پیامهای کلیدی
– شواهد محدودی در مورد مقایسه آنتیبیوتیکهای موضعی با ضدعفونیکنندههای (antiseptics) موضعی در افراد مبتلا به تورم و عفونت گوش میانی (به نام اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)) وجود دارد. شواهد در مورد اینکه آنتیبیوتیکها در کاهش ترشحات گوش موثرتر هستند یا آنتیسپتیکهای موضعی، بسیار نامشخص است، بهجز اینکه آنتیبیوتیکهای موضعی به احتمال زیاد از اسید بوریک (boric acid) اثربخشتر هستند.
اوتیت میانی چرکی مزمن چیست؟
اوتیت میانی مزمن چرکی (CSOM) عبارت است از تورم و عفونت طولانیمدت (مزمن) گوش میانی، همراه با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای سوراخشده تیمپان (پرده گوش). نشانههای اصلی اوتیت میانی چرکی مزمن، ترشح گوش (چرکی که از سوراخ پرده گوش خارج میشود) و کاهش شنوایی است.
چگونه میتوان اوتیت میانی چرکی مزمن را درمان کرد؟
آنتیبیوتیکها (که باکتریها را از بین میبرند) رایجترین درمان مورد استفاده برای اوتیت میانی چرکی مزمن هستند. آنتیبیوتیکها میتوانند بهصورت «موضعی (topical)» (در قالب قطره، پماد، اسپری یا کرم داخل کانال گوش استعمال میشوند) یا «سیستمیک (systemic)» (بهصورت خوراکی یا تزریق عضلانی یا داخل وریدی) مصرف شوند. ضدعفونیکنندههای موضعی (آنتیسپتیکهایی که مستقیما بهصورت قطره یا پودر گوش داخل گوش قرار میگیرند) یک درمان احتمالی برای اوتیت میانی چرکی مزمن هستند. هم آنتیبیوتیکها و هم آنتیسپتیکهای موضعی، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف میکنند.
آنتیبیوتیکها و ضدعفونیکنندههای موضعی میتوانند بهتنهایی یا بههمراه دیگر درمانهای اوتیت میانی چرکی مزمن، مانند آنتیبیوتیکهای دیگر یا تمیز کردن گوش (aural toileting) استفاده شوند. در این مرور، بررسی این موضوع مهم بود که استفاده از آنتیبیوتیکها و ضدعفونیکنندهها، باعث ایجاد عوارض جانبی میشوند، مانند سوزش پوست داخل گوش خارجی، که ممکن است باعث ناراحتی، درد یا خارش شود. برخی از آنتیبیوتیکها و آنتیسپتیکها (مانند الکل) میتوانند برای گوش داخلی نیز سمّی باشند (اتوتوکسیسیتی (ototoxicity))، به این معنی که ممکن است باعث از دست رفتن دائمی شنوایی، سرگیجه، یا صدای زنگ در گوش (وزوز گوش (tinnitus)) شوند.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ما خواستیم آنتیبیوتیکها و ضدعفونیکنندهها را برای درمان اوتیت میانی مزمن چرکی مقایسه کنیم. بهطور خاص، خواستیم بدانیم که آنها ترشحات گوش را متوقف میکنند یا خیر، و اینکه بر کیفیت زندگی یا شنوایی افراد تاثیر میگذارند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که باعث ایجاد درد، ناراحتی یا تحریک گوش؛ بروز عوارض جانبی مانند سرگیجه یا خونریزی گوش؛ یا هرگونه عوارض جدی دیگر میشوند یا خیر. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و سازگاری نتایج، رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ما 15 مطالعه را، شامل 2371 نفر، یافتیم که آنتیبیوتیکها را با انواع ضدعفونیکنندهها (اسید استیک (acetic acid)، اسید بوریک (boric acid)، پوویدون-آیوداین (povidone-iodine) و استات آلومینیوم (aluminium acetate)) مقایسه کردند. یک مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط بزرگسالان، و 12 مطالعه شامل بزرگسالان و کودکان بودند. حدود 40 نفر از هر 100 بیمار زن بودند. ما مقایسههای اصلی را در زیر ارائه دادیم.
مقایسه آنتیبیوتیکها با اسید استیک
ما هفت مطالعه (835 نفر) را وارد کردیم. ما به شواهد مربوط به اینکه آنتیبیوتیکهای موضعی یا اسید استیک باعث بهبود ترشحات گوش در افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن میشوند یا خیر، اعتماد کمی داریم یا اصلا اعتمادی نداریم. نمیتوان فهمید که تفاوتی میان درمانها برای دیگر نشانهها یا عوارض مورد نظر ما وجود داشت یا خیر.
