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا سایر استراتژیهای غیر-دارویی مدیریت انتظاری برای درمان hs-PDA در نوزادان نارس (<37 هفته سن پس از قاعدگی) یا کم-وزن هنگام تولد (< 2500 گرم) مقایسه شد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما به جمعآوری دادهها و تجزیهوتحلیل آنها بر اساس روشهای گروه مرور نوزادان در کاکرین پرداختیم. پیامد اولیه عبارت بود از مورتالیتی به هر علتی در طول بستری در بیمارستان. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای بالینی انتخاب شده استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه را وارد کردیم که 910 نوزاد را بررسی کردند. هفت RCT درمان زودهنگام (درمانی که تا هفت-روزگی آغاز شد) را با مدیریت انتظاری و هفت RCT درمان بسیار زود-هنگام (درمانی که تا 72 ساعت نخست زندگی آغاز شد) را با مدیریت انتظاری مقایسه کردند.
هیچ تفاوتی بین درمان زودهنگام و مدیریت انتظاری (عدم آغاز درمان طی هفت روز اول پس از تولد) hs-PDA برای پیامد اولیه «مورتالیتی به هر علتی» (6 مطالعه؛ 500 نوزاد؛ RR معمول: 0.80؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.39؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا سایر پیامدهای مهم مانند بستن PDA با جراحی (4 مطالعه؛ 432 نوزاد؛ RR معمول: 1.08؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.80؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) (4 مطالعه؛ 339 نوزاد؛ RR معمول: 0.90؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.29؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خونریزی داخل بطنی (intraventricular hemorrhage; IVH) شدید (2 مطالعه؛ 171 نوزاد؛ RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.16؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت پائین)، و انتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis; NEC) (5 مطالعه؛ 473 نوزاد؛ RR معمول: 2.34؛ 95% CI؛ 0.86 تا 6.41؛ RD معمول: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.08؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده نشد. نوزادانی که در هفت روز نخست پس از تولد تحت درمان زودهنگام قرار میگیرند، در مقایسه با مدیریت انتظاری بیشتر درمان دارویی PDA دریافت میکنند (2 مطالعه؛ 232 نوزاد؛ RR معمول: 2.30؛ 95% CI؛ 1.86 تا 2.83؛ RD معمول: 0.57؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.66؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ تفاوتی بین درمان بسیار زودهنگام و مدیریت انتظاری (عدم آغاز درمان طی 72 ساعت اول پس از تولد) برای hs-PDA برای پیامد اولیه «مورتالیتی به هر علتی» (7 مطالعه؛ 384 نوزاد؛ RR معمول: 0.94؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.53؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا سایر پیامدهای مهم مانند بستن PDA با جراحی (5 مطالعه؛ 293 نوزاد؛ RR معمول: 0.88؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.17؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.02؛ شواهد با قطعیت متوسط)، CLD (7 مطالعه؛ 384 نوزاد؛ RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.08؛ RD معمول: 0.05-؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت پائین)، IVH شدید (4 مطالعه؛ 240 نوزاد؛ RR معمول: 0.64؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.93؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت متوسط)، NEC (5 مطالعه؛ 332 نوزاد؛ RR معمول: 1.08؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.21؛ RD معمول: 0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و نارسایی تکامل سیستم عصبی (1 مطالعه؛ 79 نوزاد؛ RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.31 برای تاخیر متوسط/شدید شناختی در 18 تا 24 ماهگی؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.71 برای تاخیر متوسط/شدید حرکتی در 18 تا 24 ماهگی؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.78 برای تاخیر متوسط/شدید گفتاری در 18 تا 24 ماهگی؛ شواهد با قطعیت پائین)، دیده نشد. نوزادانی که در 72 ساعت نخست پس از تولد تحت درمان بسیار زودهنگام قرار میگیرند، در مقایسه با مدیریت انتظاری با احتمال بیشتری درمان دارویی PDA دریافت میکنند (4 مطالعه؛ 156 نوزاد؛ RR معمول: 1.64؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.05؛ RD معمول: 0.69؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، درمان بسیار زودهنگام در مقایسه با مدیریت انتظاری، مدت زمان بستری را در بیمارستان کوتاهتر کرد (4 مطالعه؛ 260 نوزاد؛ MD؛ 5.35- روز؛ 95% CI؛ 9.23- تا 1.47-؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان دارویی زودهنگام یا بسیار زودهنگام برای hs-PDA احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی نوزادان نارس میشود (شواهد با قطعیت متوسط). بااینحال، استفاده بسیار زودهنگام از ایبوپروفن ممکن است منجر به افزایش متوسط در مورتالیتی نوزادان بسیار نارس شود. برعکس، درمان بسیار زودهنگام hs-PDA منجر به کاهش ناچیز نیاز به بستن تهاجمی PDA میشود ( شواهد با قطعیت بالا). درمان زودهنگام یا بسیار زودهنگام hs-PDA ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CLD؛ IVH شدید، یا NEC شود ( شواهد با قطعیت پائین تا متوسط). درمان بسیار زودهنگام hs-PDA همچنین احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اختلال متوسط تا شدید تکامل سیستم عصبی میشود ( شواهد با قطعیت متوسط).
با توجه به عوارض جانبی بالقوه درمان دارویی، تحقیقات آینده باید بر شناسایی جمعیت مناسب بیمار برای کارآزماییهای بالینی تمرکز کنند تا شانس تشخیص یک تاثیر بالینی معنادار را به حداکثر رسانده و در عین حال از ایجاد آسیبهای احتمالی پیشگیری کنند.
حمایت مالی
این مرور حمایت مالی نداشت.
ثبت
پروتکل در سال 2019 منتشر شد (https://10.1002/14651858.CD013278).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
