بهترین روش برای درمان خارش در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه چیست؟

موضوع چیست؟
خارش (اصطلاح پزشکی آن: pruritus) یک مشکل شایع در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) است. خارش می‌تواند کیفیت زندگی را بسیار تحت تأثیر قرار داده و منجر به افسردگی یا افزایش خطر مرگ شود. هیچ دستورالعمل درمانی برای خارش همراه با CKD وجود ندارد که به طور گسترده‌ای استفاده شده و توافقی بر سر آن صورت گرفته باشد.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما 92 مطالعه را با حضور 4466 بیمار یافتیم که 30 مورد درمان را برای مدیریت خارش مرتبط با CKD بررسی کردند. درمان کنترل عبارت بود از دارونما (placebo) یا (کمتر معمول) درمان دیگری برای مدیریت خارش همراه با CKD.

ما چه چیزی را یافتیم؟
به نظر می‌رسد یک نوع دارو (گاباپنتین (gabapentin) و پرگابالین (pregabalin))، که آنالوگ یک انتقال دهنده عصبی (neurotransmitter) مشترک هستند، خارش را در بیماران مبتلا به CKD کاهش می‌دهد. اندانسترون (ondansetron)، یک داروی ضد-تهوع، یکی دیگر از درمان‌هایی بود که مطالعات خوبی روی آن انجام شده و به نظر می‌رسد هیچ ارتباط قابل توجهی با کاهش خارش ندارد. شاید داروهای کاپا-اوپیوئید (kappa-opioid) (نالفورافین (nalfurafine)) موفق به کاهش اندک خارش شوند. برای ارزیابی دقیق اثربخشی درمان‌های باقی‌مانده در تسکین خارش یا اینکه اصلا تاثیر ضد-خارشی دارند یا خیر، اطلاعات کمی در دسترس است.

سه داروی ذکر شده در بالا به خوبی مطالعه شده و شواهدی با کیفیت بالاتر دارند. سایر درمان‌های مورد بررسی از کیفیت پائین‌تر تا متوسطی برخوردار هستند.

مطالعات، به ندرت فهرست جامعی را از عوارض جانبی یا عوارض نامطلوب درمان نشده در طول درمان مستند کردند. با این حال، هیچ یک از عوارض جانبی ثبت شده، شدید نبودند. ارزیابی معنی‌دار بیشتری را نمی‌توان از آسیب‌ها انجام داد.

نتیجه‌گیری‌ها
داروهایی که مانند انتقال دهنده‌های عصبی (گاباپنتین و پرگابالین) عمل می‌کنند، باعث کاهش خارش در بیماران مبتلا به CKD می‌شوند. سایر مداخلات یا موثر نیستند، یا عملکرد خوبی ندارند، یا برای نتیجه‌گیری در مورد آنها نیاز به انجام مطالعات بیشتری هست.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

RCTهای این متاآنالیز شامل مجموعه‌ای وسیع از مداخلات با مجموعه‌ای متنوع از مقایسه‌کننده‌ها هستند. برای بسیاری از مداخلات، تعداد کارآزمایی‌ها اندک بود. این مساله باعث شد که متاآنالیز حاوی اطلاعات مفید، چالش‌برانگیز باشد.

از میان تمامی درمان‌های خارش اورمیک، گاباپنتینوئیدها (گاباپنتین و پرگابالین) بیشترین تعداد مطالعه را به خود اختصاص داده و بیشترین کاهش نمرات خارش را نشان دادند. RCTهای بعدی، حتی در مقیاس بزرگترین کارآزمایی‌های موجود در این مرور، بعید است که این یافته را به‌طور قابل توجهی تغییر دهند. آگونیست‌های کاپا-اوپیوئید (عمدتا نالفورافین) نیز می‌توانند خارش را کاهش دهند، اما مقایسه غیر-مستقیم، تأثیر بسیار متوسط‌ تری را از آن در مقایسه با آنالوگ‌های GABA نشان می‌دهد.

شواهد مربوط به مونته‌لوکاست خوراکی، زردچوبه، سولفات روی، و کپسایسین موضعی نیز بیانگر کاهش نمره خارش هستند. با این حال، این کاهش‌ها در مطالعات کوچک گزارش شده، و انجام تحقیقات بیشتری را لازم می‌داند. اندانسترون خارش را کم نکرد. تا حدودی بعید است که انجام مطالعات بیشتر در مورد اندانسترون این نتیجه را تغییر دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خارش در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) شایع بوده، اغلب بسیار ناراحت کننده است و منجر به افسردگی، کاهش کیفیت زندگی، و افزایش مرگ‌ومیر می‌شود. متداول‌ترین روش درمانی خط اول استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها است، هر چند که شواهد اساسی در مورد استفاده از آنها برای خارش اورمیک وجود ندارد. توصیه‌ها و دستورالعمل‌های اندکی برای درمان این وضعیت وجود دارد.

