هدف از این مطالعه مروری چیست؟
کروناویروس (COVID-19) یک بیماری عفونی تنفسی است که در سراسر جهان شیوع یافته است. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت که بیماران مبتلا به COVID-19 را درمان می‌کنند، با تنفس قطرات از بیماران آلوده و لمس سطوح آلوده، در معرض خطر آلوده شدن خود و دیگران قرار دارند. دولت‌ها و سازمان‌ها، دستورالعمل‌های پیشگیری و کنترل عفونت (infection prevention and control; IPC) را برای کاهش انتقال عفونت‌ها منتشر می‌کنند. دستورالعمل‌های IPC دربرگیرنده نحوه استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (personal protective equipment; PPE) مانند ماسک، دستکش و گان (gown)؛ جدا کردن بیماران مبتلا به عفونت‌های تنفسی؛ و روتین‌های تمیزکاری دقیق‌تر هستند. با این حال، اینکه کارکنان بخش مراقبتهای سلامت تا چه اندازه از این راهنما پیروی می‌کنند، متفاوت است.
هدف این مرور کاکرین از تحقیقات کیفی («سنتز شواهد کیفی»)، بررسی عواملی است که بر میزان پیروی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت از دستورالعمل‌های پیشگیری و کنترل عفونت (IPC) برای بیماری‌های عفونی تنفسی تاثیرگذار هستند. برای پاسخ به این سؤال، 20 مطالعه کیفی را در رابطه با دیدگاه و تجربیات کارکنان بخش مراقبتهای سلامت از دستورالعمل‌های IPC تجزیه‌وتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به عوامل متعددی اشاره می‌کنند که بر توانایی و تمایل آنها برای پیروی از دستورالعمل‌های IPC هنگام مدیریت بیماری‌های عفونی تنفسی تأثیر می‌گذارند. این موارد شامل عواملی هستند که با محتوای دستورالعمل و نحوه ارتباط با آن، پشتیبانی از سوی مدیران، فرهنگ حاکم بر محیط کار، آموزش، فضای فیزیکی، دسترسی و اعتماد به تجهیزات محافظت شخصی (PPE)، و تمایل به ارائه خدمات درمانی مناسب به بیماران مرتبط هستند. این مرور همچنین اهمیت در نظر گرفتن تمامی کارمندان مراکز مراقبت سلامت را هنگام اجرای دستورالعمل‌های IPC برجسته می‌کند.
چه چیزی در این مرور بررسی شد؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که دیدگاه‌ها و تجربیات کارکنان بخش مراقبتهای سلامت را نسبت به دستورالعمل‌های IPC بررسی کردند - به ویژه در مورد بیماری‌های تنفسی که شروع ناگهانی دارند، مانند COVID-19. دستورالعمل‌ها می‌توانستند منطقه‌ای، ملی یا بین‌المللی، برای هر شرایطی از مراقبت سلامت باشند. مطالعات مربوط به همه کارمندان بخش مراقبت سلامت را وارد کردیم که در هر سیستمی از مراقبت سلامت، از بیماران مراقبت می‌کردند. ما به دنبال مطالعات منتشر شده از سال 2002 به بعد بودیم تا شیوع سندرم حاد تنفسی حاد (severe acute respiratory syndrome; SARS) سال 2003 به بعد را پوشش دهیم.
یافته‌های اصلی این مرور چه هستند؟
ما 20 مطالعه را آنالیز کردیم. ده مطالعه از آسیا، چهار مورد از آفریقا، آمریکای شمالی و مرکزی، و دو مورد از استرالیا بودند. این مطالعات دیدگاه‌ها و تجربیات پرستاران، پزشکان و سایر کارکنان بخش مراقبتهای سلامت را هنگام برخورد با SARS؛ H1N1 (آنفلوآنزای خوکی)؛ سندرم تنفسی خاور میانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)، سل یا آنفلوآنزای فصلی مورد بررسی قرار دادند. بیشتر کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در بیمارستان‌ها شاغل بودند.
مرور ما به عوامل متعددی اشاره داشت که بر پایبندی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به دستورالعمل IPC تأثیر می‌گذارند. قضاوت ما در مورد یافته‌های زیر به این صورت بود که از حمایت خوب یا بسیار خوب (قطعیت شواهد متوسط تا بالا) از سوی مطالعاتی که پیدا کردیم، برخوردار بودند.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت مطمئن نبودند که در صورت تفاوت دستورالعمل‌های منطقه‌ای با گایدلاین‌های ملی یا بین‌المللی، از کدام یک باید پیروی کنند. آنها برای پیروی از رهنمودهای طولانی یا نامشخص تلاش کردند، به خصوص اگر توصیه‌های آنها عملی نبوده یا در حال تغییر بودند. استفاده از PPE و نظافت بیشتر به این معنی بود که پیروی از دستورالعمل‌های IPC باعث افزایش حجم کاری و خستگی کارکنان شد. پاسخ کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به دستورالعمل‌های IPC تحت تأثیر حمایتی قرار داشت که از سوی مدیریت و فرهنگ حاکم بر محل کارشان دریافت می‌کردند.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بر اهمیت ارتباط روشن در مورد دستورالعمل‌های IPC تأکید داشتند. اما کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به فقدان آموزش در مورد خود عفونت و نحوه استفاده از PPE اشاره داشتند. آنها فکر می‌کردند که وقتی آموزش اجباری نباشد، مشکل‌ساز می‌شود و معتقد بودند که کلیه کارکنان، از جمله نظافتچی‌ها، خدمه حمل‌ونقل، آشپزخانه و سایر کارمندان پشتیبانی باید در آموزش IPC گنجانده شوند.
عدم وجود فضای کافی برای جداسازی بیماران، و عدم وجود اتاق انتظار، محل دوش گرفتن و دسترسی آسان به امکانات شست‌وشوی دست، یک مشکل بود. اقدامات عملی، مانند به حداقل رساندن ازدحام جمعیت، ردیابی سریع بیماران آلوده و محدود کردن ملاقات کنندگان، برای کاهش عفونت مهم بودند.
فقدان PPE، و وجود PPEای که از کیفیت پائینی برخوردار بود، به یک نگرانی جدی برای کارکنان بخش مراقبتهای سلامت و مدیران تبدیل شده بود. با ادامه شیوع عفونت، وسایل مورد نیاز باید تامین شوند. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، استفاده از PPE را ناراحت كننده توصیف كردند و برخی اشاره کردند که PPE باعث می‌شد بیماران احساس ترس و ایزوله شدن داشته باشند.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت معتقد بودند که وقتی ارزش گایدلاین IPC را دیدند، به عنوان مثال، کاهش خطر ابتلای خود و خانواده‌هایشان به عفونت یا محافظت از بیمارانشان، دستورالعمل‌ها را با دقت بیشتری دنبال کردند.
عوامل بسیاری بر تمایل و توانایی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در پیروی از دستورالعمل‌های IPC تأثیر می‌گذارد. بررسی ما شامل مجموعه‌ای است از سؤالات که از یافته‌های ما به دست آمده‌اند تا کمکی باشند برای برنامه‌ریزی، پیاده‌سازی، یا مدیریت استراتژی‌های IPC برای کمک به کارمندان خود در پیروی از دستورالعمل‌های IPC.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل تمام شواهد منتشر شده تا 26 مارچ 2020 است.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به عوامل متعددی اشاره می‌کنند که بر توانایی و تمایل آنها برای پیروی از دستورالعمل‌های IPC هنگام مدیریت بیماری‌های عفونی تنفسی تأثیر می‌گذارند. اینها شامل عواملی هستند که مرتبط می‌شوند به خود دستورالعمل و نحوه ارتباط با آن، پشتیبانی از سوی مدیران، فرهنگ حاکم بر محیط کار، آموزش، فضای فیزیکی، دسترسی و اعتماد به تجهیزات محافظت شخصی و تمایل به ارائه خدمات درمانی مناسب به بیماران. این مرور همچنین اهمیت به حساب آوردن تمامی کارمندان مراکز را، از جمله کارمندان پشتیبانی، هنگام اجرای دستورالعمل‌های IPC برجسته می‌کند.
این مرور یکی از سلسله مرورهای سریع است که همکاران کاکرین برای اطلاع‌رسانی در مورد پاندمی COVID-19 در سال 2020 آماده کرده‌اند.