مقایسه آنتیبیوتیکها با اسید بوریک
ما دو مطالعه (532 نفر) را وارد کردیم. آنتیبیوتیکهای موضعی (کینولونها (quinolones)) احتمالا بهتر از اسید بوریک در کاهش ترشحات گوش پساز یک تا دو هفته عمل میکنند. همچنین ممکن است ناراحتی گوش (درد، سوزش و خونریزی) کمتر شود. کینولونهای موضعی در مقایسه با اسید بوریک موضعی ممکن است منجر به بهبودی بیشتری در شنوایی شوند، اما این تفاوت ممکن است برای فرد بسیار ناچیز باشد که متوجه تفاوت آن نشود.
مقایسه آنتیبیوتیکها با پوویدون-آیوداین
ما یک مطالعه (40 نفر) را وارد کردیم. ما به شواهد مربوط به اینکه آنتیبیوتیکهای موضعی یا سیستمیک یا پوویدون-آیوداین باعث بهبودی در رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن میشوند یا خیر، اعتماد کمی داریم یا اصلا اعتمادی نداریم. نمیتوان فهمید که تفاوتی میان درمانها برای دیگر نشانهها یا عوارض مورد نظر ما وجود داشت یا خیر.
مقایسه آنتیبیوتیکها با استات آلومینیوم
ما یک مطالعه (51 نفر) را وارد کردیم که بیان کرد بهبودی در ترشحات گوش در دو تا چهار هفته وجود داشت، اما نتایج خود را به روشی که بتوانیم از آنها استفاده کنیم، ارائه ندادند. نمیتوان فهمید که تفاوتی میان درمانها برای دیگر نشانهها یا عوارض مورد نظر ما وجود داشت یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مطالعات کوچک بودند و بسیاری از آنها گزارشدهی ضعیفی داشتند، و نتایج میان مطالعات بسیار متفاوت بودند. همچنین به اطلاعات بیشتری در مورد عوارض جانبی نیاز داریم.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، نخستین نسخه بهروز شده از مروری است که در سال 2020 منتشر شد. شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است. این بیماری با ترشح گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند.
آنتیبیوتیکها و آنتیسپتیکها (antiseptic)، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف میکنند. آنتیبیوتیکها میتوانند بهصورت موضعی یا سیستمیک از راه خوراکی یا تزریقی استفاده شوند. آنتیسپتیکها همیشه بهطور مستقیم در داخل گوش (موضعی) استعمال میشوند.
اهداف
تعیین مزایا و خطرات آنتیبیوتیکها در مقایسه با آنتیسپتیکها در مدیریت درمانی افراد مبتلا به اوتیت میانی مزمن چرکی (CSOM).
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 15 جون 2022 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یکهفته پیگیری در بزرگسالان و کودکان که دچار ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM بودند، وارد کردیم، که در آنها ترشحات گوش بیشاز دو هفته ادامه یافته بود.
مداخله شامل استفاده از عوامل آنتیبیوتیکی بهصورت تکی یا ترکیبی بود، که به روش موضعی (بدون استروئید) یا سیستمیک بهکار برده شدند. مقایسه شامل استفاده از عوامل آنتیسپتیک موضعی، بهصورت تکی یا ترکیبی بود، که در قالب قطره گوش، پودرها، یا شستوشوی گوش (irrigation)، یا بهعنوان بخشی از یک فرایند پاکسازی گوش (aural toileting) استفاده شدند.
مقایسهها عبارت بودند از: 1. آنتیسپتیکهای موضعی در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی، و 2. آنتیسپتیکهای موضعی در مقایسه با آنتیبیوتیکهای سیستمیک. ما این مقایسهها را به مواردی تقسیم کردیم که در آنها الف) هر دو گروه از شرکتکنندگان علاوه بر مداخله، پاکسازی گوش را نیز دریافت کردند، یا ب) هر دو گروه در هر بازوی درمانی، درمانهای کمکی دیگری (مانند آنتیبیوتیکهای سیستمیک) را نیز دریافت کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
روششناسی (methodology) استاندارد کاکرین را بهکار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با روش اتوسکوپیک (otoscopically) تائید شده بود یا خیر)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پساز چهار هفته اندازهگیری شدند؛ ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ و درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این مرور بهروزرسانیشده شامل هشت مطالعه جدید بود. در مجموع، ما 15 مطالعه (2371 شرکتکننده) را در هفت مقایسه با آنتیبیوتیکها در مقایسه با اسید استیک (acetic acid)، استات آلومینیوم (aluminium acetate)، اسید بوریک (boric acid)، و پوویدون-آیوداین (povidone-iodine) شناسایی کردیم. هیچیک از مطالعات واردشده، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا عوارض جدی را گزارش نکردند.
