ประโยชน์และผลข้างเคียงของเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ในการรักษากลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (ความผิดปกติของดวงตาที่เกิดขึ้นหลังคลอดไม่นาน) เป็นอย่างไรบ้าง

ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
กลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (infantile nystagmus syndrome; INS) เป็นความผิดปกติของตาที่ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของดวงตาอย่างควบคุมไม่ได้ โดยตาอาจกระตุกจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง, กระตุกขึ้นลงหรือเป็นวงกลม โดยทั่วไป INS จะตรวจพบไม่นานหลังคลอดและมีอาการไปจนตลอดชีวิต ซึ่งทำให้เกิดปัญหาทางสายตาหลายประการตามมา เช่น:
- สายตายาว (มองวัตถุที่อยู่ไกลได้ชัดเจน แต่วัตถุที่อยู่ใกล้จะเบลอ)
- สายตาสั้น (มองวัตถุที่อยู่ใกล้ได้ชัดเจน แต่วัตถุที่อยู่ไกลจะเบลอ)

ขณะนี้ยังไม่มีวิธีรักษา INS ให้หายขาด อย่างไรก็ตาม มีวิธีที่สามารถลดการกระตุกของดวงตาและช่วยในการมองเห็นของผู้ป่วยได้บ้าง หนึ่งในการรักษาหลักคือการผ่าตัดตา ซึ่งจะไปจัดการกล้ามเนื้อที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของดวงตา โดยมีเทคนิกในการผ่าตัดหลายวิธี: บางเทคนิคใช้การตัดต่อกล้ามเนื้อตา ในขณะที่บางเทคนิคใช้การตัดกล้ามเนื้อตาออกทั้งหมด

ยังไม่ชัดเจนว่าเทคนิคการผ่าตัด INS วิธีใดมีประโยชน์หรือความเสี่ยงมากกว่าอีกวิธีหรือไม่ และเพื่อค้นหาว่าเทคนิคการผ่าตัดใดได้ผลดีที่สุด ผู้วิจัยจึงได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย โดยสนใจเป็นพิเศษว่าวิธีการผ่าตัดแบบต่างๆ สามารถช่วยเพิ่มการมองเห็นและคุณภาพชีวิตของผู้ที่เป็นโรค INS ได้หรือไม่ นอกจากนี้ ยังต้องการทราบเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่อาจเกิดขึ้น

ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก ผู้วิจัยสืบค้นการศึกษาแบบ randomised controlled studies ซึ่งผู้เข้าร่วมจะถูกสุ่มและแบ่งเป็นกลุ่มตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป ซึ่งวิธีนี้จะลดโอกาสที่ความแตกต่างจากผลการรักษามาจากความแตกต่างของผู้เข้าร่วมเอง (แทนที่จะเป็นเพราะการรักษา ซึ่งเป็นสิ่งที่การทดลองต้องการค้นหา)

จากนั้นจึงเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย ผู้วิจัยให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ระหว่างการศึกษา

ผู้วิจัยพบอะไร
ผู้วิจัยพบการศึกษาชิ้นหนึ่งในอินเดียที่มีผู้ป่วย INS ทั้งหมด 10 คนซึ่งถูกติดตามเป็นเวลาหกเดือนหลังการผ่าตัด แต่เจ้าของการศึกษานั้นไม่ได้รายงานข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับ:
- อายุและเพศของผู้เข้าร่วม
- แหล่งทุนวิจัย

การศึกษานี้ได้เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดสองแบบ:
- วิธีหนึ่งใช้การตัดกล้ามเนื้อตาในแนวนอน (horizontal rectus muscles) จำนวนสองมัด (ซึ่งควบคุมการเคลื่อนไหวของตาในแนวซ้าย-ขวา) และย้ายจากจุดเกาะเดิมไปเกาะยังอีกตำแหน่งหนึ่งที่อยู่เยื้องไปด้านหลังของลูกตา
- อีกวิธีหนึ่งใช้การตัดกล้ามเนื้อตา horizontal rectus muscles ทั้งสี่มัดและเชื่อมกับเข้าไปในตำแหน่งเดิม
การผ่าตัดได้ทำในตาทั้งสองข้าง

