¿Cuál es el mejor tratamiento para el picor en personas con enfermedad renal crónica?

¿Cuál es el tema?
El picor (término médico prurito) es un problema habitual en las personas con enfermedad renal crónica (ERC). El picor puede afectar en gran medida a la calidad de vida y puede dar lugar a depresión o a un mayor riesgo de muerte. No existen guías de tratamiento ampliamente utilizadas o consensuadas para el picor asociado con la ERC.

¿Qué se hizo?
Se encontraron 92 estudios con 4466 personas que investigaron 30 tratamientos para el picor asociado con la ERC. El tratamiento de control fue un placebo o (menos habitualmente) otro tratamiento para el picor asociado con la ERC.

¿Qué se encontró?
Un tipo de fármaco (gabapentina y pregabalina), análogo a un neurotransmisor común, parece reducir el picor en pacientes con ERC. El ondansetrón, un fármaco contra las náuseas, fue otro tratamiento bien estudiado y no parece tener una asociación significativa con la reducción del picor. Los agonistas de los receptores opiodes kappa (nalfurafina) parecen reducir ligeramente el picor. Existe muy poca información sobre los tratamientos restantes para poder evaluar en profundidad su eficacia en el alivio del picor o si existe algún efecto antipicor.

Los tres fármacos mencionados anteriormente se han estudiado en detalle y existe evidencia de mayor calidad sobre estos. Los otros tratamientos estudiados son de calidad inferior a moderada.

Los estudios rara vez documentan una lista exhaustiva de los efectos adversos o secundarios ocurridos durante el tratamiento. Sin embargo, ninguno de los efectos adversos documentados fue grave. No es posible hacer una evaluación más significativa del efecto perjudicial.

Conclusiones
Los medicamentos que funcionan como neurotransmisores (gabapentina y pregabalina) reducen el picor en pacientes con ERC. Otras intervenciones o no funcionan, o no funcionan tan bien, o se necesitan más estudios para establecer una conclusión.

Conclusiones de los autores: 

Los ECA de este metanálisis contienen una gran variedad de intervenciones con un conjunto diverso de comparadores. Para muchas intervenciones los ensayos son escasos, lo que hizo que el metanálisis informativo supusiera un reto.

De todos los tratamientos para el prurito urémico, los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) fueron los más estudiados y muestran la mayor reducción en las puntuaciones de prurito. Es poco probable que futuros ECA, incluso de la dimensión de los ensayos más grandes incluidos en esta revisión, cambien significativamente este hallazgo. Los agonistas de los receptores opiodes kappa (principalmente la nalfurafina) también podrían reducir el prurito, pero la comparación indirecta indica un efecto mucho más modesto en comparación con los análogos de GABA.

La evidencia sobre el montelukast oral, la cúrcuma, el sulfato de zinc y la capsaicina tópica también mostraron una reducción en la puntuación del prurito. Sin embargo, esas reducciones se informaron en estudios pequeños, por lo que es preciso seguir investigándolas. El ondansetrón no redujo el prurito. Es poco probable que un nuevo estudio sobre el ondansetrón cambie este resultado.

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Antecedentes: 

El prurito en pacientes con nefropatía crónica (NC) es frecuente, a menudo muy angustioso y se asocia con depresión, reducción de la calidad de vida y aumento de la muerte. El tratamiento de primera línea más habitual ha sido el uso de antihistamínicos a pesar de la falta de evidencia significativa de su uso para el prurito urémico. Existen pocas recomendaciones y guías para el tratamiento.

Objetivos: 

Se intentó determinar: 1) los efectos beneficiosos y perjudiciales (tanto absolutos como relativos) de todas las intervenciones tópicas y sistémicas para el tratamiento del prurito urémico, ya sea solas o combinadas, en comparación con el placebo o la atención estándar; y, 2) la intensidad o frecuencia de la dosis, el estadio de la nefropatía o el método de diálisis utilizado (cuando corresponda) en los casos en que los efectos de estas intervenciones varíen en función de las cointervenciones.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 17 de diciembre de 2019 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en adultos con NC en estadios 4 ó 5 que compararan tratamientos (farmacológicos, tópicos, exposición, modalidad de diálisis) con placebo u otros tratamientos establecidos para la NC asociada con el prurito.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión resumieron de forma independiente los datos de los estudios y evaluaron la calidad de los ensayos. Los datos se analizaron utilizando un diseño de metanálisis de efectos aleatorios que estimaba los efectos relativos del tratamiento versus el placebo. Cuando es posible, se incluyen estimaciones de los efectos relativos entre los tratamientos. Para las medidas continuas de la gravedad del prurito hasta los tres meses, se utilizó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME). Cuando se informaron, los efectos adversos se tabularon. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 92 ECA que asignaron al azar a 4466 participantes. En 58 estudios (3285 participantes) se proporcionaron datos suficientes para ser metanalizados. De estos, 30 compararon una intervención con un placebo o un control. La Escala visual analógica (EVA) de 10 cm fue el instrumento dominante utilizado para informar sobre el prurito y la puntuación Duo se utilizó en una minoría de estudios.

Los análogos de GABA, la gabapentina y la pregabalina, reducen el prurito en pacientes con NC (cinco estudios, 297 participantes: 4,95 cm de reducción; IC del 95%: 5,46 a 4,44 más bajo en la EVA comparada con el placebo; evidencia de certeza alta). Los agonistas de los receptores opiodes kappa, incluida la nalfurafina, también redujeron el prurito en esta población (seis estudios, 661 participantes: 1,05 cm de reducción; IC del 95%: 1,40 a 0,71 más bajo en la EVA comparada con el placebo; evidencia de certeza alta). El ondansetrón tuvo poco o ningún efecto en las puntuaciones de prurito (tres estudios, 183 participantes: 0,38 cm de reducción; IC del 95%: 1,04 a 0,29 más alto en la EVA comparada con el placebo; evidencia de certeza alta). Se informó de la reducción de la intensidad del prurito con el montelukast oral, la cúrcuma, el sulfato de zinc y la capsaicina tópica. En todas las demás intervenciones, la certeza de la evidencia fue de baja a moderada, y las intervenciones tuvieron efectos inciertos sobre el prurito urémico.

Seis estudios han comunicado un importante apoyo económico de sus respectivos fabricantes, seis se vieron afectados por la falta de cegamiento y 11 estudios tienen 15 participantes o menos. Los ECA más antiguos y pequeños a menudo no siguieron los protocolos por intención de tratar con abandonos inexplicables tras la asignación al azar.

Los efectos adversos en general se informaron de manera deficiente e inconsistente en los ECA. No se informaron eventos adversos graves de ninguna intervención.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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