اهداف: 

هدف ما تعیین موارد زیر بود: 1) فواید و مضرات (هم مطلق و هم نسبی) همه مداخلات موضعی و سیستمیک برای درمان خارش اورمیک، چه به تنهایی و چه به صورت ترکیبی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد؛ و، 2) قدرت دوز یا فراوانی آن، مرحله بیماری کلیوی یا روش دیالیز مورد استفاده (در صورت وجود) در مواردی که اثرات این مداخلات بسته به مداخلات همزمان، متفاوت باشند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 17 دسامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، بررسی کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (International Clinical Trials Register; ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در بزرگسالان مبتلا به مراحل 4 یا 5 از CKD، که به مقایسه درمان (دارویی، موضعی، مواجهه، مدالیتی دیالیز) با دارونما یا سایر درمان‌های اثبات شده برای مدیریت CKD همراه با خارش پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و محدودیت‌های مطالعه را ارزیابی کردند. داده‌ها با استفاده از یک طرح متاآنالیز اثرات تصادفی و با تخمین تأثیرات نسبی درمان در مقابل دارونما آنالیز شدند. برآوردهای اثرات نسبی بین درمان‌ها، در صورت امکان، گنجانده شدند. برای معیارهای پیوسته شدت خارش تا سه ماه، از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) استفاده شد. در جایی که عوارض جانبی گزارش شدند، به صورت جدول درآمدند. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

نود و دو RCT وارد شدند، که 4466 شرکت‎‌کننده را تصادفی‌‎سازی کردند. پنجاه‌وهشت مطالعه (3285 شرکت‌کننده) داده‌های کافی را برای انجام متاآنالیز فراهم کردند. از این تعداد، 30 مطالعه، مداخله را با دارونما یا کنترل مقایسه كردند. مقیاس 10 سانتی‌متری آنالوگ بصری (Visual Analogue Scale; VAS) ابزاری غالب بود که برای گزارش‌دهی در مورد خارش مورد استفاده قرار گرفت و در تعدادی کمی از مطالعات از امتیاز Duo استفاده شد.

آنالوگ‌های GABA شامل، گاباپنتین (gabapentin) و پرگابالین (pregabalin)، باعث کاهش خارش در بیماران مبتلا به CKD می‌شود (5 مطالعه، 297 شرکت‌کننده: کاهش 5.46 سانتی‌متری، 95% CI؛ 5.46 تا 4.44 کمتر در VAS در مقایسه با دارونما؛ شواهد با قطعیت بالا). آگونیست‌های کاپا-اوپیوئید (kappa-opioid)، از جمله نالفورافین (nalfurafine) نیز باعث کاهش خارش در این جمعیت شدند (6 مطالعه، 661 شرکت‌کننده: کاهش 1.05 سانتی‌متری، 95% CI؛ 1.40 تا 0.71 کمتر در VAS در مقایسه با دارونما؛ شواهد با قطعیت بالا). اندانسترون (ondansetron) تاثیری اندک یا بدون تاثیر بر نمرات خارش داشت (3 مطالعه، 183 شرکت‌کننده: کاهش 0.38 سانتی‌متری، 95% CI؛ 1.04 کمتر تا 0.29 بیشتر در VAS در مقایسه با دارونما؛ شواهد با قطعیت بالا). کاهش در شدت خارش با تجویز مونته‌لوکاست (montelukast) خوراکی، زردچوبه (turmeric)، سولفات روی (zinc sulfate) و کپسایسین (capsaicin) موضعی گزارش شد. برای تمامی مداخلات دیگر، سطح قطعیت شواهد پائین تا متوسط بود، و مداخلات تأثیرات نامشخصی روی خارش اورمیک بر جای گذاشتند.

شش مطالعه دریافت حمایت مالی قابل توجهی را از تولید کنندگان مربوطه اعلام کردند، شش مورد تحت تأثیر عدم-کورسازی قرار داشتند و 11 مطالعه با حضور 15 شرکت‌کننده یا کمتر انجام شدند. RCTهای قدیمی‌تر و کوچکتر نتوانستند از پروتکل‌های قصد درمان (intention-to-treat) تبعیت کنند و اغلب پس از تصادفی‌سازی، با خروج بدون دلیل بیماران از مطالعه روبه‌رو بودند.

به‌طور کلی عوارض جانبی در تمام RCTها ضعیف و ناسازگار گزارش شدند. هیچ موردی از حوادث جانبی جدی برای هیچ مداخله‌ای گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری