پیامهای کلیدی
– ما مطمئن نیستیم که آنتیبیوتیکهای موضعی، ترشحات گوش را در افراد مبتلا به تورم و عفونت گوش میانی (بهنام اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media)) کاهش میدهند یا خیر.
- آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) (محلول نمکی) ممکن است ترشحات گوش را کاهش دهند، اما در این مورد بسیار نامطمئن هستیم. استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی علاوهبر آنتیبیوتیکهای خوراکی، ممکن است ترشحات گوش را کاهش دهند.
- بهطور کلی، در مورد اینکه کدام نوع آنتیبیوتیک موضعی بیشترین اثربخشی را دارد، مطمئن نیستیم.
اوتیت میانی چرکی مزمن چیست؟
اوتیت میانی چرکی مزمن که بهعنوان اوتیت میانی مزمن نیز شناخته میشود، تورم و عفونت گوش میانی است که دو هفته یا بیشتر طول میکشد. افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن معمولا دچار ترشحات گوش میشوند که خلاص شدن از آنها دشوار است یا مرتبا عود میکنند (چرکی که از سوراخ پرده گوش بیرون میزند) و شنوایی خود را از دست میدهند.
چگونه میتوان اوتیت میانی چرکی مزمن را درمان کرد؟
آنتیبیوتیکهای موضعی (که بهصورت قطره گوش، پماد، اسپری یا کرم در کانال گوش تجویز میشوند) رایجترین درمان مورد استفاده برای اوتیت میانی چرکی مزمن هستند. آنتیبیوتیکهای موضعی، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین میبرند یا رشد آنها را متوقف میکنند. آنتیبیوتیکهای موضعی میتوانند بهتنهایی استفاده شوند یا به دیگر درمانهای اوتیت میانی چرکی مزمن، مانند ضدعفونیکنندهها (که میکروبها را نیز از بین میبرند) یا تمیزکننده گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) یا آنتیبیوتیکهای سیستمیک (آنتیبیوتیکهای خوراکی یا تزریقی عضلانی یا وریدی) اضافه شوند.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ما خواستیم بدانیم که آنتیبیوتیکهای موضعی برای افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن چقدر موثر هستند، و آیا باعث بروز عوارض جانبی ناخواسته میشوند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم کدام نوع آنتیبیوتیک موضعی مفیدتر یا مضرتر از نوع دیگر است. بهطور خاص، ما خواستیم بدانیم که آنتیبیوتیکهای موضعی ترشحات گوش را متوقف میکنند یا خیر، و اینکه بر کیفیت زندگی یا شنوایی افراد تاثیر میگذارند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که این مداخله باعث درد، ناراحتی یا تحریک گوش؛ بروز عوارض جانبی مانند سرگیجه یا خونریزی گوش؛ یا هرگونه عوارض جدی دیگر میشود. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و سازگاری نتایج، رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ما یک مطالعه جدید (100 شرکتکننده) را پیدا کردیم. در مجموع، 18 مطالعه را یافتیم که حداقل 1783 فرد را بررسی کردند، اما تعیین دقیق تعداد افراد مورد بررسی دشوار بود، زیرا برخی از مطالعات تعداد افراد را به وضوح گزارش نکردند. دو مطالعه «عمدتا کودکان» را وارد کردند، سه مطالعه فقط شامل بزرگسالان بودند، درحالیکه به نظر میرسید بقیه شامل کودکان و بزرگسالان بودند. هیچیک از مطالعات، افرادی را که در معرض خطر بالای ابتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن (بهعنوان مثال، افراد مبتلا به شکاف کام (که سقف دهان نوزاد در دوران بارداری به هم نمیپیوندد) یا سندرم داون؛ یا افرادی که سیستم ایمنی بدن آنها به اندازه کافی برای مبارزه با میکروبها خوب کار نمیکند) بودند، وارد مطالعه نکردند. مطالعات از انواع مختلف آنتیبیوتیکها و ترکیبی از آنتیبیوتیکها استفاده کردند.
مقایسه آنتیبیوتیکهای موضعی با دارونما یا عدم درمان
یک مطالعه (50 نفر) آنتیبیوتیکهای موضعی را با محلول شستوشوی گوش سالین (آب نمک) مقایسه کرد. در صورت ارزیابی بیمار یک تا دو هفته پساز درمان، آنتیبیوتیکهای موضعی ممکن است ترشحات گوش را بیشتر از شستوشوی گوش با محلول نمکی کاهش دهند، اما در این مورد مطمئن نیستیم. شواهد در مورد عوارض جانبی و بدتر شدن معیارهای شنوایی بسیار نامطمئن است. این مطالعه کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد و گزارش داد که هیچ عارضه جدی رخ نداد.
