مزایا و خطرات پروسیجرهای مختلف جراحی در مدیریت سندرم نیستاگموس نوزادی (اختلال چشم که اندکی پس از تولد ایجاد می‌شود) چه هستند؟

چرا این سوال مهم است؟
سندرم نیستاگموس نوزادی (infantile nystagmus syndrome; INS) نوعی اختلال چشمی است که باعث حرکت غیر-ارادی چشم‌ها از یک طرف به طرف دیگر، از بالا به پائین، یا به صورت چرخشی می‌شود. INS معمولا اندکی پس از تولد ایجاد شده، و در طول زندگی ادامه دارد. این وضعیت اغلب با مشکلات بینایی همراه است، مانند:
- دوربینی یا long-sightedness (که افراد می‌توانند اشیاء دور را به وضوح ببینند، اما اشیاء نزدیک تار به نظر می‌رسند)؛
- نزدیک‌بینی یا short-sightedness (که افراد می‌توانند اشیاء نزدیک را به وضوح ببینند، اما اشیاء دور تار به نظر می‌رسند).

در حال حاضر هیچ درمانی برای INS وجود ندارد. با این حال، کاهش حرکت چشم و بهبود دید افراد امکان‌پذیر است. یکی از گزینه‌های اصلی درمان جراحی چشم است، که عبارت است از جراحی روی عضلاتی که حرکت چشم را کنترل می‌کنند. می‌توان از چندین پروسیجر مختلف جراحی استفاده کرد: برخی پروسیجرها شامل جدا کردن و اتصال مجدد عضلات چشم هستند، در حالی که در برخی دیگر لازم است این عضلات به‌طور کامل برداشته شوند.

مشخص نیست که برخی پروسیجرهای جراحی برای INS نسبت به پروسیجرهای دیگر مزایا یا خطرات بیشتری به همراه دارند یا خیر. شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را بررسی کردیم تا بدانیم کدام پروسیجر جراحی عملکرد بهتری دارد. به خصوص علاقه‌مند بودیم که بدانیم پروسیجرهای مختلف جراحی می‌توانند بینایی و کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به INS بهبود ببخشند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم هرگونه عوارض جانبی (ناخواسته) را بشناسیم.

شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، به جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای پرداختیم، که در آنها افراد به‌طور تصادفی به دو یا چند گروه درمانی تقسیم ‌شدند. این موضوع، احتمال وجود هرگونه اختلاف را بین اثرات درمان که در واقع به دلیل وجود تفاوت در افرادی بوده که آنها را دریافت کرده‌اند (و نه به دلیل خود درمان‌ها، همان چیزی که ما می‌خواستیم بدانیم)، کاهش می‌دهد.

سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خودمان را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.

ما چه چیزی را یافتیم؟
یک مطالعه را پیدا کردیم که در هند انجام شده و در کل شامل 10 فرد مبتلا به INS بودند که به مدت شش ماه پس از جراحی پیگیری شدند. نویسندگان مطالعه هیچ اطلاعاتی را درباره موارد زیر گزارش نکردند:
- سن و جنسیت افراد مشارکت‌کننده در مطالعه؛
- یا منبع تامین مالی مطالعه.

این مطالعه دو پروسیجر مختلف جراحی را با هم مقایسه کرد:
- پروسیجری که در آن دو عضله رکتوس افقی (horizontal rectus) (عضلات چشمی که حرکات چشم را از یک سمت به سمت دیگر کنترل می‌کنند) از موقعیت اصلی خود به موقعیتی عقب‌تر از کره چشم (eyeball) منتقل می‌شوند؛ و
- پروسیجر دیگر که در آن چهار عضله رکتوس افقی جدا شده و دوباره در موقعیت اصلی خود قرار می‌گیرند.
این پروسیجرها روی هر دو چشم انجام شدند.

این مطالعه تاثیرات درمان‌ها را روی موارد زیر مقایسه کرد:
- وضوح دید شش ماه پس از انجام جراحی؛
- شدت الگوی حرکت چشم شش ماه پس از انجام جراحی؛
- حوادث جانبی شش ماه پس از انجام جراحی؛ و
- کیفیت زندگی.

این مطالعه تاثیرات درمان‌ها را روی موارد زیر بررسی نکرد:
- وضعیت قرارگیری سر؛
- مدت زمانی که چشم ثابت است؛ یا
- مدت زمان لازم برای شناسایی اشیا.

ما به شواهد حاصل از مطالعه‌ای که پیدا کردیم اعتماد بسیار کمی داریم، زیرا:
- این مطالعه بر اساس تعداد بسیار اندکی از بیماران بنا شده؛ و
- بیماران و محققان در این مطالعه می‌دانستند كه هر بیمار کدام نوع جراحی را دریافت کرده است. این وضعیت ممکن است نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار دهد.

بنابراین نمی‌توانیم تشخیص دهیم که مزایا و خطرات این دو پروسیجر بررسی شده در مطالعه متفاوت بودند یا خیر.