زمانی که بیماری‌های عفونی تنفسی جدید رواج پیدا می‌کنند، مانند پاندمی COVID-19، پایبندی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به دستورالعمل‌های پیشگیری و کنترل عفونت (infection prevention and control; IPC) از اهمیت بیشتری برخوردار می‌شوند. راهکارها در این دستورالعمل‌ها شامل استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (personal protective equipment; PPE) مانند ماسک‌ها، سپرهای (شیلد) صورت، دستکش‌ها و گان‌ها؛ جدا کردن بیماران مبتلا به عفونت‌های تنفسی از دیگران؛ و روتین‌های تمیزکاری دقیق‌تر هستند. پایبندی به انجام این استراتژی‌ها می‌تواند دشوار و وقت‌گیر باشد. بنابراین، مقامات و مراکز مراقبت سلامت نیاز دارند تا بهترین حمایت را از کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به عمل آوردند تا این دستورالعمل‌ها اجرایی شوند.
شناسایی موانع و تسهیل کننده‌های پایبندی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به اجرای دستورالعمل‌های IPC در مورد بیماری‌های عفونی تنفسی.
ما OVID MEDLINE را در 26 مارچ 2020 جست‌وجو کردیم. از آنجا که به دلیل محدودیت زمانی، فقط یک بانک اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم، یک کار دقیق و جامع را برای جست‌وجو در فهرست منابع مقالات کلیدی انجام دادیم. هیچ گونه محدودیت زمانی یا زبانی را اعمال نکردیم.
ما مطالعات کیفی و با روش‌های مختلط (با یک مؤلفه کیفی قابل شناسایی) را وارد کردیم که بر تجارب و برداشت‌های کارکنان بخش مراقبتهای سلامت نسبت به عواملی متمرکز بودند که بر توانایی آنها در پیروی از دستورالعمل‌های IPC در مورد بیماری‌های عفونی تنفسی تاثیرگذار هستند. مطالعات مربوط به همه انواع کارمندان بخش مراقبت سلامت را وارد کردیم که مسوولیت مراقبت از بیمار را بر عهده داشتند. مطالعاتی را وارد کردیم که بر دستورالعمل‌های IPC (منطقه‌ای، ملی یا بین‌المللی) برای بیماری‌های عفونی دستگاه تنفسی در هر سیستمی از مراقبت سلامت متمرکز بودند. این معیارهای انتخاب براساس درک نیازهای کارکنان بخش سلامت در طول پاندمی COVID-19 تنظیم شدند.
چهار نویسنده مرور به طور مستقل از هم عنوان‌ها، چکیده‌ها و متن کامل مقالاتی را که توسط جست‌وجوی ما شناسایی شدند، ارزیابی کردند. از یک چارچوب از پیش تعیین شده برای نمونه‌گیری از مطالعات واجد شرایط، با هدف به دست آوردن طیف وسیعی از انواع بیماری‌های عفونی تنفسی، گسترش جغرافیایی و مطالعات غنی از داده‌ها، استفاده کردیم. داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج اطلاعات که برای این سنتز طراحی شد، استخراج کردیم. محدودیت‌های روش‌شناسی را با استفاده از یک نسخه اقتباس شده از ابزار «برنامه ارزیابی مهارت‌های حیاتی» (Critical Skills Appraisal Programme; CASP) ارزیابی کردیم. از «بهترین رویکرد چارچوب مناسب» برای تجزیه‌وتحلیل و سنتز شواهد استفاده کردیم. این رویکرد دسته‌های تحلیلی اولیه را با دامنه تحلیل موضوعی بیشتر فراهم می‌آورد. قطعیت یافته‌هایمان را با استفاده از رویکرد GRADE-CERQual (قطعیت در شواهد از مرورهای تحقیقات کیفی (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research)) ارزیابی کردیم. یافته‌های هر مرور را بررسی کردیم تا عوامل مؤثر احتمالی را بر اجرای مداخله شناسایی کرده و کاربردهای عملی را ارتقا دهیم.
ما 36 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم و از 20 مورد از آنها برای تجزیه‌و‌تحلیل‌مان نمونه‌برداری کردیم. ده مطالعه از آسیا، چهار مورد از آفریقا، چهار مورد از آمریکای شمالی و مرکزی و دو مورد از استرالیا بودند. این مطالعات دیدگاه‌ها و تجربیات پرستاران، پزشکان و سایر کارکنان بخش مراقبتهای سلامت را هنگام برخورد با سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS)؛ H1N1؛ MERS (سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome))، توبرکلوزیس (TB) یا آنفلوآنزای فصلی مورد بررسی قرار دادند. اغلب این کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در بیمارستان‌ها شاغل بودند؛ دیگران در مراکز مراقبتهای اولیه و جامعه مشغول بودند.