การศึกษาเปรียบเทียบผลของการผ่าตัดในแง่ของ:
- ความชัดเจนของการมองเห็นที่หกเดือนหลังการผ่าตัด
- ความรุนแรงของตากระตุกที่หกเดือนหลังการผ่าตัด
- อาการไม่พึงประสงค์ที่หกเดือนหลังการผ่าตัด และ
- คุณภาพชีวิต

การศึกษาไม่ได้ประเมินผลของการผ่าตัดต่อ:
- ท่าทางของศีรษะ
- ระยะเวลาที่ตาอยู่นิ่ง หรือ
- ระยะเวลาที่ใช้ในการรับรู้วัตถุหนึ่งๆ

ผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยมากในหลักฐานจากการศึกษาที่พบ เนื่องจาก:
- มีจำนวนผู้เข้าร่วมน้อยมาก และ
- ทั้งผู้ป่วยและนักวิจัยในการศึกษานี้ทราบว่าผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการผ่าตัดประเภทใด ซึ่งอาจมีผลต่อผลลัพธ์ในการวิจัย

ดังนั้นผู้วิจัยจึงไม่สามารถระบุได้ว่าเทคนิคการผ่าตัดทั้งสองแบบที่อยู่ในการศึกษานี้มีประโยชน์หรือความเสี่ยงที่แตกต่างกันหรือไม่

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุว่าเทคนิคการผ่าตัดหนึ่งดีกว่าอีกวิธีหนึ่งหรือไม่สำหรับ INS จำเป็นต้องมีนักวิจัยที่ทำการทดลองแบบ randomised controlled trials อย่างมีประสิทธิภาพในอนาคต เพื่อที่จะได้เปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ได้ ซึ่งจะช่วยให้แพทย์และผู้ที่เป็นโรค INS สามารถตัดสินใจเลือกการรักษาโดยอ้างอิงจากหลักฐานจากการวิจัยได้

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง กรกฎาคม 2020

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้พบหลักฐานคุณภาพสูงจำนวนน้อยมากที่ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดสำหรับ INS ซึ่งแพทย์จะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบจากหลักฐานที่มีอยู่อย่างจำกัดเมื่อทำการรักษา INS โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากการผ่าตัดเหล่านี้เป็นไปอย่างถาวรและต้องทำในเด็ก จำเป็นต้องมี RCTs ที่มีคุณภาพสูงจำนวนมากกว่านี้เพื่อให้เข้าใจถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดสำหรับ INS ซึ่งจะช่วยให้แพทย์, ผู้ป่วย INS, และพ่อแม่หรือผู้ดูแลสามารถตัดสินใจเลือกการรักษาโดยอ้างอิงจากหลักฐานงานวิจัยได้

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

กลุ่มอาการตากระตุกในเด็ก (infantile nystagmus syndrome; INS) เป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตาที่ส่งผลเสียต่อการมองเห็น ปัจจุบัน INS ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถบรรเทาได้ด้วยยา, การแก้ไขทางสายตา หรือการผ่าตัด การทบทวนวรรณกรรมนี้มุ่งเน้นไปที่การผ่าตัดสำหรับ INS

แม้จะมีเทคนิคการผ่าตัดที่หลากหลายและถูกนำไปใช้ในการรักษา INS แต่ก็ยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ที่ชัดเจนและไม่มีแนวทางทางรักษาที่เป็นที่ยอมรับเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดวิธีต่างๆ ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับเทคนิคในการผ่าตัดและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจะช่วยให้แพทย์ตัดสินใจให้การรักษาภาวะ INS ตามหลักฐานที่มี

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดในภาวะ INS

วิธีการสืบค้น: 

ผู้วิจัยสืบค้นใน CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, ISRCTN Registry, ClinicalTrials.gov และ World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ถึงวันที่ 3 กรกฎาคม 2020 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา

เกณฑ์การคัดเลือก: 

ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดในการรักษา INS

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของผู้วิจัย คือ การเปลี่ยนแปลงจากก่อนรักษาในแง่ของ: การมองเห็นระยะไกลที่ดีที่สุดหลังใช้แว่นสายตา (binocular best-corrected distance visual acuity); ท่าทางของศีรษะ; amplitude, frequency, intensity, และ foveation period durations ของ nystagmus waveform; เวลาในการรับรู้ภาพ recognition times); คุณภาพชีวิตและผลการประเมินจากผู้ป่วย; อุบัติการณ์ของผลข้างเคียงที่อาจเป็นผลจากการผ่าตัด; และผลข้างเคียงถาวรหลังการผ่าตัด

