نقش عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در درمان نفروپاتی IgA

موضوع چیست؟
نفروپاتی IgA یک بیماری شایع کلیوی است که اغلب منجر به کاهش عملکرد کلیه شده و در نهایت ممکن است به نارسایی کلیه در یک سوم از افراد مبتلا بی‌انجامد. علت نفروپاتی IgA مشخص نیست، اگرچه بیشتر افراد مبتلا به این بیماری ناهنجاری‌هایی در سیستم ایمنی بدن خود دارند.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما تمام کارآزمایی‌های پژوهشی را جست‌وجو کردیم که به ارزیابی تاثیر درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در افراد مبتلا به نفروپاتی IgA در سپتامبر 2019 پرداختند. قطعیت مربوط به درمان‌ها را با استفاده از سیستمی به نام «درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)» اندازه‌گیری کردیم.

ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 58 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 3933 بزرگسال و کودک تحت درمان با درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بودند. به بیماران شرکت‌کننده در این مطالعات یا استروئید داده شد یا از انواع دیگر درمان استفاده شد تا عملکرد سیستم ایمنی آن‌ها را کاهش دهند. درباره نوع درمانی که بیماران دریافت کردند به‌طور تصادفی تصمیم گرفته شد. به‌نظر می‌رسد استفاده از استروئید درمانی به مدت 2 تا 4 ماه روند آسیب‌ کلیه را آهسته کرده و احتمالا از ابتلای بیماران به نارسایی کلیه پیشگیری می‌کند. اصلا مشخص نیست استروئیدها باعث ایجاد عوارض جانبی مانند عفونت جدی می‌شوند یا خیر. یک مطالعه در همان ابتدا متوقف شد زیرا بیمارانی که تحت استروئید درمانی قرار گرفته بودند نسبت به بیمارانی که به آنها دارونما (placebo) داده شد، دچار عفونت بیشتری شدند. داروهای دیگر مانند سیکلوفسفامید (cyclophosphamide)، آزاتیوپرین (azathioprine) و مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofeti) به‌طور واضح از عملکرد کلیه در افراد مبتلا به نفروپاتی IgA محافظت نکردند.

نتیجه‌گیری‌‌ها

استروئید درمانی ممکن است از ابتلا به نارسایی کلیه در نفروپاتی IgA پیشگیری کند اما خطرات ابتلا به عفونت‌های جدی ناشی از درمان نامشخص است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، درمان با كورتيكواستروئيد احتمالا از كاهش GFR يا دو برابر شدن SCr در بزرگسالان و کودکان مبتلا به نفروپاتی IgA و پروتئینوری پیشگیری می‌كند. شواهد مربوط به اثرات درمان با عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بر روی مرگ‌ومیر، عفونت، و بدخیمی عموما پراکنده یا با کیفیت پائینی هستند. به دلیل کمبود مطالعات، استروئید درمانی عوارض جانبی نامشخصی دارد. مطالعات موجود، اندک، با حجم نمونه پائین و خطر بالای سوگیری هستند و عموما آسیب‌های مرتبط با درمان را به‌طور سیستماتیک شناسایی نمی‌کنند. انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه برای شناسایی ویژگی‌های مختص بیمار که ممکن است پاسخ بهتری را برای درمان پیش‌بینی کنند، به دلیل مطالعه در این زمینه، امکان‌پذیر نبود. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهند سایر عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی از جمله CPA؛ AZA یا MMF پیامدهای بالینی را در نفروپاتی IgA بهبود می‌بخشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نفروپاتی IgA شایع‌ترین نوع گلومرولونفریت (glomerulonephritis) در سراسر جهان است. نفروپاتی IgA باعث بیماری کلیوی مرحله آخر (end-stage kidney disease ; ESKD) در 15% تا 20% از بیماران مبتلا طی 10 سال و در 30% تا 40% از بیماران طی 20 سال از شروع بیماری می‌شود. این مرور یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2003 منتشر و در سال 2015 به‌روز شد.

اهداف: 

تعیین مزایا و آسیب‌های استفاده از استراتژی‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در درمان نفروپاتی IgA.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 9 سپتامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای مربوط به درمان نفروپاتی IgA را در بزرگسالان و کودکان و مربوط به مقایسه عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا سایر عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی یا غیر-سرکوب‌کننده وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برآوردهای اثرات درمان با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی خلاصه‌سازی شد. اثرات درمان به‌صورت نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (95% CI) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان شدند. خطرات سوگیری با استفاده از ابزار کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفتند. قطعیت شواهد با استفاده از روش‌شناسی GRADE ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

پنجاه‌وهشت مطالعه شامل 3933 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد مرور شدند. شش مطالعه، شامل کودکان، برای ورود واجد شرایط بودند. ویژگی‌های بیماری (عملکرد کلیه و سطح پروتئینوری (proteinuria)) در طول مطالعات ناهمگون بودند. مطالعات ارزیابی‌کننده استروئید درمانی، عموما بیمارانی را با دفع پروتئین معادل 1 گرم در روز یا بیشتر وارد کردند. خطر سوگیری درون مطالعات وارد شده در بسیاری از حوزه‌های روش‌شناسی ارزیابی‌ شده، به‌طور کلی بالا یا نامشخص بود.

