ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ประโยชน์และผลข้างเคียงของเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ในการรักษากลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (ความผิดปกติของดวงตาที่เกิดขึ้นหลังคลอดไม่นาน) เป็นอย่างไรบ้าง

ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
กลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (infantile nystagmus syndrome; INS) เป็นความผิดปกติของตาที่ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของดวงตาอย่างควบคุมไม่ได้ โดยตาอาจกระตุกจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง, กระตุกขึ้นลงหรือเป็นวงกลม โดยทั่วไป INS จะตรวจพบไม่นานหลังคลอดและมีอาการไปจนตลอดชีวิต ซึ่งทำให้เกิดปัญหาทางสายตาหลายประการตามมา เช่น:
- สายตายาว (มองวัตถุที่อยู่ไกลได้ชัดเจน แต่วัตถุที่อยู่ใกล้จะเบลอ)
- สายตาสั้น (มองวัตถุที่อยู่ใกล้ได้ชัดเจน แต่วัตถุที่อยู่ไกลจะเบลอ)

ขณะนี้ยังไม่มีวิธีรักษา INS ให้หายขาด อย่างไรก็ตาม มีวิธีที่สามารถลดการกระตุกของดวงตาและช่วยในการมองเห็นของผู้ป่วยได้บ้าง หนึ่งในการรักษาหลักคือการผ่าตัดตา ซึ่งจะไปจัดการกล้ามเนื้อที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของดวงตา โดยมีเทคนิกในการผ่าตัดหลายวิธี: บางเทคนิคใช้การตัดต่อกล้ามเนื้อตา ในขณะที่บางเทคนิคใช้การตัดกล้ามเนื้อตาออกทั้งหมด

ยังไม่ชัดเจนว่าเทคนิคการผ่าตัด INS วิธีใดมีประโยชน์หรือความเสี่ยงมากกว่าอีกวิธีหรือไม่ และเพื่อค้นหาว่าเทคนิคการผ่าตัดใดได้ผลดีที่สุด ผู้วิจัยจึงได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย โดยสนใจเป็นพิเศษว่าวิธีการผ่าตัดแบบต่างๆ สามารถช่วยเพิ่มการมองเห็นและคุณภาพชีวิตของผู้ที่เป็นโรค INS ได้หรือไม่ นอกจากนี้ ยังต้องการทราบเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่อาจเกิดขึ้น

ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก ผู้วิจัยสืบค้นการศึกษาแบบ randomised controlled studies ซึ่งผู้เข้าร่วมจะถูกสุ่มและแบ่งเป็นกลุ่มตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป ซึ่งวิธีนี้จะลดโอกาสที่ความแตกต่างจากผลการรักษามาจากความแตกต่างของผู้เข้าร่วมเอง (แทนที่จะเป็นเพราะการรักษา ซึ่งเป็นสิ่งที่การทดลองต้องการค้นหา)

จากนั้นจึงเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย ผู้วิจัยให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ระหว่างการศึกษา

ผู้วิจัยพบอะไร
ผู้วิจัยพบการศึกษาชิ้นหนึ่งในอินเดียที่มีผู้ป่วย INS ทั้งหมด 10 คนซึ่งถูกติดตามเป็นเวลาหกเดือนหลังการผ่าตัด แต่เจ้าของการศึกษานั้นไม่ได้รายงานข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับ:
- อายุและเพศของผู้เข้าร่วม
- แหล่งทุนวิจัย

การศึกษานี้ได้เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดสองแบบ:
- วิธีหนึ่งใช้การตัดกล้ามเนื้อตาในแนวนอน (horizontal rectus muscles) จำนวนสองมัด (ซึ่งควบคุมการเคลื่อนไหวของตาในแนวซ้าย-ขวา) และย้ายจากจุดเกาะเดิมไปเกาะยังอีกตำแหน่งหนึ่งที่อยู่เยื้องไปด้านหลังของลูกตา
- อีกวิธีหนึ่งใช้การตัดกล้ามเนื้อตา horizontal rectus muscles ทั้งสี่มัดและเชื่อมกับเข้าไปในตำแหน่งเดิม
การผ่าตัดได้ทำในตาทั้งสองข้าง

การศึกษาเปรียบเทียบผลของการผ่าตัดในแง่ของ:
- ความชัดเจนของการมองเห็นที่หกเดือนหลังการผ่าตัด
- ความรุนแรงของตากระตุกที่หกเดือนหลังการผ่าตัด
- อาการไม่พึงประสงค์ที่หกเดือนหลังการผ่าตัด และ
- คุณภาพชีวิต

การศึกษาไม่ได้ประเมินผลของการผ่าตัดต่อ:
- ท่าทางของศีรษะ
- ระยะเวลาที่ตาอยู่นิ่ง หรือ
- ระยะเวลาที่ใช้ในการรับรู้วัตถุหนึ่งๆ

ผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยมากในหลักฐานจากการศึกษาที่พบ เนื่องจาก:
- มีจำนวนผู้เข้าร่วมน้อยมาก และ
- ทั้งผู้ป่วยและนักวิจัยในการศึกษานี้ทราบว่าผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการผ่าตัดประเภทใด ซึ่งอาจมีผลต่อผลลัพธ์ในการวิจัย

ดังนั้นผู้วิจัยจึงไม่สามารถระบุได้ว่าเทคนิคการผ่าตัดทั้งสองแบบที่อยู่ในการศึกษานี้มีประโยชน์หรือความเสี่ยงที่แตกต่างกันหรือไม่

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุว่าเทคนิคการผ่าตัดหนึ่งดีกว่าอีกวิธีหนึ่งหรือไม่สำหรับ INS จำเป็นต้องมีนักวิจัยที่ทำการทดลองแบบ randomised controlled trials อย่างมีประสิทธิภาพในอนาคต เพื่อที่จะได้เปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ได้ ซึ่งจะช่วยให้แพทย์และผู้ที่เป็นโรค INS สามารถตัดสินใจเลือกการรักษาโดยอ้างอิงจากหลักฐานจากการวิจัยได้

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง กรกฎาคม 2020

บทนำ

กลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (infantile nystagmus syndrome; INS) เป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตาที่ส่งผลเสียต่อการมองเห็น ปัจจุบัน INS ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถบรรเทาได้ด้วยยา, การแก้ไขทางสายตา หรือการผ่าตัด การทบทวนวรรณกรรมนี้มุ่งเน้นไปที่การผ่าตัดสำหรับ INS

แม้จะมีเทคนิคการผ่าตัดที่หลากหลายและถูกนำไปใช้ในการรักษา INS แต่ก็ยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ที่ชัดเจนและไม่มีแนวทางทางรักษาที่เป็นที่ยอมรับเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับเทคนิคในการผ่าตัดและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจะช่วยให้แพทย์ตัดสินใจให้การรักษาภาวะ INS ตามหลักฐานที่มี

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดในภาวะ INS

วิธีการสืบค้น

ผู้วิจัยสืบค้นใน CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, ISRCTN Registry, ClinicalTrials.gov และ World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ถึงวันที่ 3 กรกฎาคม 2020 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา

เกณฑ์การคัดเลือก

ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดในการรักษา INS

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของผู้วิจัย คือ การเปลี่ยนแปลงจากก่อนรักษาในแง่ของ: การมองเห็นระยะไกลที่ดีที่สุดหลังใช้แว่นสายตา (binocular best-corrected distance visual acuity); ท่าทางของศีรษะ; amplitude, frequency, intensity, และ foveation period durations ของ nystagmus waveform; เวลาในการรับรู้ภาพ recognition times); คุณภาพชีวิตและผลการประเมินจากผู้ป่วย; อุบัติการณ์ของผลข้างเคียงที่อาจเป็นผลจากการผ่าตัด; และผลข้างเคียงถาวรหลังการผ่าตัด

ผู้เขียนบทวิจารณ์สองคนได้ทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อและบทความแบบเต็ม, สกัดข้อมูลจาก RCTs ที่เข้าเกณฑ์, และตัดสินความเสี่ยงของการมีอคติโดยใช้เครื่องมือของ Cochrane และใช้การอภิปรายในการหาข้อสรุปเมื่อมีความเห็นที่แตกต่างกัน และประเมินความน่าเชื่อถือโดยรวมของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE

ผลการวิจัย

ผู้วิจัยพบ RCT ที่เข้าเกณฑ์เพียง 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 10 คน) ซึ่งศึกษาในอินเดีย การทดลองนี้สุ่มให้ผู้เข้าร่วมได้รับการผ่าตัดหนึ่งในสองเทคนิค ได้แก่ การผ่าเยื้องจุดเกาะของกล้ามเนื้อตาไปด้านหลังในแนวขนาน (retro-equatorial recession) โดยกล้ามเนื้อ medial rectus ถอยไป 9 มม. และกล้ามเนื้อ lateral rectus 12 มม. หรือ การผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อตา horizontal rectus muscle ทั้ง 4 มัดและเชื่อมกลับเข้าไปใหม่ (simple tenotomy and resuturing) ผู้วิจัยไม่พบ RCTs ใดๆ ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดสำหรับ INS กับการไม่ได้รับการผ่าตัด

ใน RCT เดียวกันนี้ ตาทั้งสองข้างของผู้ป่วยจะได้รับเทคนิคการผ่าตัดแบบเดียวกัน อายุและเพศของผู้เข้าร่วมไม่ได้รายงานไว้และไม่มีข้อมูลว่าภาวะ INS ในผู้เข้าร่วมเป็นแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) หรือมีความผิดปกติทางประสาทสัมผัสร่วมด้วยหรือไม่ การศึกษานี้ศึกษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีตำแหน่งศีรษะปกติ และไม่ได้แยกผู้ที่มีภาวะ periodic alternating nystagmus แต่กำเนิด การศึกษานี้ไม่ได้รายงานที่มาของทุนวิจัยหรือมีการชี้แจงผลประโยชน์ทับซ้อนของผู้ทำการศึกษา ระยะเวลาในการประเมินคือหกเดือน

ผู้วิจัยตัดสินว่าการศึกษานี้มีความเสี่ยงต่ำสำหรับ sequence generation และสาเหตุของอคติอื่นๆ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติจาก performance and detection bias และมีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนสำหรับ selection bias, attrition bias และ reporting bias

มีหลักฐานที่ยังไม่แน่ชัดอย่างมากเกี่ยวกับผลของการผ่าตัดที่มีต่อการมองเห็นและการเปลี่ยนแปลงของ amplitude, frequency, และ intensity ของ nystagmus waveform ผู้วิจัยไม่สามารถคำนวณผลกระทบสัมพัทธ์ได้เนื่องจากไม่มีข้อมูล ไม่มีผู้เข้าร่วมในกลุ่มใดรายงานผลข้างเคียงในการติดตามผลที่หกเดือน (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) ไม่มีการรายงานข้อมูลเชิงปริมาณสำหรับคุณภาพชีวิต แม้ว่าการศึกษาจะบอกถึงการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัดในทั้งสองกลุ่มการรักษา (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)

การเปลี่ยนแปลงท่าทางของศีรษะ, ระยะเวลา foveation period ของ nystagmus waveform, ระยะเวลาในการรับรู้ภาพ, และผลข้างเคียงถาวรหลังการผ่าตัด ไม่มีรายงานในการศึกษาที่รวบรวมไว้

ผู้วิจัยได้ประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักและรองว่าต่ำมาก และความน่าเชื่อถือของความปลอดภัยของเทคนิกการผ่าตัดก็ต่ำมากเช่นกัน เนื่องจากไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ครอบคลุม ด้วยเหตุนี้ ผู้วิจัยจึงไม่มั่นใจอย่างมากเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดเหล่านี้สำหรับการรักษาภาวะ INS

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้พบหลักฐานคุณภาพสูงจำนวนน้อยมากที่ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดสำหรับ INS ซึ่งแพทย์จะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบจากหลักฐานที่มีอยู่อย่างจำกัดเมื่อทำการรักษา INS โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากการผ่าตัดเหล่านี้เป็นไปอย่างถาวรและต้องทำในเด็ก จำเป็นต้องมี RCTs ที่มีคุณภาพสูงจำนวนมากกว่านี้เพื่อให้เข้าใจถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดสำหรับ INS ซึ่งจะช่วยให้แพทย์, ผู้ป่วย INS, และพ่อแม่หรือผู้ดูแลสามารถตัดสินใจเลือกการรักษาโดยอ้างอิงจากหลักฐานงานวิจัยได้

บันทึกการแปล

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ แปลเมื่อวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2021

Citation
Cham KM, Abel LA, Busija L, Kowal L, Bachar Zipori A, Downie LE. Surgical interventions for infantile nystagmus syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD013390. DOI: 10.1002/14651858.CD013390.pub2.