ผู้เขียนบทวิจารณ์สองคนได้ทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อและบทความแบบเต็ม, สกัดข้อมูลจาก RCTs ที่เข้าเกณฑ์, และตัดสินความเสี่ยงของการมีอคติโดยใช้เครื่องมือของ Cochrane และใช้การอภิปรายในการหาข้อสรุปเมื่อมีความเห็นที่แตกต่างกัน และประเมินความน่าเชื่อถือโดยรวมของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE

ผลการวิจัย: 

ผู้วิจัยพบ RCT ที่เข้าเกณฑ์เพียง 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 10 คน) ซึ่งศึกษาในอินเดีย การทดลองนี้สุ่มให้ผู้เข้าร่วมได้รับการผ่าตัดหนึ่งในสองเทคนิค ได้แก่ การผ่าเยื้องจุดเกาะของกล้ามเนื้อตาไปด้านหลังในแนวขนาน (retro-equatorial recession) โดยกล้ามเนื้อ medial rectus ถอยไป 9 มม. และกล้ามเนื้อ lateral rectus 12 มม. หรือ การผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อตา horizontal rectus muscle ทั้ง 4 มัดและเชื่อมกลับเข้าไปใหม่ (simple tenotomy and resuturing) ผู้วิจัยไม่พบ RCTs ใดๆ ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดสำหรับ INS กับการไม่ได้รับการผ่าตัด

ใน RCT เดียวกันนี้ ตาทั้งสองข้างของผู้ป่วยจะได้รับเทคนิคการผ่าตัดแบบเดียวกัน อายุและเพศของผู้เข้าร่วมไม่ได้รายงานไว้และไม่มีข้อมูลว่าภาวะ INS ในผู้เข้าร่วมเป็นแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) หรือมีความผิดปกติทางประสาทสัมผัสร่วมด้วยหรือไม่ การศึกษานี้ศึกษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีตำแหน่งศีรษะปกติ และไม่ได้แยกผู้ที่มีภาวะ periodic alternating nystagmus แต่กำเนิด การศึกษานี้ไม่ได้รายงานที่มาของทุนวิจัยหรือมีการชี้แจงผลประโยชน์ทับซ้อนของผู้ทำการศึกษา ระยะเวลาในการประเมินคือหกเดือน

ผู้วิจัยตัดสินว่าการศึกษานี้มีความเสี่ยงต่ำสำหรับ sequence generation และสาเหตุของอคติอื่นๆ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติจาก performance and detection bias และมีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนสำหรับ selection bias, attrition bias และ reporting bias

มีหลักฐานที่ยังไม่แน่ชัดอย่างมากเกี่ยวกับผลของการผ่าตัดที่มีต่อการมองเห็นและการเปลี่ยนแปลงของ amplitude, frequency, และ intensity ของ nystagmus waveform ผู้วิจัยไม่สามารถคำนวณผลกระทบสัมพัทธ์ได้เนื่องจากไม่มีข้อมูล ไม่มีผู้เข้าร่วมในกลุ่มใดรายงานผลข้างเคียงในการติดตามผลที่หกเดือน (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) ไม่มีการรายงานข้อมูลเชิงปริมาณสำหรับคุณภาพชีวิต แม้ว่าการศึกษาจะบอกถึงการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัดในทั้งสองกลุ่มการรักษา (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)

การเปลี่ยนแปลงท่าทางของศีรษะ, ระยะเวลา foveation period ของ nystagmus waveform, ระยะเวลาในการรับรู้ภาพ, และผลข้างเคียงถาวรหลังการผ่าตัด ไม่มีรายงานในการศึกษาที่รวบรวมไว้

ผู้วิจัยได้ประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักและรองว่าต่ำมาก และความน่าเชื่อถือของความปลอดภัยของเทคนิกการผ่าตัดก็ต่ำมากเช่นกัน เนื่องจากไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ครอบคลุม ด้วยเหตุนี้ ผู้วิจัยจึงไม่มั่นใจอย่างมากเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเทคนิคการผ่าตัดเหล่านี้สำหรับการรักษาภาวะ INS

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ แปลเมื่อวันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2021

Tools
Information
Share/Save