پیامهای کلیدی
– آنتیبیوتیکهای کینولون (quinolone) موضعی (که مستقیما برای داخل گوش تجویز میشوند) ممکن است در رفع ترشحات گوش کمی موثرتر از آنتیبیوتیکهای سیستمیک (که برای کل بدن تجویز میشوند) باشند.
– ما نمیدانیم آنتیبیوتیکهای سیستمیک برای بهبود شنوایی بهتر هستند یا موضعی.
اوتیت میانی چرکی مزمن چیست؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا میکند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات (مایعی که از سوراخ یا پارگی پرده گوش خارج میشود) عودکننده یا مداوم گوش، و کاهش شنوایی میشوند.
آنتیبیوتیکها (داروهایی که با عفونتهای باکتریایی مبارزه میکنند) رایجترین درمان برای اوتیت میانی چرکی مزمن هستند. آنتیبیوتیکها میتوانند:
– به شکل قطره، اسپری، پماد یا کرم (آنتیبیوتیکهای موضعی) در قسمتی از بدن استعمال شوند؛ یا
– در قالب تزریقی یا خوراکی، کل بدن (آنتیبیوتیک سیستمیک) را درمان کنند.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف ما آن بود که بدانیم اشکال موضعی و سیستمیک یک نوع آنتیبیوتیک، یا یک آنتیبیوتیک موضعی در مقابل یک آنتیبیوتیک سیستمیک متفاوت، در افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن چقدر موثر هستند، و اینکه باعث بروز عوارض ناخواسته میشوند یا خیر. بهطور خاص، ما خواستیم بدانیم که آنتیبیوتیکهای موضعی یا سیستمیک ترشحات گوش را متوقف میکنند یا خیر، و اینکه بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (معیاری از رضایت فرد از زندگی و سلامت خود) یا شنوایی تاثیر میگذارند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که این مداخله باعث ایجاد درد، ناراحتی یا تحریک گوش؛ بروز عوارض جانبی مانند سرگیجه یا خونریزی گوش؛ یا هرگونه عوارض جدی دیگر میشود. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و سازگاری نتایج، رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مطالعه نخستین بهروزرسانی از یک مرور است که در سال 2021 منتشر شد. این بهروزرسانی هیچ مطالعه جدیدی را نیافت. در مجموع، شش مطالعه را یافتیم که شامل 445 نفر بودند.
قطرههای گوشی کینولون در مقایسه با قرصهای خوراکی کینولون
چهار مطالعه (325 نفر) این مقایسه را ارزیابی کردند. قطرههای گوشی کینولون در مقایسه با کینولون خوراکی ممکن است شانس رفع ترشحات گوش را پساز یک تا دو هفته اندکی افزایش دهند (2 مطالعه، 210 بیمار). سه مطالعه (265 نفر) گزارش دادند که در هیچ فردی به اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) (زمانی که فرد به دلیل مصرف دارو دچار مشکلات شنوایی یا تعادل میشود) مشکوک نبودند، اما مشخص نبود که این اندازهگیری چگونه انجام شد، بنابراین شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ مطالعهای درد گوش، عوارض جدی، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکرد. علیرغم اینکه نتایج شنوایی در سه مطالعه اندازهگیری شدند، هیچ مطالعهای آنها را گزارش نکرد.
قطرههای گوشی کینولون در مقایسه با آمینوگلیکوزیدهای تزریقی
یک مطالعه (60 نفر) این مقایسه را ارزیابی کرد. رفع ترشحات گوش در یک تا دو هفته اندازهگیری نشد. این مطالعه «عوارض جانبی» را گزارش نکرد، که ما فرض میکنیم به این معنی است که هیچ موردی از درد گوش، اتوتوکسیسیتی، یا عوارض جدی وجود نداشته است، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد برای پیامد شنوایی بسیار نامطمئن بود.
ما نمیدانیم که قطرههای گوشی کینولون برای درمان اوتیت میانی چرکی مزمن بهتر از آمینوگلیکوزیدهای تزریقی هستند یا بدتر. فقط یک مطالعه این موضوع را بررسی کرد و آن هم شواهد کافی را ارائه نداد.
قطرههای گوشی کینولونها در مقابل پنیسیلین خوراکی با اسید کلاوولانیک (یک مهارکننده بتا-لاکتاماز)
ما نمیدانیم قطرههای گوشی اوفلوکساسین بهتر از آموکسیسیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی برای درمان CSOM هستند یا بدتر. فقط یک مطالعه این موضوع را بررسی کرد و آن هم شواهد کافی را ارائه نداد. هیچ مطالعهای اطلاعاتی را در مورد تاثیرات درمانهای مختلف بر ترشح گوش پساز چهار هفته یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به اطلاعات بیشتری در مورد انواع مختلف آنتیبیوتیکهای موضعی نیاز داریم. به شواهد بیشتری از مطالعات قوی نیاز داریم تا بتوانیم تاثیرات آنتیبیوتیکهای موضعی و سیستمیک را بر جنبههایی مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا درد گوش مقایسه کنیم. همچنین به اطلاعات بیشتری در مورد عوارض جانبی نیاز داریم. دادهها قدیمی بودند، و اطلاعات محدودی در مورد گروههایی از افراد وجود داشت که احتمال ابتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن یا آنتیبیوتیکهای مختلف در آنها بیشتر بود.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند.
آنتیبیوتیکها، رایجترین درمان برای CSOM بوده، و هدف آنها کشتن یا مهار رشد میکروارگانیسمهایی است که ممکن است مسئول ایجاد عفونت باشند. آنتیبیوتیکها میتوانند هم بهصورت موضعی و هم بهصورت سیستمیک تجویز شده، و میتوانند بهتنهایی یا علاوهبر دیگر درمانهای CSOM، مانند تمیز کردن گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) استفاده شوند.
این مطالعه نخستین بهروزرسانی از یک مرور است که در سال 2021 منتشر شد. این بهروزرسانی هیچ مطالعه جدیدی را نیافت. این مطالعه یکی از مجموعه هفت مرور کاکرین است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای مدیریت بالینی CSOM ارزیابی میکند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با سیستمیک در درمان افراد مبتلا به CSOM.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو 15 جون 2022 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یکهفته پیگیری در افرادی (بزرگسالان و کودکان) که دچار ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM بودند، وارد کردیم، که در آنها ترشحات گوش بیشاز دو هفته ادامه یافته بود.
مطالعات آنتیبیوتیکهای موضعی را در مقابل آنتیبیوتیکهای سیستمیک (خوراکی، تزریقی) مقایسه کردند. دو مقایسه اصلی، نوع یکسانی از آنتیبیوتیک در هر دو گروه درمانی و انواع مختلف آنتیبیوتیک در هر گروه بودند. در هر مقایسه، ما مطالعات را به 1. مطالعاتی که در آنها هر دو گروه از شرکتکنندگان علاوهبر آنتیبیوتیکها، پاکسازی گوش نیز دریافت کردند، و مطالعاتی که هیچیک از گروهها پاکسازی گوش را دریافت نکردند، و 2. مطالعاتی که در آنها هر دو گروه، درمان همزمان دیگر (مانند آنتیسپتیکهای موضعی) را دریافت کرده و مطالعاتی که چنین درمان همزمان را دریافت نکردند، تقسیم کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از: رفع ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپ (otoscope) تائید شد یا خیر، و بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پساز چهار هفته اندازهگیری شد)؛ ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی هیچ مطالعه جدیدی را پیدا نکرد. ما شش مطالعه (445 کودک) را، همگی با خطر سوگیری (bias) بالا، وارد کردیم. سه مطالعه شامل شرکتکنندگانی با CSOM تائید شده بودند، که در آنها سوراخ شدن پرده گوش به وضوح دیده میشد. هیچیک از مطالعات نتایج را برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکردند.
