Agentes inmunosupresores para el tratamiento de la nefropatía por IgA

¿Cuál es el problema?
La nefropatía por IgA es una enfermedad frecuente del riñón que a menudo causa una reducción en la función renal y finalmente puede dar lugar a insuficiencia renal en un tercio de los pacientes afectados. La causa es desconocida, aunque la mayoría de los pacientes que presentan la enfermedad tienen anomalías en su sistema inmunológico.

¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos de investigación que evaluaron el efecto del tratamiento inmunosupresor en pacientes con nefropatía por IgA en septiembre 2019. Se midió la certeza que se podía tener sobre los tratamientos con los criterios «GRADE».

¿Qué se encontró?
Se encontraron 58 estudios con 3933 adultos y niños que recibieron tratamiento inmunosupresor. Los pacientes de los estudios recibieron corticosteroides u otras formas de tratamiento para reducir las acciones del sistema inmunológico. El tratamiento que recibieron se decidió al azar. El tratamiento con corticosteroides administrado durante dos a cuatro meses pareció disminuir el daño al riñón y probablemente evita que los pacientes desarrollen insuficiencia renal. Realmente se desconoce si los corticosteroides causan efectos secundarios como una infección grave. Un estudio se interrumpió precozmente debido a que los pacientes que recibieron tratamiento con corticosteroides tuvieron más infecciones que los pacientes que recibieron placebo. Otros medicamentos como la ciclofosfamida, la azatioprina y el micofenolato mofetilo no tuvieron un efecto protector claro sobre la función renal en los pacientes con nefropatía por IgA.

Conclusiones

El tratamiento con corticosteroides puede prevenir la insuficiencia renal en la nefropatía por IgA, aunque no se conocen los riesgos de infecciones graves con el tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Hubo evidencia de certeza moderada de que el tratamiento con corticosteroides probablemente previene la disminución de la TFG o la duplicación de CrS en adultos y niños con nefropatía por IgA y proteinuria. La evidencia sobre los efectos del tratamiento de los agentes inmunosupresores en la muerte, la infección y las neoplasias malignas suele ser escasa o de calidad baja. El tratamiento con corticosteroides tiene efectos adversos inciertos debido a la escasez de estudios. Los estudios disponibles son pocos, pequeños, presentan un riesgo de sesgo alto y por lo general no identifican sistemáticamente los efectos perjudiciales relacionados con el tratamiento. No fue posible realizar análisis de subgrupos para identificar las características específicas de los pacientes que podrían predecir mejor la respuesta al tratamiento debido a la falta de estudios. No hay evidencia de que otros agentes inmunosupresores como la CFA, la AZA o el MMF mejoren los resultados clínicos en la nefropatía por IgA.

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Antecedentes: 

La nefropatía por IgA es la glomerulonefritis más común en todo el mundo. La nefropatía por IgA causa insuficiencia renal terminal (IRT) en el 15% al 20% de los pacientes afectados en el plazo de 10 años y en el 30% al 40% de los pacientes en el plazo de 20 años desde el inicio de la enfermedad. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada en 2015.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las estrategias de inmunosupresión para el tratamiento de la nefropatía por IgA.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 9 septiembre 2019, mediante contacto con el especialista en información y con términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorizados del tratamiento para la nefropatía por IgA en adultos y niños que compararon agentes inmunosupresores con placebo, ningún tratamiento, u otros agentes inmunosupresores o no inmunosupresores.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Las estimaciones del efecto del tratamiento se resumieron mediante el metanálisis de efectos aleatorios. Los efectos del tratamiento se expresaron como riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para los resultados dicotómicos, y como diferencias de medias (DM) e IC del 95% para los resultados continuos. Se evaluaron los riesgos de sesgo con la herramienta Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 58 estudios con 3933 participantes asignados al azar. Seis estudios que incluían a niños fueron elegibles. Las características de la enfermedad (función renal y nivel de proteinuria) fueron heterogéneas en todos los estudios. Los estudios que evaluaron el tratamiento con corticosteroides generalmente incluyeron a pacientes con excreción de proteínas de 1 g/día o más. El riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue en general alto o incierto en muchos de los dominios metodológicos evaluados.

En los pacientes con nefropatía por IgA y proteinuria > 1 g/día, el tratamiento con corticosteroides administrado generalmente durante dos a cuatro meses con un curso de disminución de la dosis quizás previene la progresión a la IRT en comparación con placebo o la atención estándar (8 estudios; 741 participantes: RR 0,39; IC del 95%: 0,23 a 0,65; evidencia de certeza moderada). El tratamiento con corticosteroides puede inducir la remisión completa (4 estudios, 305 participantes: RR 1,76; IC del 95%: 1,03 a 3,01; evidencia de certeza baja), prevenir la duplicación de creatinina sérica (CrS) (7 estudios, 404 participantes: RR 0,43; IC del 95%: 0,29 a 0,65; evidencia de certeza baja), y puede disminuir la excreción de proteínas en la orina (10 estudios, 705 participantes: DM -0,58 g/24 h, IC del 95%: -0,84 a -0,33; evidencia de certeza baja). El tratamiento con corticosteroides tuvo efectos inciertos en la tasa de filtración glomerular (TFG), la muerte, la infección y las neoplasias malignas. El riesgo de eventos adversos con el tratamiento con corticosteroides fue incierto debido a la heterogeneidad en el tipo de tratamiento con corticosteroides utilizado y la naturaleza poco frecuente de los eventos.

Los agentes citotóxicos (azatioprina [AZA] o ciclofosfamida [CFA]) solos o con tratamiento concomitante con corticosteroides tuvieron efectos inciertos sobre la IRT (7 estudios, 463 participantes: RR 0,63; IC del 95%: 0,33 a 1,20; evidencia de certeza baja), la remisión completa (5 estudios; 381 participantes: RR 1,47; IC del 95%: 0,94 a 2,30; evidencia de certeza muy baja), la TFG (cualquier medida), y la excreción de proteínas. No se informó sobre la duplicación de creatinina sérica.

El micofenolato mofetilo (MMF) tuvo efectos inciertos en la progresión a IRT, la remisión completa, la duplicación de CrS, la TFG, la excreción de proteínas, la infección y las neoplasias malignas. No se informó de la muerte.

Los inhibidores de la calcineurina comparados con placebo o atención estándar tuvieron efectos inciertos sobre la remisión completa, la CrS, la TFG, la excreción de proteínas, la infección y las neoplasias malignas. No se informó de la IRT ni de la muerte.

La mizoribina administrada con el tratamiento inhibidor del sistema renina-angiotensina tuvo efectos inciertos en la progresión a la IRT, la remisión completa, la TFG, la excreción de proteínas, la infección y las neoplasias malignas. No se informó de la muerte ni de la CrS.

La leflunomida seguida de un curso de disminución con prednisona oral en comparación con prednisona tuvo efectos inciertos en la progresión a IRT, la remisión completa, la duplicación de CrS, la TFG, la excreción de proteínas y la infección. No se informó de la muerte ni de las neoplasias malignas.

Los efectos de otros regímenes inmunosupresores (incluidos los corticosteroides más agentes no inmunosupresores o inhibidores de la mTOR) no fueron concluyentes sobre todo debido a la insuficiencia de datos de los estudios individuales que presentaron evidencia de certeza baja o muy baja. Los efectos de los tratamientos sobre la muerte, las neoplasias malignas, la reducción de la TGF en al menos un 25% y los eventos adversos fueron muy inciertos. No fue posible realizar análisis de subgrupos para determinar el impacto de características específicas de los pacientes, como el origen étnico o la gravedad de la enfermedad, en la efectividad del tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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