پیامهای کلیدی
• در زنان مبتلا به سرطان پستان، متوقف کردن موقتی عملکرد تخمدانها با استفاده از هورموندرمانی ممکن است منجر به کاهش نارسایی تخمدان ناشی از شیمیدرمانی شود. این بدان معناست که درمان ممکن است عملکرد صحیح تخمدانها را حفظ کند، اما قطعیت ما در مورد این شواهد پائین است.
• در مورد اینکه از چه روشی برای حفظ باروری (توانایی باردار شدن) در زنان یائسهنشده مبتلا به سرطان پستان که تحت درمان شیمیدرمانی قرار دارند، استفاده کنیم، ما نمیتوانیم به نتیجهگیری برسیم.
• انجام تحقیقات بیشتری در مورد این موضوع مورد نیاز است.
حفظ باروری چیست، و چرا اهمیت دارد؟
زنان مبتلا به سرطان اغلب با شیمیدرمانی درمان میشوند. شیمیدرمانی میتواند به تخمدانها آسیب برساند، باروری را کاهش دهد یا باعث ناباروری شود. حفظ باروری (توانایی باردار شدن) برای برنامههای آینده خانواده زنان مبتلا به سرطان مهم است. دو روش معمولا استفاده میشوند.
1. تحریک تخمدانها و استفاده از دارو برای محافظت از آنها، و به دنبال آن انجماد تخمک یا جنین برای استفادههای بعدی (تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و یک عامل محافظ)
2. متوقف کردن موقت عملکرد تخمدانها با استفاده از هورموندرمانی (سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (آگونیستهای GnRH)).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم تاثیرات دو روش اصلی مورد استفاده را برای حفظ باروری در زنان مبتلا به سرطان بررسی کنیم، از جمله اینکه با عوارض جانبی مرتبط بودند یا خیر. از آنجاییکه سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان در سراسر جهان است، تمرکز اصلی این مرور بر آن است.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که زنان یائسهنشده (زنانی با قاعدگی منظم) مبتلا به سرطان را که تحت شیمیدرمانی بودند، بررسی کردند.
مطالعات را برای سه مقایسه مختلف بررسی کردیم.
مقایسه 1: تحریک تخمدانها و استفاده از دارو برای محافظت از آنها و سپس انجماد تخمک یا جنین برای استفاده بعدی در مقابل دارونما (placebo)، مراقبت معمول، عدم درمان یا یک عامل محافظ دیگر
مقایسه 2: متوقف کردن موقت عملکرد تخمدانها با استفاده از هورموندرمانی در مقابل دارونما، مراقبت معمول، عدم درمان یا هورموندرمانی دیگر
مقایسه 3: تحریک تخمدانها و استفاده از دارو برای محافظت از آنها و سپس انجماد تخمک یا جنین برای استفادههای بعدی در مقابل متوقف کردن موقتی عملکرد تخمدانها با استفاده از هورموندرمانی
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 23 مطالعه را پیدا کردیم؛ دو مطالعه برای مقایسه 1 و 23 مطالعه برای مقایسه 2. هیچ مطالعهای را برای مقایسه 3 نیافتیم.
این مطالعات شامل 2647 زن یائسهنشده و مبتلا به سرطان تحت درمان با شیمیدرمانی بودند؛ 2366 نفر از این زنان مبتلا به سرطان پستان و 311 نفر مبتلا به سرطانهای دیگر بودند.
مقایسه 1
ما در مورد تاثیر تحریک تخمدانها و استفاده از دارو برای محافظت از آنها بر تعداد تخمکهای بازیابیشده در بیماران مبتلا به سرطان پستان اصلا مطمئن نیستیم. دو مطالعه، دو داروی محافظتی مختلف (لتروزول در مقابل تاموکسیفن) را مقایسه کرده و دریافتند که احتمالا هیچ تفاوتی میان آنها از نظر تعداد تخمکهای بهدستآمده وجود ندارد.
ما هیچ شواهدی را در مورد تاثیرات تحریک تخمدانها و استفاده از دارو برای محافظت از آنها بر دیگر پیامدهای مورد نظر (مانند نارسایی تخمدان، زندهزایی، بقا و عوارض جانبی) پیدا نکردیم.
مقایسه 2
در زنان مبتلا به سرطان پستان، متوقف کردن موقتی عملکرد تخمدانها با استفاده از هورموندرمانی ممکن است منجر به کاهش قابل توجه در نارسایی تخمدان شود. این بدان معناست که این درمان ممکن است عملکرد صحیح تخمدانها را حفظ کند.
متوقف کردن موقتی عملکرد تخمدان با استفاده از هورموندرمانی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بقای بدون بیماری (بدون علائم یا نشانههای سرطان پستان) یا بقای کلی بیشاز 10 سال در زنان مبتلا به سرطان پستان ایجاد کند. تاثیر آن بر میزان زندهزایی در زنان مبتلا به سرطان پستان بسیار نامشخص است.