این مرور به چندین مانع و تسهیل کننده اشاره دارد که بر توانایی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در رعایت دستورالعمل‌های IPC تأثیر دارد. عوامل زیر براساس یافته‌هایی بنا می‌شوند که با قطعیت متوسط تا بالا ارزیابی شدند.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت نسبت به چگونگی پیروی از دستورالعمل‌های منطقه‌ای طولانی و مبهم یا زمانی که آنها منعکس کننده دستورالعمل‌های ملی یا بین‌المللی نبودند، اطمینان نداشتند. آنها احساس خوبی نداشتند، زیرا دستورالعمل‌های منطقه‌ای دائما در حال تغییر بودند. همچنین توضیح دادند كه چگونه راهکارهای IPC منجر به افزایش بار كاری و خستگی در آنها شده، به عنوان مثال به دلیل اینكه مجبور بودند از PPE استفاده كنند و تمیزکاری اضافی را انجام دهند. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، چگونگی و میزان پاسخ‌های خود را به دستورالعمل‌های IPC، تحت تأثیر سطحی از حمایتی توصیف کردند که احساس کردند از تیم مدیریتی‌شان دریافت کرده‌اند.
ارتباطات روشن و واضح در مورد دستورالعمل‌های IPC بسیار حیاتی به نظر رسیدند. اما کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به فقدان آموزش در مورد خود عفونت و نحوه استفاده از PPE اشاره داشتند. آنها همچنین تصور می‌کردند که وقتی آموزش اجباری نبود، مشکل‌ساز می‌شد.
داشتن فضای کافی برای جداسازی بیماران نیز بسیار حیاتی به نظر می‌رسید. عدم وجود اتاق‌های جداسازی، اتاق‌های انتظار و امکانات حمام کردن، یک مشکل عمده بودند. دیگر معیارهای عملی مهم که توسط کارکنان بخش مراقبتهای سلامت توصیف شدند، عبارت بودند از به حداقل رساندن ازدحام جمعیت، ردیابی سریع بیماران آلوده، محدود کردن ملاقات کنندگان، و دسترسی آسان به امکانات شست‌وشوی دست.
فقدان PPE، و وجود تجهیزاتی که از کیفیت پائینی برخوردار بودند، به یک نگرانی جدی برای کارکنان و مدیران بخش مراقبتهای سلامت تبدیل شد. آنها همچنین بر لزوم تامین حجم منابع مورد نیاز به موازات ادامه یافتن طغیان‌های عفونت، تأکید کردند.
کارکنان بخش مراقبتهای سلامت معتقد بودند که وقتی ارزش IPC را دیدند، راهنمایی‌های آن را با دقت بیشتری دنبال کردند. برخی از کارکنان بخش مراقبتهای سلامت به دلیل ترس از آلوده شدن خود و خانواده‌شان، یا به دلیل احساس مسوولیت در قبال بیمارانشان، برای پیروی از دستورالعمل‌ها احساس انگیزه کردند. برخی از کارکنان بخش مراقبتهای سلامت استفاده از ماسک‌ها و تجهیزات دیگر را، در شرایطی که به بیماران احساس انزوا، ترس و وحشت القا می‌شود، دشوار می‌یابند. کارکنان بخش مراقبتهای سلامت همچنین استفاده از ماسک‌ها و سایر تجهیزات را راحت نیافتند. فرهنگ حاکم بر محیط محل کار همچنین می‌تواند بر پیروی کارکنان بخش مراقبتهای سلامت از دستورالعمل‌های IPC تاثیر بگذارد.
در طول بسیاری از یافته‌ها، کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بر اهمیت به حساب آوردن همه کارمندان، از جمله کارکنان خدماتی، کسانی که بیماران را جابه‌جا می‌کنند، کارکنان آشپزخانه و سایر کارمندان پشتیبانی، هنگام اجرای دستورالعمل‌های IPC اشاره کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.