1. کینولون (quinolone) موضعی در مقایسه با کینولون سیستمیک
چهار مطالعه (325 شرکتکننده) به مقایسه تجویز موضعی و سیستمیک (خوراکی) سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) پرداختند. تجویز موضعی این دارو ممکن است میزان رفع ترشحات گوش را در یک تا کمتر از دو هفته اندکی افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 1.84؛ 2 مطالعه، 210 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات یا به پاکسازی گوش اشاره نکردند یا آن را به اولین ویزیت محدود کردند. سه مطالعه (265 شرکتکننده) گزارش دادند که به اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) در هیچیک از شرکتکنندگان مشکوک نبودند، اما مشخص نیست که این پیامد چگونه اندازهگیری شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای پیامدهای مربوط به برطرف شدن ترشحات گوش پساز چهار هفته، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد گوش، یا عوارض جدی، را گزارش نکرد. علیرغم اینکه نتایج شنوایی در سه مطالعه اندازهگیری شدند، هیچ مطالعهای آنها را گزارش نکرد.
2. کینولون موضعی در مقایسه با آمینوگلیکوزیدهای (aminoglycosides) سیستمیک
یک مطالعه (60 شرکتکننده) سیپروفلوکساسین موضعی را در مقابل تزریق عضلانی جنتامایسین مقایسه کرد. پاکسازی مجرای گوش گزارش نشد. رفع ترشحات گوش در یک تا دو هفته اندازهگیری نشد. این مطالعه «عوارض جانبی» را گزارش نکرد که ما از آن فرض میکنیم هیچ موردی از درد گوش، اتوتوکسیسیتی مشکوک، یا عوارض جدی رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه متذکر شد که «بدتر شدن عملکرد شنواییسنجی (audiometric function) ناشی از درمان موضعی یا تزریقی مشاهده نشد.»
3 . کینولون موضعی در مقابل پنیسیلین سیستمیک بههمراه مهارکننده بتا-لاکتاماز
یک مطالعه (60 شرکتکننده) افلوکساسین (ofloxacin) موضعی را در مقابل آموکسیسیلین-کلاوولانیک اسید (amoxicillin-clavulanic acid) خوراکی مقایسه کرد، که در آن همه شرکتکنندگان در اولین ویزیت، تمیز کردن گوش با ساکشن را دریافت کردند. آموکسیسیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی در مقایسه با افلوکساسین موضعی ممکن است رفع ترشحات گوش را در یک تا کمتر از دو هفته افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد همچنین در مورد تاثیرات افلوکساسین موضعی در مقایسه با آموکسی سیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی بر درد گوش، شنوایی، یا شک به اتوتوکسیسیتی بسیار نامطمئن است (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای پیامدهای بهبودی پساز چهار هفته، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جدی را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای تعیین اینکه آنتیبیوتیکهای موضعی یا سیستمیک در رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM موثرتر هستند یا خیر، تعداد محدودی شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین، از مطالعاتی که بیشاز 15 سال پیش انجام شدند، در دسترس هستند. این امر عمدتا به دلیل خطر بالای سوگیری در مطالعات و عدمدقت (imprecision) بود. بااینحال، میان این عدم قطعیت، برخی شواهد نشان میدهد که تجویز موضعی آنتیبیوتیکهای کینولون ممکن است اندکی موثرتر از تجویز سیستمیک آنها در دستیابی به رفع ترشحات گوش (گوش خشک) باشد. شواهد محدودی در مورد انواع مختلف آنتیبیوتیکهای موضعی موجود است. نمیتوان با قطعیت گفت که کینولونهای موضعی بهتر از آمینوگلیکوزیدهای سیستمیک هستند یا بدتر. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایلهای متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات واردشده برای اظهارنظر درباره این موارد وجود ندارد. بهطور کلی، عوارض جانبی مداخلات بهطور ضعیفی گزارش شدند. محدودیتهای این مرور شامل قدیمی بودن دادهها، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی خاص یا مداخلات، هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
