Mensajes clave
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El tratamiento temprano o muy temprano de un conducto arterial persistente (CAP) sintomático (que causa problemas médicos continuados) podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte u otros desenlaces clínicos negativos en lactantes prematuros en comparación con el tratamiento expectante (observar sin proporcionar ningún tratamiento para cerrar el CAP).
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El uso muy temprano del ibuprofeno podría aumentar la mortalidad en lactantes extremadamente prematuros nacidos con menos de 28 semanas de gestación.
¿Qué es el conducto arterial persistente (CAP)?
El conducto arterial persistente es una complicación frecuente en lactantes prematuros (nacidos antes de los nueve meses de embarazo) o con bajo peso al nacer. El conducto arterial persistente es un vaso sanguíneo abierto entre los pulmones y el corazón que se suele cerrar poco después del nacimiento.
¿Cómo se trata la enfermedad?
La afección se trata mediante una clase de medicamentos llamados inhibidores de la ciclooxigenasa (que incluyen indometacina, ibuprofeno y acetaminofeno). Si los medicamentos no funcionan, el CAP se cierra mediante cirugía o un procedimiento especial con un tubo pequeño llamado catéter que se inserta a través de un pequeño corte en la piel que permite a los médicos llegar al corazón sin hacer una gran incisión (cierre con catéter). Debido a los efectos secundarios relacionados con los medicamentos, algunos médicos podrían optar por esperar y observar si el CAP se cierra por sí solo (tratamiento expectante).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si el tratamiento temprano (tratamiento farmacológico iniciado en los siete días siguientes al nacimiento) o muy temprano (tratamiento farmacológico iniciado en las 72 horas siguientes al nacimiento) era mejor para reducir la muerte u otros desenlaces clínicos negativos en los lactantes prematuros, como la enfermedad pulmonar crónica o una afección intestinal grave en la que muere parte del intestino (conocida como enterocolitis necrosante).
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) en recién nacidos prematuros (nacidos con menos de 37 semanas de embarazo) o con bajo peso al nacer (que pesan menos de 2500 g), con un CAP diagnosticado mediante una combinación de características clínicas específicas y ecografía del corazón. Los estudios incluidos compararon el tratamiento temprano o el tratamiento muy temprano del CAP sintomático con inhibidores de la ciclooxigenasa en comparación con el tratamiento expectante (sin el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa). Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 19 estudios con 2323 lactantes. Existe una certeza moderada de que el tratamiento temprano o muy temprano del CAP sintomático no reduce la muerte ni otros desenlaces clínicos deficientes en los lactantes prematuros. Se observó que en los recién nacidos más prematuros (nacidos con menos de 28 semanas de gestación) el uso temprano del ibuprofeno podría aumentar el riesgo de muerte. Actualmente hay un ensayo pendiente de clasificación y cinco ensayos en curso que exploran esta cuestión.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es muy baja a alta, y los resultados de los futuros estudios de investigación podrían diferir de los resultados de esta revisión. Tres factores principales disminuyeron la confianza en la evidencia. Primero, los resultados de algunos estudios podrían haberse visto afectados por los propios sesgos de los investigadores del estudio. Segundo, los resultados de diferentes estudios variaron ampliamente en algunos desenlaces. Finalmente, muchos estudios incluyeron solo a pocos bebés.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior (2020). La evidencia está actualizada hasta el 18 de octubre de 2024.
Leer el resumen científico
El conducto arterial persistente (CAP) se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en los recién nacidos prematuros. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se administran para prevenir o tratar el CAP. Existen preocupaciones con respecto a los efectos adversos de los AINE en los recién nacidos prematuros. Existe controversia sobre si el tratamiento temprano dirigido a un CAP hemodinámicamente significativo (hs) mejora los desenlaces clínicos.
Objetivos
Evaluar la efectividad y la seguridad de las estrategias de tratamiento temprano versus tratamiento expectante para el conducto arterial persistente hemodinámicamente significativo (CAP-hs) en lactantes prematuros.
Métodos de búsqueda
El 18 de octubre de 2024 se hicieron búsquedas en las siguientes fuentes: CENTRAL, MEDLINE, Embase, registros de ensayos y resúmenes de congresos.
Criterios de selección
Se incluyeron los ECA en los que el tratamiento farmacológico temprano, definido como el tratamiento iniciado dentro de los primeros siete días después del nacimiento, se comparó con ninguna intervención, placebo u otras estrategias no farmacológicas de tratamiento expectante para el tratamiento de un CAP-hs en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de edad posmenstrual) o de bajo peso al nacer (< 2500 gramos).
Obtención y análisis de los datos
La obtención y el análisis de los datos se realizaron según los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología. El desenlace principal fue la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces clínicos seleccionados.
Resultados principales
Se incluyeron 14 ECA que reclutaron a 910 recién nacidos. Siete ECA compararon el tratamiento temprano (definido como el tratamiento iniciado a los siete días de edad) versus el tratamiento expectante, y siete ECA compararon el tratamiento muy temprano (definido como el tratamiento iniciado a las 72 horas de vida) versus el tratamiento expectante.
