نقش ویتامین‌ها و مواد معدنی در مدیریت قدرت پایین باروری (subfertility) در زنان

سوال مطالعه مروری:
آیا آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی مکمل در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان/درمان استاندارد یا با آنتی‌اکسیدان دیگری، پیامدهای باروری را در زنان نابارور بهبود می‌بخشند؟ «درمان استاندارد» شامل كمتر از یک میلی‌گرم اسید فولیک است.

پیشینه:
بسیاری از زنان نابارور که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند، به امید بهبودی قدرت باروری خود، از مکمل‌های غذایی نیز استفاده می‌کنند. این وضعیت می‌تواند دوره بسیار پُراسترسی برای زنان و شریک زندگی آن‌ها باشد. مهم است که به این زوج‌ها شواهدی با کیفیت بالا ارائه شود تا بتوانند آگاهانه تصمیم بگیرند که مصرف آنتی‌اکسیدان مکمل در طول درمان ناباروری، شانس آن‌ها را بهبود می‌بخشد یا باعث بروز عوارض جانبی می‌شود یا خیر. این مساله به‌ویژه مهم است، زیرا اکثر مکمل‌های آنتی‌اکسیدان تحت کنترل مقامات نظارتی نیستند. این مرور با هدف ارزیابی اینکه مصرف مکمل‌ها با آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی احتمال بارداری و داشتن نوزاد را برای زن نابارور افزایش می‌دهند یا خیر، انجام شد.

تاریخ جست‌وجو:
شواهد تا سپتامبر 2019 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه:
این مرور 63 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد می‌کند که آنتی‌اکسیدان‌ها را با دارونما یا با عدم درمان/درمان استاندارد، یا با آنتی‌اکسیدان دیگر، در مجموع روی 7760 زن مقایسه می‌کنند.

منابع مالی:
منابع مالی فقط توسط 27 مورد از 63 کارآزمایی وارد شده، گزارش شدند.

نتایج کلیدی:
ما مطمئن نیستیم که استفاده از آنتی‌اکسیدان‌ها میزان تولدهای زنده را افزایش دهند، زیرا شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. بر اساس نتایج به دست آمده، انتظار داریم که از هر 100 زن نابارور که آنتی‌اکسیدان‌ها را مصرف نمی‌کنند، 20 زن نوزادی را به دنیا بیاورند، در مقایسه با 24 تا 36 زن از هر 100 زن که اگر آنتی‌اکسیدان‌ها را مصرف کنند، نوزاد زنده‌ای را متولد خواهند کرد. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است با افزایش میزان بارداری بالینی همراه باشند. بروز عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شد، اما به‌نظر نمی‌رسد استفاده از آنتی‌اکسیدان‌ها منجر به سقط جنین بیشتر، چند-قلوزایی، تاثیرات گوارشی یا بارداری‌های خارج رحمی شود.

شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن هستند که هیچ تفاوتی در میزان تولد زنده یا بارداری بالینی، در مقایسه دوز پائین‌تر ملاتونین با دوز بالاتر آن، وجود ندارد. در اینجا انتظار داریم از هر 100 زن ناباروری که ملاتونین را با دوز پائین مصرف نمی‌کنند، 24 نفر نوزاد زنده‌ای را متولد کنند، در مقایسه، 12 تا 40 زن از هر 100 زن که اگر ملاتونین را با دوز بالا مصرف کنند، نوزاد زنده خواهند داشت.

سه کارآزمایی با مقایسه آنتی‌اکسیدان در برابر آنتی‌اکسیدان، سقط جنین را گزارش کردند (دو کارآزمایی از دوزهایی از ملاتونین استفاده کردند و یک کارآزمایی N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) را در برابر L-کارنیتین (L-carnitine) مقایسه کرد). در هر دو کارآزمایی انجام شده با ملاتونین هیچ موردی از سقط جنین مشاهده نشد. بارداری چندقلویی و اختلالات دستگاه گوارش گزارش نشدند، و بارداری خارج رحمی فقط در یک کارآزمایی، بدون هیچ گونه عارضه‌ای گزارش شد.