مقایسه آنتیبیوتیکهای موضعی علاوهبر آنتیبیوتیکهای سیستمیک (خوراکی یا تزریقی)
چهار مطالعه (438 نفر) درمان با قطرههای آنتیبیوتیک موضعی (سیپروفلوکساسین) را علاوهبر یک آنتیبیوتیک سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) مقایسه کردند، اما یک مطالعه دادهای را ارائه نداد. آنتیبیوتیکهای موضعی بههمراه خوراکی ممکن است ترشحات گوش را بیشتر از آنتیبیوتیکهای خوراکی بهتنهایی، در یک تا دو هفته و دو تا چهار هفته، کاهش دهند. یک مطالعه اظهار داشت که هیچ عارضه جانبی ناخواستهای رخ نداد. مطالعات کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرده و هیچ عارضه جدی را گزارش نکردند.
مقایسههای آنتیبیوتیکهای موضعی مختلف
هشت مطالعه (794 شرکتکننده بهعلاوه 40 گوش) یک آنتیبیوتیک آمینوگلیکوزیدی (جنتامایسین، نئومایسین یا توبرامایسین) را با یک آنتیبیوتیک کینولون (سیپروفلوکساسین یا افلوکساسین) مقایسه کردند. کینولونها ممکن است ترشحات گوش را بهتر از آمینوگلیکوزیدها کاهش دهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. یک مطالعه (100 بیمار) درد گوش را اندازهگیری کرد و هیچ تفاوتی را میان گروهها گزارش نداد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. دو مطالعه، کاهش شنوایی را اندازهگیری کردند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مطالعات انجامشده چندین محدودیت داشتند. برای مثال، نتایج میان مطالعات بسیار متفاوت بودند، تعداد کمی از افراد در مطالعات وارد شدند، دادههای جدید دردسترس نبودند، و اطلاعات محدودی در مورد گروههایی از افراد بهدست آمد که احتمال بیشتری برای ابتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن داشتند.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، نخستین نسخه بهروز شده از مروری است که در سال 2020 منتشر شد. شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی (شامل بیشاز یک میکروارگانیسم) گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای غالب آن، ترشح گوش و کاهش شنوایی است. آنتیبیوتیکهای موضعی، رایجترین درمان برای CSOM، با هدف کشتن یا مهار رشد میکروارگانیسمهایی که ممکن است مسئول عفونت باشند، تجویز میشوند. آنتیبیوتیکها را میتوان بهتنهایی یا همراه با دیگر درمانهای CSOM، مانند ضدعفونیکنندهها (antiseptic) یا تمیز کردن گوش (پاکسازی گوش (aural toileting))، استفاده کرد. این مطالعه بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2020 منتشر شد و یکی از مجموعه هفت مرور است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای CSOM ارزیابی میکند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی (بدون استروئیدها) برای افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM).
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم.
تاریخ آخرین جستوجو 15 جون 2022 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را با حداقل یک هفته پیگیری شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM، که در آنها ترشحات گوش بیشاز دو هفته ادامه یافته بود، وارد کردیم.
مداخلات شامل هر نوع آنتیبیوتیک موضعی بهصورت تکی یا ترکیبی از، هر کلاس دارویی بود که مستقیما بهصورت قطره گوش، پودر، یا محلول شستوشو، یا بهعنوان بخشی از یک فرایند پاکسازی گوش، داخل کانال گوش استفاده شدند.
دو مقایسه اصلی عبارت بودند از آنتیبیوتیک موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله، و در مقایسه با یک آنتیبیوتیک موضعی دیگر (مثلا آنتیبیوتیک موضعی A در مقایسه با آنتیبیوتیک موضعی B).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
روششناسی (methodology) استاندارد کاکرین را بهکار بردیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (تائیدشده با اتوسکوپ (otoscopically) یا بدون آن)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته و تا چهار هفته، و پساز چهار هفته اندازهگیری شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی یک مطالعه جدید (100 شرکتکننده) را پیدا کرد. در مجموع، ما 18 مطالعه را با 1783 شرکتکننده (در 16 مطالعه)، به همراه 108 گوش که نتوانستند در تعداد شرکتکنندگان (در دو مطالعه) لحاظ شوند، وارد کردیم.
1. آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان (با پاکسازی گوش در هر دو بازوی درمانی و بدون دیگر درمانهای قبلی)
یک مطالعه (50 شرکتکننده، دادههای مربوط به 15 شرکتکننده در دسترس نیستند) یک آنتیبیوتیک موضعی (سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin)) را با دارونما (سالین) مقایسه کرد. همه شرکتکنندگان، پاکسازی گوش را دریافت کردند.
