چرا این سوال مهم است؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته می‌شود، عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا می‌کند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات - مایعی که از سوراخ یا پارگی پرده گوش خارج می‌شود - عود کننده یا مداوم گوش و کاهش شنوایی می‌شوند.
تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (داروهایی که با عفونت‌های باکتریایی مبارزه می‌کنند) متداول‌ترین روش درمانی CSOM هستند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند:
- به شکل قطره، اسپری، پماد یا کرم (آنتی‌بیوتیک‌های موضعی) در قسمتی از بدن استعمال شوند؛ یا
- در قالب تزریقی یا خوراکی، کل بدن (آنتی‌بیوتیک سیستمیک) را درمان کنند.
برای آنکه بدانیم کدام یک از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک یا موضعی در درمان CSOM عملکرد بهتری دارند، و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای بر جای می‌گذارند یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
نخست، در منابع علمی به دنبال مطالعاتی بودیم که بزرگسالان یا کودکان مبتلا به CSOM را حداقل به مدت یک هفته پیگیری و موارد زیر را مقایسه کردند:
- اشکال موضعی و سیستمیک از یک نوع آنتی‌بیوتیک؛ یا
- یک آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک متفاوت.
سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
شش مطالعه را با مجموع 445 بیمار پیدا کردیم. افراد بین پنج روز و دو هفته تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها قرار گرفته، و تا 21 روز پیگیری شدند. مطالعات در اسپانیا (سه مطالعه)، ایتالیا (دو مطالعه) و هنگ‌کنگ (یک مطالعه) انجام شدند. سه مطالعه اطلاعاتی را پیرامون نحوه تأمین بودجه خود یا داروها ارائه دادند: یک مورد از طریق بودجه دانشگاهی تأمین شد، و در دو مطالعه داروها توسط شرکت‌های دارویی تهیه شدند.
مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
- قطره‌های گوشی کینولون (quinolone) در برابر کینولون خوراکی (چهار مطالعه)؛
- قطره‌های گوشی کینولون در برابر آمینوگلیکوزیدهای (aminoglycoside) تزریقی (یک مطالعه)؛
- قطره‌های گوشی اوفلوکساسین (ofloxacin) در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی (یک مطالعه).
قطره‌های گوشی کینولون در مقایسه با کینولون خوراکی
قطره‌های گوشی کینولون در مقایسه با کینولون خوراکی ممکن است شانس برطرف شدن ترشحات گوش را پس از یک تا دو هفته اندکی افزایش دهند. ما نمی‌دانیم که تفاوتی بین دو روش درمانی برای موارد زیر وجود دارد یا خیر:
- شنوایی؛
- گوش‌درد؛
- عوارض جدی مانند فلج صورت (ضعف عضلات صورت)؛
- مننژیت (التهاب مایعات و غشاهای مغزی)؛ یا
- سمیّت گوش (ototoxicity) (هنگامی که فرد به دلیل مصرف دارو دچار اختلال شنوایی یا عدم تعادل می‌شود).
این امر به این دلیل است که هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد این اثرات گزارش نکردند، یا اعتماد کافی به شواهد موجود نداریم.
قطره‌های گوشی کینولون در مقایسه با آمینوگلیکوزیدهای تزریقی
ما نمی‌دانیم که قطره‌های گوشی کینولون بهتر از آمینوگلیکوزیدهای تزریقی برای درمان CSOM هستند یا بدتر. فقط یک مطالعه این موضوع را بررسی کرده و شواهد قوی و کافی را ارائه نداد.
قطره‌های گوشی اوفلوکساسین در برابر آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی
ما نمی‌دانیم قطره‌های گوشی اوفلوکساسین بهتر از آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی برای درمان CSOM هستند یا بدتر. فقط یک مطالعه این موضوع را بررسی کرده و شواهد قوی و کافی را ارائه نداد.
هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد اثرات درمان‌های مختلف بر ترشح گوش پس از چهار هفته یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی ممکن است موثرتر از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در رفع ترشحات گوش باشند. ما نمی‌دانیم آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای بهبود شنوایی بهتر هستند یا موضعی. به شواهد بیشتری از مطالعات قوی نیاز داریم تا بتوانیم اثرات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و سیستمیک را بر جنبه‌هایی مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا درد گوش مقایسه کنیم. هم‌چنین به اطلاعات بیشتری در مورد عوارض جانبی نیاز داریم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2020 به‌روز است.
