Mensajes clave
• En las mujeres con cáncer de mama, la interrupción temporal de la función de los ovarios mediante el uso de terapia hormonal podría dar lugar a una reducción de la insuficiencia ovárica causada por la quimioterapia. Esto significa que el tratamiento podría mantener el correcto funcionamiento de los ovarios, pero la certeza en esta evidencia es baja.
• No es posible establecer conclusiones sobre qué método utilizar para preservar la fertilidad (la capacidad de quedar embarazada) en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama tratadas con quimioterapia.
• Se necesitan más estudios de investigación sobre este tema.
¿Qué es la preservación de la fertilidad y por qué es importante?
Las mujeres con cáncer suelen ser tratadas con quimioterapia. La quimioterapia puede dañar los ovarios, reducir la fertilidad o causar infertilidad. En las mujeres con cáncer, la preservación de la fertilidad (su capacidad de quedar embarazadas) es importante para sus planes familiares futuros. Habitualmente se utilizan dos métodos.
1. Estimulación de los ovarios y uso de medicación para protegerlos, seguido de congelación de óvulos o embriones para su uso posterior (hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y una sustancia protectora)
2. Detener temporalmente el funcionamiento de los ovarios mediante el tratamiento hormonal (supresión ovárica mediante agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina [agonistas de la GnRH]).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar los efectos de los dos métodos principales utilizados para preservar la fertilidad en las mujeres con cáncer, incluyendo si se asociaron con algún efecto no deseado. Debido a que el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo, es el foco principal de esta revisión.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran a mujeres premenopáusicas (mujeres con un período regular) con cáncer tratadas con quimioterapia.
Los estudios se investigaron para tres comparaciones diferentes.
Comparación 1: estimulación de los ovarios y uso de medicación para protegerlos y luego congelación de óvulos o embriones para su uso posterior frente a placebo, atención habitual, ningún tratamiento u otro protector
Comparación 2: interrupción temporal del funcionamiento de los ovarios mediante el uso de terapia hormonal frente a placebo, atención habitual, ningún tratamiento u otra terapia hormonal
Comparación 3: estimulación de los ovarios y uso de medicación para protegerlos y luego congelación de óvulos o embriones para su uso posterior frente a interrupción temporal del funcionamiento de los ovarios mediante el uso de terapia hormonal
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 23 estudios; dos estudios para la comparación 1 y 23 estudios para la comparación 2. No se encontraron estudios para la comparación 3.
En los estudios participaron 2647 mujeres premenopáusicas con cáncer tratadas con quimioterapia; 2366 de las mujeres tenían cáncer de mama y 311 de las mujeres tenían otros tipos de cáncer.
Comparación 1
Existe mucha incertidumbre acerca del efecto de la estimulación de los ovarios y el uso de medicación para protegerlos sobre el número de ovocitos recuperados en las pacientes con cáncer de mama. Dos estudios compararon dos medicamentos protectores diferentes (letrozol frente a tamoxifeno) y encontraron que probablemente no hay diferencias entre ellos en cuanto al número de óvulos obtenidos.
No se encontró evidencia acerca de los efectos de la estimulación de los ovarios y el uso de medicación para protegerlos sobre otros desenlaces de interés (p. ej., insuficiencia ovárica, nacidos vivos, supervivencia y eventos adversos).
Comparación 2
En las mujeres con cáncer de mama, la interrupción temporal de la función de los ovarios mediante terapia hormonal podría dar lugar a una gran reducción de la insuficiencia ovárica. Esto significa que el tratamiento podría mantener los ovarios funcionando correctamente.
La interrupción temporal de la función ovárica mediante el tratamiento hormonal podría dar lugar a poco o ningún cambio en la supervivencia sin enfermedad (sin signos o síntomas de cáncer de mama) o la supervivencia global durante 10 años en las mujeres con cáncer de mama. El efecto sobre la tasa de nacidos vivos en mujeres con cáncer de mama es muy incierto.