این مطالعه در مقایسه N-استیل‌سیستئین با L-کارنیتین، میزان تولد زنده را گزارش نکرد. شواهد با کیفیت بسیار پائین هیچ شواهدی را از وجود تفاوت در بارداری بالینی نشان نمی‌دهند. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از وجود هیچ تفاوتی در میزان سقط جنین هستند. این مطالعه، بارداری چندقلویی، اختلالات دستگاه گوارش یا بارداری خارج رحمی را گزارش نکرد.

کیفیت شواهد:
کیفیت کلی شواهد به دلیل خطر جدی سوگیری (bias) همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها، عدم دقت و تناقض، محدود شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در این مرور، شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای نشان دادن اینکه مصرف یک آنتی‌اکسیدان ممکن است برای زنان نابارور مزیتی به همراه داشته باشد، به دست آمد. به‌طور کلی، هیچ شواهدی مبنی بر افزایش خطر سقط جنین، چند-قلوزایی، تاثیرات دستگاه گوارش یا بارداری‌های خارج رحمی وجود ندارد، اما شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. در این زمان، شواهد محدودی برای حمایت از استفاده از آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی مکمل برای زنان نابارور وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

یک زوج، اگر بیش از یک سال اقدام به باروری کنند و موفقیت‌آمیز نباشد، می‌توانند به داشتن مشکلات باروری شناخته شوند. این وضعیت ممکن است تا یک-چهارم را از همه زوج‌هایی که قصد بچه‌دار شدن دارند، تحت تاثیر قرار دهد. تخمین زده شده که برای 40% تا 50% از زوج‌ها، قدرت پایین باروری (subfertility) ممکن است ناشی از عوامل زنانه باشد. تصور می‌شود آنتی‌اکسیدان‌ها بتوانند استرس اکسیداتیو منجر به این شرایط را کاهش دهند. در حال حاضر، شواهد محدود نشان می‌دهند که آنتی‌اکسیدان‌ها باروری را بهبود می‌بخشند، و کارآزمایی‌ها، این موضوع را با نتایج مختلفی بررسی کرده‌اند. این مرور شواهدی را مبنی بر اثربخشی آنتی‌اکسیدان‌های مختلف در درمان قدرت پایین باروری زنان بررسی می‌کند.

اهداف: 

تعیین اینکه آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی مکمل در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان/درمان استاندارد یا آنتی‌اکسیدان دیگر، باعث بهبود پیامدهای باروری در زنان نابارور می‌شود یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از آغاز به کار آنها تا سپتامبر 2019) بدون اعمال محدودیت در زبان یا تاریخ انتشار، جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group; CGFG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و AMED. ما فهرست منابع مطالعات مرتبط را بررسی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر نوع، دوز یا ترکیبی را از مکمل آنتی‌اکسیدان خوراکی با دارونما، عدم درمان یا درمان با آنتی‌اکسیدان دیگر، در میان زنان حاضر در یک کلینیک باروری، مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را که آنتی‌اکسیدان‌ها را با داروهای باروری به‌تنهایی مقایسه می‌کردند و کارآزمایی‌هایی که فقط شامل زنان بارور حاضر در یک کلینیک باروری به علت ناباروری شریک مرد بودند، از مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه مرور، تولد زنده (live birth) بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از میزان بارداری بالینی و حوادث جانبی.

نتایج اصلی: 

ما 63 کارآزمایی را شامل 7760 زن وارد کردیم. محققان آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی را، شامل: ترکیب‌هایی از آنتی‌اکسیدان‌ها، N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine)، ملاتونین (melatonin)، L-آرژینین (L-arginine)، میو-اینوزیتول (myo-inositol)، کارنیتین (carnitine)، سلنیوم (selenium)، ویتامین E، ویتامین B کمپلکس، ویتامین C، ویتامین D + کلسیم، CoQ10، و اسیدهای چرب چندگانه غیراشباع امگا-3، در برابر دارونما، عدم درمان/درمان استاندارد یا آنتی‌اکسیدان دیگر، مقایسه کردند. منابع مالی فقط توسط 27 مورد از 63 کارآزمایی وارد شده گزارش شد.