شواهد محدودی با کیفیت پائین از مطالعاتی که طی 15 سال قبل به اتمام رسیده‌اند، برای بررسی این موضوع در دسترس بود که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی یا سیستمیک در دستیابی به رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM موثرتر هستند یا خیر. با این وجود، میان این عدم قطعیت، برخی شواهد نشان می‌دهد که تجویز موضعی آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است موثرتر از تجویز سیستمیک آنها در دستیابی به رفع ترشحات گوش (گوش خشک) باشد. در مورد انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها شواهد محدودی در دسترس است. با قطعیت نمی‌توان گفت کینولون‌های موضعی از آمینوگلیکوزیدهای سیستمیک بهتر هستند یا بدتر. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایل‌های متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات وارد شده برای اظهارنظر درباره اینها وجود ندارد. در مجموع، عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی‌اوقات به آن اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز گفته می‌شود، التهاب مزمن و اغلب عفونت چند-میکروبی (شامل بیش از یک میکرو-ارگانیسم) گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ شده تیمپان تشخیص داده می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند. آنتی‌بیوتیک‌ها رایج‌ترین درمان برای CSOM هستند، که میکرو-ارگانیسم‌هایی را که ممکن است باعث عفونت شوند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان به صورت موضعی و سیستمیک، و به‌‌‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌های CSOM، مانند پاک‌سازی مجرای گوش (aural toileting)) استفاده کرد.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقابل موضعی برای افراد مبتلا به CSOM.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 16 مارچ 2020 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته دوره پیگیری با حضور بیمارانی (بزرگسالان و کودکان) که دچار ترشحات مزمن گوش به علل ناشناخته یا CSOM بودند، و ترشحات گوش بیش از دو هفته ادامه پیدا کرده بودند، وارد کردیم.
مطالعات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی را در برابر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی، تزریقی) مقایسه کردند. مطالعات را با توجه به اینکه یک نوع آنتی‌بیوتیک را در هر دو گروه درمانی مقایسه کردند یا انواع مختلف آنتی‌بیوتیک را، از هم جدا کردیم. برای هر مقایسه، در نظر گرفتیم که برای هر دو گروه درمانی، درمان پس‌زمینه، مثلا پاک‌سازی مجرای گوش (aural toileting)، وجود داشته یا خیر.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد بهره گرفتیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپی تائید شده باشد چه نشده باشد، بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته اندازه‌گیری شدند)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی گوش. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند که با روش‌های متعددی اندازه‌گیری شدند.
شش مطالعه (445 کودک)، همگی با خطر سوگیری (bias) بالا، وارد شدند. همه موارد به جز دو مطالعه شامل بیمارانی با CSOM تائید شده بودند، که در آنها سوراخ بودن پرده گوش به وضوح اثبات شد. هیچ یک از مطالعات نتایج را برای رفع ترشحات گوش پس از چهار هفته یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکردند.
1. تجویز موضعی در مقابل سیستمیک از یک نوع آنتی‌بیوتیک (کینولون‌ها)
چهار مطالعه (325 شرکت‌کننده) به مقایسه تجویز موضعی و سیستمیک (خوراکی) سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) پرداختند. سه مطالعه برطرف شدن ترشحات گوش را در یک تا دو هفته گزارش کرده و دریافتند که تجویز موضعی ممکن است احتمال برطرف شدن ترشحات را اندکی افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 1.76؛ 285 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). در این مطالعات، پاک‌سازی مجرای گوش ذکر نشد، یا به اولین مراجعه محدود بود.
سه مطالعه (265 شرکت‌کننده) گزارش دادند که به اتوتوکسیسیتی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان مشکوک نبودند، اما مشخص نیست که این امر چگونه اندازه‌گیری شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای پیامد درد گوش یا عوارض جدی را گزارش نکردند. هیچ مطالعه‌ای نتایج شنوایی را گزارش نکرد، علی‌رغم اینکه در سه مطالعه اندازه‌گیری شده بود.
2. تجویز موضعی در مقابل سیستمیک انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها (کینولون‌ها در مقابل آمینوگلیکوزیدها)
یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) سیپروفلوکساسین موضعی را در مقابل جنتامایسین تزریق عضلانی مقایسه کرد. پاک‌سازی مجرای گوش گزارش نشد. رفع ترشحات گوش در یک تا دو هفته اندازه‌گیری نشد. این مطالعه «عوارض جانبی» را گزارش نکرد که ما از آن فرض می‌کنیم هیچ موردی از درد گوش، اتوتوکسیسیتی مشکوک یا عوارض جدی رخ نداده است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه متذکر شد که «بدتر شدن عملکرد شنوایی‌سنجی مرتبط با درمان موضعی یا تزریقی مشاهده نشد».
3. تجویز موضعی در مقابل سیستمیک انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها (کینولون‌ها در مقابل آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید)
در یک مطالعه، اوفلوکساسین موضعی با آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید در شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که در اولین ویزیت پاک‌سازی گوش را با ساکشن دریافت کردند. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه بسیار کوچک، مشخص نیست که بین دو گروه از نظر برطرف شدن ترشحات گوش در یک تا دو هفته تفاوتی وجود دارد یا خیر (RR: 2.93؛ 95% CI؛ 1.50 تا 5.72؛ 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست که بین کینولون موضعی و آموکسی‌سیلین-کلاوولانیک اسید خوراکی از نظر درد گوش، شنوایی یا اتوتوکسیسیتی مشکوک تفاوتی وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای پیامد عوارض جدی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.