ما همچنین در مورد تاثیر توقف موقتی عملکرد تخمدان با استفاده از هورموندرمانی بر عوارض جانبی مرتبط با بارداری، از جمله سقط جنین القایی، سقط جنین، زایمان زودرس، عوارض زایمان و خاتمه اختیاری بارداری، مطمئن نیستیم.
زنان در این مطالعات، هم دچار عوارض جانبی مرتبط با شیمیدرمانی (مانند خستگی، حالت تهوع، لکوپنی (افزایش خطر عفونت به دلیل کاهش تعداد گلبولهای سفید خون) و هم عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری (مانند تعریق، گرگرفتگی، سردرد) شدند. توقف موقتی عملکرد تخمدان با استفاده از هورموندرمانی احتمالا عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری را افزایش میدهد.
مقایسه 3
ما هیچ شواهدی را برای این مقایسه نیافتیم.
زنان مبتلا به سرطانهایی غیر از سرطان پستان
برای زنان مبتلا به سرطانهای دیگر، نمیتوان هیچ نتیجهگیری کرد زیرا در مورد شواهد اطمینان بسیار پائینی داریم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
برای مقایسه 1، به شواهد اطمینان متوسط تا پائین داریم زیرا مطالعات کافی وجود نداشته و مطالعات بسیار کوچک بودند.
برای مقایسه 2، ما به هیچوجه به شواهد مربوط به زنان مبتلا به سرطان پستان اطمینان نداریم زیرا مطالعات بسیار کوچک بوده و فقط چند مورد بارداری و زندهزایی گزارش شد. علاوهبر این، برخی از مطالعات اطلاعاتی را در مورد همه مواردی که به آنها علاقه داشتیم ارائه ندادند، و برخی از مطالعات زودتر از زمان برنامهریزی شده متوقف شدند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا نوامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
داروهای ضدسرطان میتوانند برای سلولهای سالم بدن سمّی باشند و پتانسیل ایجاد آسیب برگشتناپذیر به بافت تخمدان را دارند. این وضعیت ممکن است منجر به نارسایی زودرس تخمدان شود. دو استراتژی اصلی برای حفظ باروری در زنانی که تحت شیمیدرمانی برای سرطان قرار میگیرند، وجود دارد. یک مورد، تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و یک عامل محافظ برای بیخطری (safety) آن، و به دنبال آن انجماد تخمکها یا جنینها است؛ دیگری، سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (آگونیستهای GnRH) است.
هدف این مرور، دستیابی به درک درستی از بهترین روش برای حمایت از زنان مبتلا به سرطان جهت حفظ باروری آنها است. از آنجاییکه سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان در سراسر جهان است، تمرکز اصلی این مرور بر آن است.
اهداف
تعیین اثربخشی و بیخطری دو استراتژی اصلی حفظ باروری مورد استفاده در زنان یائسهنشده و مبتلا به سرطان که تحت شیمیدرمانی قرار میگیرند. یک استراتژی، تحریک شدید و کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و یک عامل محافظ و به دنبال آن انجماد تخمکها/جنینها است، و دیگری سرکوب تخمدان با کمک آگونیستهای GnRH.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده در گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را در 27 نوامبر 2023 جستوجو کردیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع را نیز بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که عوامل محافظتی مورد استفاده را در ترکیب با تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و به دنبال آن انجماد تخمکها یا جنینها ارزیابی کرده، و RCTهایی که استفاده از آگونیستهای GnRH را برای سرکوب تخمدانها بررسی کردند. مقایسهکننده میتوانست دارونما (placebo)، مراقبت معمول، عدم درمان یا عامل دیگری از همان گروه باشد (مثلا سرکوب تخمدان با استفاده از گوسرلین (goserelin) در مقایسه با لوپرولید استات (leuprolide acetate)). ما همچنین به دنبال مطالعاتی بودیم که دو روش اصلی حفظ باروری را در مقابل یکدیگر مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) توصیهشده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه مرور، نارسایی تخمدان، زندهزایی، و بقای کلی (overall survival; OS) بودند. تعدادی پیامدهای ثانویه را، از جمله عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری، درنظر گرفتیم.
نتایج اصلی
ما 23 RCT (2647 زن آنالیز شدند) را وارد کردیم. سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین تا متوسط قضاوت کردیم. محدودیتهای اصلی در شواهد عبارت بودند از وجود خطر سوگیری (bias) جدی در حوزههای متعدد برای چندین مطالعه، سوگیری انتشار (publication bias) به دلیل خاتمه زودهنگام سه مطالعه و عدمدقت (imprecision) بسیار جدی.
تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و یک عامل محافظ و به دنبال آن انجماد تخمکها یا جنینها در مقایسه با دارونما، مراقبت معمول، عدم درمان یا عامل دیگری از همان گروه در بیماران مبتلا به سرطان پستان
هیچ شواهدی برای پیامدهای اولیه ما در دسترس نبود: نارسایی تخمدان، زندهزایی و بقای کلی. همچنین هیچ شواهد برای بقای بدون بیماری، عوارض جانبی مرتبط با بارداری یا عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری وجود نداشت.
شواهد در مورد تاثیر تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها به همراه یک عامل محافظ در مقایسه با تحریک شدید کنترلشده تخمدان استاندارد بر تعداد تخمکهای بازیابیشده بسیار نامشخص است (لتروزول (letrozole): تفاوت میانگین (MD): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.60- تا 4.00؛ 1 مطالعه، 108 زن؛ تاموکسیفن (tamoxifen): MD: 0.70؛ 95% CI؛ 3.05- تا 4.45؛ 1 مطالعه، 109 زن) (هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین). احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان استفاده از لتروزول یا تاموکسیفن بهعنوان عامل محافظ اضافهشده به تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها وجود دارد (MD: -0.04؛ 95% CI؛ 2.72- تا 2.64-؛ 2 مطالعه، 203 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH در مقایسه با دارونما، مراقبت معمول، عدم درمان یا عامل دیگری از همان گروه در بیماران مبتلا به سرطان پستان
سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH ممکن است منجر به کاهش زیادی در نارسایی تخمدان شود (نسبت خطر (relative risk): 0.43؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.59؛ P < 0.001؛ 5 مطالعه، 811 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهد در مورد تاثیر سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH بر زندهزایی بسیار نامطمئن است (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.87؛ P = 0.12؛ 3 مطالعه، 599 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بقای کلی طی 10 سال (نسبت خطر (HR): 1.17؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.04؛ P = 0.58؛ 1 مطالعه؛ 281 زن) و بقای بدون بیماری طی 10 سال (HR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.77؛ P = 0.5؛ 1 مطالعه؛ 281 زن) داشته باشد، اما شواهد قطعیت پائین دارد.
فقط شواهدی که قطعیت آنها را بسیار پائین ارزیابی کردیم، برای عوارض جانبی مرتبط با بارداری (4 مطالعه، 648 زن)، از جمله سقط جنین القایی، سقط جنین، زایمان زودرس، عوارض زایمان و ختم بارداری انتخابی، در دسترس بود.
شواهدی با قطعیت متوسط برای عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری (4 مطالعه؛ 744 زن) در دسترس بود که نشان داد شرکتکنندگان در هر دو گروه، دچار عوارض جانبی مرتبط با شیمیدرمانی (مانند خستگی، حالت تهوع، لکوپنی) و غیرمرتبط با بارداری (مانند تعریق، گرگرفتگی، سردرد) شدند؛ بااینحال، سرکوب تخمدان ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی غیرمرتبط با بارداری را افزایش دهد.
تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها و یک عامل محافظ و به دنبال آن انجماد تخمکها یا جنینها در مقایسه با سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH
هیچ شواهدی برای این مقایسه در دسترس نبود.
زنان مبتلا به سرطانهایی غیر از سرطان پستان
برای زنان مبتلا به سرطانهای دیگر، شواهد غیرقطعی و با قطعیت بسیار پائین بوده، و نتیجهگیری و کاربرد عملی آنها امکانپذیر نیست.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در زنان مبتلا به سرطان پستان که با شیمیدرمانی درمان میشوند، شواهد در مورد تحریک شدید کنترلشده تخمدان با استفاده از گنادوتروپینها به همراه یک عامل محافظ (لتروزول یا تاموکسیفن) در مقایسه با تحریک شدید کنترلشده تخمدان با گنادوتروپینها، از نظر تعداد تخمکهای بهدستآمده، بسیار نامطمئن است. هنگام مقایسه لتروزول در مقابل تاموکسیفن مورد استفاده به عنوان عامل محافظ، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد اووسیتهای بازیابیشده وجود دارد.
هیچ شواهدی برای پیامدهای طولانیمدت پروتکلهای تحریک شدید کنترلشده تخمدان، مانند تاثیرات آنها بر زندهزایی یا بقای کلی زنان مبتلا به سرطان پستان، در دسترس نیست.
در زنان مبتلا به سرطان پستان، سرکوب تخمدان با استفاده از آگونیستهای GnRH ممکن است منجر به کاهش زیادی در نارسایی تخمدان ناشی از شیمیدرمانی شود، اما قطعیت شواهد پائین است. شواهد مربوط به دیگر پیامدها از قطعیت پائین یا بسیار پائین برخوردار است.
ما نمیتوانیم در مورد انتخاب تحریک شدید کنترلشده تخمدان در مقابل سرکوب تخمدان به هیچ نتیجهگیری قطعی دست یابیم، زیرا هیچ دادهای برای مقایسه این مداخلات حفظ باروری در دسترس نیست.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