این به چه معناست؟
شواهد کافی برای تعیین اینکه برخی پروسیجرهای جراحی بهتر از دیگر موارد برای INS است یا خیر، وجود ندارد. ما به محققانی نیاز داریم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده قوی را در آینده انجام دهند، به این ترتیب می‌توانیم پروسیجرهای مختلف را با هم مقایسه کنیم. این امر به متخصصان بالینی و افراد مبتلا به INS کمک می‌کند تا براساس شواهد حاصل از پژوهش، تصمیمات درمانی را اتخاذ کنند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌ است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا جولای 2020 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور سیستماتیک شواهدی بسیار کمی را با کیفیت بالا در رابطه با اثربخشی و ایمنی مداخلات جراحی برای INS شناسایی کرد. در دسترس بودن شواهد محدود باید توسط متخصصان بالینی هنگام درمان INS در نظر گرفته شود، به خصوص با توجه به اینکه این پروسیجرها غیر-قابل برگشت بوده و اغلب در کودکان انجام می‌شوند. برای درک بهتر پروفایل اثربخشی و ایمنی مداخلات جراحی برای INS به انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا نیاز است. این امر به متخصصان بالینی، افراد مبتلا به INS و والدین یا مراقبان آنها کمک می‌کند تا تصمیمات درمانی را مبتنی بر شواهد اتخاذ کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم نیستاگموس نوزادی (infantile nystagmus syndrome; INS) نوعی اختلال حرکتی چشم است که می‌تواند تاثیر منفی بر بینایی داشته باشد. در حال حاضر، INS قابل درمان نیست، اما تاثیرات آن می‌تواند به‌طور بالقوه با روش‌های دارویی، اوپتیکال، یا جراحی درمان شود. تمرکز این مرور روی مداخلات جراحی در مدیریت درمانی INS است.

علیرغم طیفی از مداخلات جراحی در دسترس، که در حال حاضر در بالین برای مدیریت INS استفاده می‌شوند، هیچ توافق آشکاری درباره آن وجود ندارد، و هیچ دستورالعمل بالینی پذیرفته شده‌ای در مورد اثربخشی و ایمنی نسبی گزینه‌های مختلف درمانی منتشر نشده است. درک بهتر این گزینه‌های جراحی، همراه با عوارض جانبی مرتبط با آنها، به متخصصان بالینی در تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد در رابطه با مدیریت INS کمک می‌کنند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات جراحی برای INS.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را تا 3 جولای 2020، بدون هیچ‌گونه محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در رابطه با بررسی اثربخشی و ایمنی گزینه‌های جراحی برای درمان INS وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

معیارهای از پیش تعیین‌ شده پیامد عبارت بودند از تغییر نسبت به خط پایه در: بهترین حدت بینایی اصلاح شده در هر دو چشم؛ موقعیت قرارگیری سر؛ دامنه، فراوانی، شدت و مدت زمان دوره foveation (مدت زمانی که تصویر روی فووآ می‌ماند) بر شکل موج نیستاگموس؛ زمان تشخیص بینایی؛ کیفیت زندگی و معیارهای پیامد خود-گزارشی؛ بروز عوارض جانبی با ارتباط احتمالی علیتی آن با درمان؛ و عوارض جانبی دائمی پس از جراحی.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها و متن کامل مقالات را غربالگری کرده، داده‌ها را از RCTهای واجد شرایط استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار کاکرین بررسی کردند. در مورد اختلاف‌نظرها با بحث و گفت‌وگو به توافق رسیدیم. قطعیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) خلاصه کردیم.

نتایج اصلی: 

فقط یک RCT واجد شرایط (10 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که در هند انجام شد. این کارآزمایی، شرکت‌کنندگان را برای دریافت یک بازگشت بزرگ retro-equatorial در عضله رکتوس افقی از 9 میلی‌متر در رکتوس میانی تا 12 میلی‌متر در رکتوس جانبی، یا یک تنوتومی ساده و ترمیم یا بخیه مجدد چهار عضله رکتوس افقی تصادفی‌سازی کرد. هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که یک مداخله جراحی را برای INS با عدم درمان مقایسه کرده باشد.

در یک تک‌RCT واجد شرایط، هر دو چشم هر شرکت‌کننده مداخله یکسانی را دریافت کردند. سن و جنسیت شرکت‌کنندگان گزارش نشد، و اطلاعاتی هم در مورد ابتلای شرکت‏‌کنندگان به اختلالات ایدیوپاتیک یا اختلالات حسی در دست نبود. مطالعه فقط شامل شرکت‌کنندگانی با وضعیت اولیه خنثی (null) بود و به صراحت شرکت‏‌کنندگان مبتلا به نیستاگموس متناوب دوره‌ای مادرزادی را خارج نکرد. مطالعه مذکور منبع (منابع) تامین مالی یا تضاد منافع نویسندگان را گزارش نکرد. دوره ارزیابی شش ماه بود.

این مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) برای تولید توالی و دیگر منابع سوگیری قضاوت کردیم، اما دارای خطر بالای سوگیری برای سوگیری عملکرد و تشخیص بود. خطر سوگیری برای سوگیری انتخاب، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی نامشخص گزارش شد.

شواهد بسیار نامطمئنی برای تاثیر مداخلات بر حدت بینایی و تغییر در دامنه، فراوانی، و شدت نوسانات روی شکل موج نیستاگموس وجود دارد. به دلیل فقدان داده‌ها، قادر به محاسبه اثرات نسبی نبودیم. هیچ یک از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه مداخله در دوره پیگیری شش ماهه عوارض جانبی را گزارش نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده کمّی (quantitative) برای کیفیت زندگی گزارش نشد، اگرچه این مطالعه بهبود کیفیت زندگی را پس از جراحی در هر دو گروه مداخله گزارش کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در مطالعه وارد شده تغییر در موقعیت قرارگیری سر، مدت زمان دوره foveation (مدت زمانی که تصویر روی فووآ می‌ماند) بر شکل موج نیستاگموس، زمان‌های تشخیص بینایی، و عوارض جانبی دائمی پس از جراحی گزارش نشد.

قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه و ثانویه اثربخشی در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. به دلیل نبود گزارشی جامع از حوادث جانبی، قطعیت بسیار پائینی در مورد پروفایل ایمنی مداخلات جراحی ارزیابی شده در این جمعیت به دست آمد. به همین ترتیب، در مورد اثربخشی و ایمنی نسبی این مداخلات برای مدیریت جراحی INS بسیار نامطمئن هستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save