Tampoco existe mucha seguridad acerca del efecto de la interrupción temporal de la función ovárica mediante terapia hormonal sobre los eventos adversos relacionados con el embarazo, incluido el aborto inducido, el aborto espontáneo, el parto prematuro, las complicaciones del parto y la interrupción programada.
En los estudios las mujeres presentaron eventos adversos relacionados con la quimioterapia (p. ej., fatiga, náuseas, leucopenia [mayor riesgo de infección debido al recuento bajo de leucocitos] y eventos adversos no relacionados con el embarazo [p. ej., sudoración, sofocos, dolor de cabeza]). La interrupción temporal de la función ovárica mediante el uso de terapia hormonal probablemente aumentó los eventos adversos no relacionados con el embarazo.
Comparación 3
No se encontró evidencia para esta comparación.
Mujeres con cáncer que no fuera de mama
En las mujeres con otros tipos de cáncer, no es posible establecer conclusiones porque existe una certeza muy baja acerca de la evidencia.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Para la comparación 1, se tiene una confianza moderada a baja en la evidencia porque no hubo suficientes estudios y los estudios fueron muy pequeños.
Para la comparación 2, no se tiene confianza en la evidencia en el caso de las mujeres con cáncer de mama porque los estudios fueron muy pequeños y solo hubo unos pocos casos de embarazo y nacidos vivos. Además, algunos estudios no proporcionaron información sobre todos los aspectos de interés y algunos estudios se interrumpieron antes de lo previsto.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2023.
Leer el resumen científico
Los fármacos anticancerosos pueden ser tóxicos para las células sanas del cuerpo y causar daño irreversible al tejido ovárico. Esto puede provocar insuficiencia ovárica prematura. Hay dos estrategias principales para preservar la fertilidad en las mujeres que reciben tratamiento de quimioterapia para el cáncer. Una es la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y un agente protector por seguridad, seguida de la congelación de ovocitos o embriones; la otra es la supresión ovárica mediante agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas de la GnRH).
Esta revisión pretende determinar la mejor manera de apoyar a las mujeres con cáncer para preservar su fertilidad. Debido a que el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo, es el foco principal de esta revisión.
Objetivos
Determinar la efectividad y la seguridad de las dos estrategias principales de preservación de la fertilidad utilizadas en mujeres premenopáusicas con cáncer sometidas a quimioterapia. Una estrategia es la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y un agente protector seguida de la congelación de ovocitos/embriones, y la otra es la supresión ovárica con agonistas de la GnRH.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility), CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO el 27 de noviembre de 2023. Para identificar estudios adicionales, también se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con autores de estudios y expertos en la materia.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron agentes protectores utilizados en combinación con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y seguida de la congelación de ovocitos o embriones, y los ECA que evaluaron el uso de agonistas de la GnRH para suprimir los ovarios. El comparador podría ser placebo, atención habitual, ningún tratamiento u otra sustancia del mismo grupo (p. ej., supresión ovárica con goserelina versus acetato de leuprolide). También se buscaron estudios que compararan los dos métodos principales de preservación de la fertilidad entre sí.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Los desenlaces principales de la revisión fueron la insuficiencia ovárica, los nacidos vivos y la supervivencia global. Hubo varios desenlaces secundarios, incluidos los eventos adversos no relacionados con el embarazo.
Resultados principales
Se incluyeron 23 ECA (2647 mujeres analizadas). Se consideró que la certeza de la evidencia era de muy baja a moderada. Las limitaciones principales de la evidencia fueron el riesgo grave de sesgo en múltiples dominios de varios estudios, el sesgo de publicación debido a la finalización temprana de tres estudios y la imprecisión muy importante.
Hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y una sustancia protectora seguida de congelación de ovocitos o embriones versus placebo, atención habitual, ningún tratamiento u otra sustancia del mismo grupo en pacientes con cáncer de mama
No hubo evidencia disponible para los desenlaces principales: insuficiencia ovárica, nacidos vivos y supervivencia global. Tampoco hubo evidencia para la supervivencia sin enfermedad, los eventos adversos relacionados con el embarazo ni los eventos adversos no relacionados con el embarazo.