1. آنتیبیوتیکهای موضعی (کینولونها یا آمینوگلیکوزیدها) در مقایسه با آنتیسپتیکهای موضعی (اسید استیک)
هفت مطالعه (835 شرکتکننده) را وارد کردیم.
اسید استیک در مقایسه با آمینوگلیکوزید ممکن است رفع ترشحات گوش را در یک تا دو هفته افزایش دهد ( شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست اسید استیک در مقایسه با کینولون موضعی، رفع ترشحات گوش را در یک تا دو هفته افزایش میدهد یا خیر. نتایج پساز چهار هفته فقط بهصورت روایی (narrative) ارائه شدند. مشخص نیست اسید استیک در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی (آمینوگلیکوزیدها و کینولونها) ممکن است باعث بروز بیشتر درد گوش، ناراحتی، تحریک موضعی یا ترکیبی از این موارد شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 1.12؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 277 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر (350 شرکتکننده) نتایج روایی را ارائه دادند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شنوایی میان گروههایی که نتایج خود را بهصورت روایی گزارش کردند، وجود داشته باشد (کینولونها؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد مربوط به عوارض جدی (آمینوگلیکوزیدها) یا شک به اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) (آمینوگلیکوزیدها) بسیار نامطمئن است ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
2. آنتیبیوتیکهای موضعی (کینولونها) در مقایسه با آنتیسپتیکهای موضعی (اسید بوریک)
دو مطالعه (532 شرکتکننده) را وارد کردیم.
کینولونهای موضعی در مقایسه با قطرههای گوش اسید بوریک، احتمالا رفع ترشحات گوش را در یک تا دو هفته افزایش میدهند (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.48 تا 2.35؛ 1 مطالعه، 411 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این بدان معنی است که بهازای هر چهار نفری که آنتیبیوتیکهای موضعی (در مقایسه با اسید بوریک) را در دو هفته دریافت میکنند، رفع ترشحات گوش در یک فرد بیشتر رخ خواهد داد. هیچ مطالعهای نتایج را برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته گزارش نکردند. ممکن است درد گوش، ناراحتی، یا التهاب کمتری با کینولونها در مقایسه با اسید بوریک رخ دهد (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.98؛ 2 مطالعه؛ 510 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). اتوتوکسیسیتی مشکوک و عوارض جدی گزارش نشدند. کینولونهای موضعی در مقایسه با اسید بوریک موضعی ممکن است منجر به بهبودی بیشتری در میانگین شنوایی نسبت به سطح پایه شوند (تفاوت میانگین (MD): 2.79 دسیبل، 95% CI؛ 0.48 تا 5.10؛ 1 مطالعه، 390 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما این تفاوت ممکن است از نظر بالینی معنیدار نباشد.
3. آنتیبیوتیکهای موضعی (کینولونها) در مقایسه با آنتیسپتیکهای موضعی (پوویدون-آیوداین)
یک مطالعه (40 شرکتکننده) را وارد کردیم.
مشخص نیست که تفاوتی میان کینولونها و پوویدون-آیوداین از نظر رفع ترشحات گوش در یک تا دو هفته وجود داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.26؛ 1 RCT؛ 39 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه بهصورت کیفی گزارش داد که هیچ تفاوتی میان گروهها از نظر شنوایی وجود نداشت و هیچیک از شرکتکنندگان دچار تاثیرات اتوتوکسیسیتی نشدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نتیجهای برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته؛ درد گوش، ناراحتی یا التهاب؛ یا عوارض جدی، گزارش نشد.
4. آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با آنتیسپتیکهای موضعی (آلومینیوم استات)
ما یک مطالعه (51 شرکتکننده؛ 60 گوش) را وارد کردیم که نتایج مربوط به رفع ترشحات گوش را در دو تا چهار هفته بهصورت روایی ارائه کرد. هیچ نتیجه دیگری گزارش نشد.
5. مقایسههای دیگر
پنج مطالعه (966 شرکتکننده) طی سه مقایسه دیگر ارزیابی شدند؛ بااینحال، این نتایج در چکیده گنجانده نشدهاند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان CSOM با آنتیبیوتیکهای موضعی (کینولونها) در مقایسه با اسید بوریک احتمالا بیشتر منجر به رفع ترشحات گوش تا دو هفته میشود. شواهد محدودی برای اثربخشی دیگر آنتیبیوتیکهای موضعی یا آنتیسپتیکهای موضعی وجود دارد و بنابراین قادر به نتیجهگیری نیستیم. عوارض جانبی درمان بهخوبی گزارش نشدند. محدودیتهای این مرور شامل قدیمی بودن دادهها، محدودیتها در کیفیت مطالعات واردشده، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی یا مداخلات خاص، هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