No se demostraron diferencias entre el tratamiento temprano versus el tratamiento expectante (ningún tratamiento iniciado dentro de los primeros siete días después del nacimiento) de un CAP-hs en cuanto al desenlace principal de "mortalidad por todas las causas" (seis estudios; 500 recién nacidos; RR típica 0,80; IC del 95%: 0,46 a 1,39; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,07 a 0,03; evidencia de certeza moderada), u otros desenlaces importantes como la ligadura quirúrgica del CAP (cuatro estudios; 432 recién nacidos; RR típica 1,08; IC del 95%: 0,65 a 1,80; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,09 a 0,03; evidencia de certeza muy baja), la enfermedad pulmonar crónica (EPC) (cuatro estudios; 339 recién nacidos; RR típica 0,90; IC del 95%: 0,62 a 1,29; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,10 a 0,03; evidencia de certeza moderada), la hemorragia intraventricular (Hiv) grave (dos estudios; 171 recién nacidos; RR típica 0,83; IC del 95%: 0,32 a 2,16; DR típica -0,01; IC del 95%: -0,08 a 0,06; evidencia de certeza baja) y la enterocolitis necrosante (ECN) (cinco estudios; 473 recién nacidos; RR típica 2,34; IC del 95%: 0,86 a 6,41; DR típica 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,08; evidencia de certeza baja). Los recién nacidos que recibieron tratamiento temprano en los primeros siete días después del nacimiento tuvieron más probabilidades de recibir cualquier tipo de farmacoterapia para el CAP en comparación con el tratamiento expectante (dos estudios; 232 recién nacidos; RR típica 2,30; IC del 95%: 1,86 a 2,83; DR típica 0,57; IC del 95%: 0,48 a 0,66; evidencia de certeza baja).
No se demostraron diferencias entre el tratamiento muy temprano versus el tratamiento expectante (ningún tratamiento iniciado dentro de las primeras 72 horas desde el nacimiento) de un CAP-hs en el desenlace principal "mortalidad por todas las causas" (siete estudios; 384 recién nacidos; RR típica 0,94; IC del 95%: 0,58 a 1,53; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,09 a 0,04; evidencia de certeza moderada) u otros desenlaces importantes como la ligadura quirúrgica del CAP (cinco estudios; 293 recién nacidos; RR típica 0,88; IC del 95%: 0,36 a 2,17; DR típica -0,01; IC del 95%: -0,05 a 0,02; evidencia de certeza moderada), la EPC (siete estudios; 384 recién nacidos; RR típica 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,08; DR típica -0,05; IC del 95%: -0,13 a 0,04; evidencia de certeza baja), la Hiv grave (cuatro estudios, 240 recién nacidos; RR típica 0,64; IC del 95%: 0,21 a 1,93; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,07 a 0,04; evidencia de certeza moderada), la ECN (cinco estudios; 332 recién nacidos; RR típica 1,08; IC del 95%: 0,53 a 2,21; DR típica 0,01; IC del 95%: -0,04 a 0,06; evidencia de certeza moderada) y el deterioro del neurodesarrollo (un estudio; 79 recién nacidos; RR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 2,31 para el retraso cognitivo moderado/grave a los 18 a 24 meses; RR 0,54; IC del 95%: 0,05 a 5,71 para el retraso motor moderado/grave a los 18 a 24 meses; RR 0,54; IC del 95%: 0,10 a 2,78 para el retraso del lenguaje moderado/grave a los 18 a 24 meses; evidencia de certeza baja). Los recién nacidos que recibieron tratamiento muy temprano en las primeras 72 horas después del nacimiento tuvieron más probabilidades de recibir cualquier tipo de farmacoterapia para el CAP en comparación con el tratamiento expectante (cuatro estudios; 156 recién nacidos; RR típica 1,64; IC del 95%: 1,31 a 2,05; DR típica 0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,79; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, el tratamiento muy temprano acortó la duración de la hospitalización en comparación con el tratamiento expectante (cuatro estudios; 260 recién nacidos; DM -5,35 días; IC del 95%: -9,23 a -1,47; evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
El tratamiento farmacológico temprano o muy temprano de un CAP-hs probablemente suponga poca o ninguna diferencia en la mortalidad en los lactantes prematuros (evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el uso muy temprano del ibuprofeno podría dar lugar a un aumento moderado de la mortalidad en los lactantes extremadamente prematuros. Por el contrario, el tratamiento muy temprano de un CAP-hs da lugar a una reducción insignificante de la necesidad de cierre invasivo del CAP (evidencia de certeza alta). El tratamiento temprano o muy temprano de un CAP-hs podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la EPC, la Hiv grave o la ECN (evidencia de certeza baja a moderada). El tratamiento muy temprano de un CAP-hs probablemente también dé lugar a poca o ninguna diferencia en el trastorno moderado a grave del neurodesarrollo (evidencia de certeza moderada).
Debido a los posibles efectos adversos del tratamiento médico, los futuros estudios se deben centrar en identificar la población de pacientes apropiada para ensayos clínicos a fin de maximizar las posibilidades de detectar un efecto clínicamente significativo y evitar posibles efectos perjudiciales.
Financiación
Para esta revisión no se recibió financiación.
Registro
El protocolo se publicó en 2019 (https://10.1002/14651858.CD013278).
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