En comparación con la hiperestimulación ovárica controlada estándar, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas más una sustancia protectora sobre el número de ovocitos recuperados (letrozol: diferencia de medias [DM] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: −2,60 a 4,00; un estudio, 108 mujeres; tamoxifeno: DM 0,70; IC del 95%: −3,05 a 4,45; un estudio, 109 mujeres) (ambos con evidencia de certeza muy baja). Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre el uso de letrozol o tamoxifeno como protector agregado a la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas (DM −0,04; −2,72 a 2,64; dos estudios, 203 mujeres; I² = 0%; evidencia de certeza moderada).
Supresión ovárica con agonistas de la GnRH versus placebo, atención habitual, ningún tratamiento u otra sustancia del mismo grupo en pacientes con cáncer de mama
La supresión ovárica con agonistas de la GnRH podría dar lugar a una gran reducción de la insuficiencia ovárica (riesgo relativo [RR] 0,43; IC: 0,31 a 0,59; p < 0,001; cinco estudios, 811 mujeres; I² = 0%; evidencia de certeza baja).
La evidencia del efecto de la supresión ovárica con agonistas de la GnRH sobre los nacidos vivos es muy incierta (RR 1,60; IC: 0,89 a 2,87; p = 0,12; tres estudios, 599 mujeres; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja). La supresión ovárica con agonistas de la GnRH podría tener poco o ningún efecto sobre la supervivencia global a los 10 años (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,17; IC: 0,67 a 2,04; p = 0,58; un estudio, 281 mujeres) y la supervivencia sin enfermedad a los 10 años (CRI 1,16; IC: 0,76 a 1,77; p = 0,5; un estudio; 281 mujeres), pero la evidencia es de certeza baja.
Solo hubo evidencia disponible de certeza muy baja para los eventos adversos relacionados con el embarazo (cuatro estudios, 648 mujeres), incluido el aborto inducido, el aborto espontáneo, el parto prematuro, las complicaciones del parto y la interrupción programada.
Hubo evidencia de certeza moderada disponible para los eventos adversos no relacionados con el embarazo (cuatro estudios; 744 mujeres), que mostró que las participantes de ambos grupos experimentaron eventos adversos relacionados con la quimioterapia (p. ej., fatiga, náuseas, leucopenia) y eventos adversos no relacionados con el embarazo (p. ej., sudoración, sofocos, cefalea); sin embargo, la supresión ovárica podría aumentar la probabilidad de eventos adversos no relacionados con el embarazo.
Hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas y un protector seguida de congelación de ovocitos o embriones versus supresión ovárica con agonistas de la GnRH
No hubo evidencia disponible para esta comparación.
Mujeres con cáncer que no fuera de mama
Para las mujeres con otros cánceres, la evidencia no es concluyente y es de certeza muy baja, y no es posible establecer conclusiones ni implicaciones para la práctica.
Conclusiones de los autores
En las mujeres con cáncer de mama tratadas con quimioterapia, la evidencia acerca de la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas más un protector (letrozol o tamoxifeno) en comparación con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas es muy incierta en cuanto al número de ovocitos obtenidos. Al comparar letrozol versus tamoxifeno utilizados como sustancias protectoras, probablemente hay poca o ninguna diferencia en el número de ovocitos recuperados.
No hay evidencia disponible sobre las implicaciones a largo plazo de los protocolos de hiperestimulación ovárica controlada, como sus efectos sobre los nacidos vivos o la supervivencia global de las mujeres con cáncer de mama.
En las mujeres con cáncer de mama, la supresión ovárica con agonistas de la GnRH podría dar lugar a una gran reducción de la insuficiencia ovárica causada por la quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja. La evidencia para otros desenlaces es de certeza baja o muy baja.
No es posible establecer conclusiones con respecto a la elección de la hiperestimulación ovárica controlada versus la supresión ovárica porque no hay datos disponibles que comparen estas intervenciones para la preservación de la fertilidad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