در بیماران مبتلا به نفروپاتی IgA و پروتئینوری بیشتر از 1 گرم در روز، استروئید درمانی به مدت دو تا چهار ماه با یک دوره کاهش تدریجی (tapering course)، در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد، احتمالا از پیشرفت بیماری به سمت ESKD پیشگیری می‌کند (8 مطالعه؛ 741 شرکت‌کننده: RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.65؛ شواهد با قطعیت متوسط). استروئید درمانی می‌تواند باعث القای بهبودی کامل شود (4 مطالعه، 305 شرکت‌کننده: RR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.03 تا 3.01؛ شواهد با قطعیت پائین)، از دو برابر شدن سطح کراتینین سرم (serum creatinine; SCr) پیشگیری ‌کند (7 مطالعه، 404 شرکت‌کننده: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.65؛ شواهد با قطعیت پائین)، و ممکن است دفع پروتئین را در ادرار کاهش دهد (10 مطالعه، 705 شرکت‌کننده: MD؛ 0.58- گرم در 24 ساعت؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.33-؛ شواهد با قطعیت پائین). استروئید درمانی تاثیرات نامشخصی بر میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR؛ glomerular filtration rate)، مرگ‌ومیر، عفونت و بدخیمی داشت. خطر بروز حوادث جانبی با استروئید درمانی به دلیل ناهمگونی در نوع درمان استروئیدی مورد استفاده و نادر بودن وقوع حوادث، نامطمئن بود.

عوامل سیتوتوکسیک (آزاتیوپرین (azathioprine; AZA)) یا سیکلوفسفامید (cyclophosphamide; CPA) به‌تنهایی یا همراه با استروئید درمانی تاثیرات نامشخصی بر موارد زیر داشتند: ESKD؛ (7 مطالعه، 463 شرکت‌کننده: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.20؛ شواهد با قطعیت پائین)، بهبودی کامل (5 مطالعه؛ 381 شرکت‌کننده: RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.30؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، GFR (با هر نوع اندازه‌گیری)، و دفع پروتئین. دو برابر شدن سطح کراتینین سرم گزارش نشد.

مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) تاثیرات نامشخصی بر پیشرفت بیماری به سوی ESKD، بهبودی کامل، دو برابر شدن SCr؛ GFR، دفع پروتئین، عفونت، و بدخیمی داشت. موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد.

مهارکننده‌های کلسی‌نورین در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد تاثیرات نامشخصی روی بهبودی کامل، SCr؛ GFR، دفع پروتئین، عفونت، و بدخیمی داشتند. ESKD و مرگ‌ومیر گزارش نشدند.

میزوریبین (mizoribine) تجویز شده به همراه درمان با مهارکننده سیستم رنین-آنژیوتانسین تاثیرات نامشخصی روی پیشرفت بیماری یه سمت ESKD، بهبودی کامل، GFR، دفع پروتئین، عفونت، و بدخیمی داشت. مواردی از مرگ‌ومیر و SCr گزارش نشدند.

استفاده از لفلونومید (leflunomide) و به دنبال آن یک دوره کاهش تدریجی دوز پردنیزون خوراکی در مقایسه با پردنیزون تاثیرات نامشخصی روی پیشرفت بیماری به سمت ESKD، بهبودی کامل، دو برابر شدن SCr؛ GFR، دفع پروتئین، و عفونت داشت. مرگ‌ومیر و بدخیمی گزارش نشدند.

اثرات دیگر رژیم‌های سرکوب‌‌کننده سیستم ایمنی (از جمله عوامل استروئیدی به همراه عوامل غیر-سرکوب‌گر سیستم ایمنی یا مهارکننده‌های mTOR) عمدتا متناقض بودند، زیرا داده‌های ناکافی از مطالعات مجزا با شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین وجود داشتند. تاثیرات درمان‌ها بر مرگ‌ومیر، بدخیمی، کاهش حداقل 25% در GFR و حوادث جانبی بسیار نامطمئن بودند. انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه برای تعیین تاثیر ویژگی‌های مختص بیمار مانند قومیت یا شدت بیماری بر اثربخشی درمان، امکان‌پذیر نبود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save