به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که آنتی‌اکسیدان‌ها میزان تولد زنده را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان/درمان استاندارد بهبود می‌بخشند (نسبت شانس (OR): 1.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 2.43؛ P < 0.001؛ %29 = I2؛ 13 RCT؛ 1227 زن). این موضوع نشان می‌دهد که میان زنان نابارور با میزان مورد انتظار تولد زنده معادل 19%، این میزان بین زنانی که از آنتی‌اکسیدان‌ها استفاده می‌کنند بین 24% و 36% خواهد بود.

شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن هستند که آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است میزان بارداری بالینی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان/درمان استاندارد بهبود ببخشند (OR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.43 تا 1.89؛ P < 0.001؛ %63 = I2؛ 35 RCT؛ 5165 زن). این نشان می‌دهد که در میان زنان نابارور با میزان مورد انتظار بارداری بالینی معادل 19%، این میزان بین زنان مصرف‌کننده آنتی‌اکسیدان‌ها بین 25% و 30% خواهد بود. ناهمگونی در سطح نسبتا بالایی بود.

به‌طور کلی 28 کارآزمایی حوادث جانبی مختلفی را در متاآنالیز گزارش کردند. این شواهد نشان می‌دهند که استفاده از آنتی‌اکسیدان‌ها هیچ تفاوتی را بین این گروه‌ها در میزان سقط جنین ایجاد نمی‌کنند (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.55؛ P = 0.46؛ %0 = I2؛ 24 RCT؛ 3229 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در میزان بارداری چندقلویی بین گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.56؛ P = 0.99؛ %0 = I2؛ 9 RCT؛ 1886 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در میزان اختلالات دستگاه گوارش بین گروه‌ها به دست نیامد (OR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.47 تا 5.10؛ P = 0.47؛ %0 = I2؛ 3 RCT؛ 343 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن هستند که هیچ تفاوتی نیز در میزان بارداری خارج رحمی بین گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.27 تا 7.20؛ P = 0.69؛ %0 = I2؛ 4 RCT؛ 404 زن).

در مقایسه آنتی‌اکسیدان در برابر آنتی‌اکسیدان، شواهدی با کیفیت پائین هیچ تفاوتی را از ارتباط دوز پائین‌تر ملاتونین با افزایش میزان تولد زنده در مقایسه با دوز بالاتر ملاتونین نشان نمی‌دهند (OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.15؛ P = 0.89؛ %0 = I2؛ 2 RCT؛ 140 زن). این نشان می‌دهد که، میان زنان نابارور با میزان مورد انتظار تولد زنده معادل 24%، این میزان در زنانی که از دوز پائین‌تر ملاتونین استفاده می‌کنند، در مقایسه با زنانی که از دوز بالاتر آن استفاده می‌کنند، بین 12% و 40% خواهد بود. مشابه با بارداری بالینی، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه‌ها در میزان این عوارض بین دوز پائین‌تر و بالاتر ملاتونین وجود نداشت (OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.15؛ P = 0.89؛ %0 = I2؛ 2 RCT؛ 140 زن).

سه کارآزمایی با مقایسه آنتی‌اکسیدان در برابر آنتی‌اکسیدان، سقط جنین را گزارش کردند (دو کارآزمایی از دوزهایی از ملاتونین استفاده کردند و یک کارآزمایی N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) را در برابر L-کارنیتین (L-carnitine) مقایسه کرد). در هر دو کارآزمایی انجام شده با ملاتونین هیچ موردی از سقط جنین مشاهده نشد. بارداری چندقلویی و اختلالات دستگاه گوارش گزارش نشدند، و بارداری خارج رحمی فقط در یک کارآزمایی، بدون هیچ گونه عارضه‌ای گزارش شد. این مطالعه در مقایسه N-استیل‌سیستئین با L-کارنیتین، میزان تولد زنده را گزارش نکرد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین، هیچ شواهدی را از وجود تفاوت در بارداری بالینی نشان نمی‌دهند (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.00؛ 1 RCT؛ 164 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت پائین، حاکی از وجود تفاوت در میزان سقط جنین نبودند (OR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.42 تا 5.67؛ 1 RCT؛ 164 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این مطالعه، بارداری چندقلویی، اختلالات دستگاه گوارش یا بارداری خارج رحمی را گزارش نکرد.

کیفیت کلی شواهد به دلیل خطر جدی سوگیری (bias) همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها، عدم دقت و تناقض، محدود شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save