سیپروفلوکساسین موضعی در مقایسه با دارونما ممکن است برطرف شدن ترشحات را در یک تا دو هفته افزایش دهد (84% با آنتیبیوتیک در مقابل 12% با دارونما؛ خطر نسبی (RR): 6.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.82 تا 24.99؛ 35 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نویسندگان این مطالعه گزارش دادند که «هیچ عارضه جانبی پزشکی و بدتر شدن معیارهای شنوایی مرتبط با این داروی موضعی مشاهده نشدند.»
2. آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان (با استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی در هر دو بازوی درمانی)
چهار مطالعه (438 شرکتکننده) آنتیبیوتیکهای موضعی را در مقابل عدم درمان، با آنتیبیوتیکهای خوراکی در هر دو گروه، مقایسه کردند. آنها سیپروفلوکساسین موضعی را با عدم درمان (3 مطالعه، 190 شرکتکننده) یا سفتیزوکسیم (ceftizoxime) موضعی را با عدم درمان (1 مطالعه، 248 شرکتکننده) مقایسه کردند. در هر مطالعه، همه شرکتکنندگان آنتیبیوتیک مشابهی را بهصورت سیستمیک (سیپروفلوکساسین خوراکی یا سفتیزوکسیم تزریقی) دریافت کردند. در حداقل یک مطالعه، همه شرکتکنندگان تحت پاکسازی گوش قرار گرفتند. هیچ داده قابل استفادهای برای مقایسه سفتیزوکسیم موضعی با عدم درمان بهدست نیامد.
آنتیبیوتیکهای موضعی علاوهبر آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با آنتیبیوتیکهای سیستمیک بهتنهایی، ممکن است برطرف شدن ترشحات گوش را در یک تا دو هفته افزایش دهند (برطرف شدن ترشحات در 88% موارد با آنتیبیوتیکهای موضعی در مقابل 60% موارد بدون آنتیبیوتیکهای موضعی رخ میدهد؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.88؛ 1 مطالعه، 100 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه (40 شرکتکننده) اظهار داشت: «هیچ عارضه جانبی در هیچ بیماری ثبت نشد» ( شواهد با قطعیت پائین).
3. مقایسههای آنتیبیوتیکهای موضعی مختلف
هشت مطالعه (794 شرکتکننده، بهعلاوه 40 گوش) آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین، نئومایسین یا توبرامایسین) را با کینولونها (سیپروفلوکساسین یا افلوکساسین) مقایسه کردند.
میزان برطرف شدن ترشحات گوش در یک تا دو هفته ممکن است در گروه کینولونها بیشتر باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.00 تا 3.67؛ 7 مطالعه، 794 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی وجود داشت (I 2 = 97%). یک مطالعه (308 شرکتکننده) اظهار داشت که هیچ تفاوتی میان گروههای مختلف از نظر برطرف شدن ترشحات گوش پساز چهار هفته وجود نداشت ( شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی بر درد گوش بسیار نامطمئن است (1 مطالعه هیچ تفاوتی را میان گروهها نشان نداد). شواهد در مورد تاثیرات آنتیبیوتیکهای موضعی بر کاهش شنوایی بسیار نامطمئن است (2 مطالعه هیچ تفاوتی را میان گروهها گزارش نکردند).
4. مقایسههای دیگر
ما پنج مطالعه (501 شرکتکننده، بهعلاوه 68 گوش) را بر اساس سه مقایسه دیگر زیر ارزیابی کردیم: کینولونها در مقابل آمینوگلیکوزیدها/پلیمیکسین B با/بدون گرامیسیدین، آمینوگلیکوزیدها در مقابل تریمتوپریم-سولفاستامید-پلیمیکسین B، و ریفامپیسین در مقابل کلرامفنیکل. بااینحال، این نتایج در چکیده گنجانده نشدهاند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما در مورد اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی در بهبود برطرف شدن ترشحات گوش در بیماران مبتلا به CSOM مطمئن نیستیم، زیرا میزان محدودی از شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین در دسترس است. این امر عمدتا به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدمدقت (imprecision) بود. بااینحال، میان این عدم قطعیت، شواهدی وجود دارد که نشان میدهند استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با دارونما، یا زمانیکه علاوهبر آنتیبیوتیک سیستمیک استفاده میشوند، ممکن است موثر باشند. درباره اثربخشی نسبی انواع مختلف آنتیبیوتیکها نیز عدم قطعیت وجود دارد؛ نمیتوان با اطمینان مشخص کرد که کینولونها بهتر از آمینوگلیکوزیدها هستند یا بدتر. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایلهای متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات واردشده برای اظهارنظر درباره این موارد وجود ندارد. بهطور کلی، تاثیرات مضر مداخلات بهطور ضعیفی گزارش شدند. محدودیتهای این مرور شامل قدیمی بودن دادهها، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی خاص یا مداخلات، هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
