免疫抑制剂治疗IgA肾病

本系统综述解决的问题是什么?
IgA肾病是一种常见的肾脏疾病,常导致肾功能下降,三分之一的患者最终可能出现肾衰竭。IgA肾病的病因尚不清楚,不过大多数患病者都有免疫系统的异常。

本系统综述做了什么?
我们于2019年9月检索了所有评价免疫抑制治疗对IgA型免疫球蛋白肾病变病人疗效的研究试验。我們使用“ GRADE”系統評量關於治療的準確性。

我们发现了什么?
我们纳入了58项研究,共涉及3933名接受免疫抑制治疗的成人和儿童。研究中的病人接受了类固醇或其他形式的治疗,以抑制其免疫系统的功能,且經由隨機分配決定病人接受的治療方式。服用类固醇激素2到4个月似乎可以减轻对肾脏的损害,并可能阻止病情发展为肾衰竭。但不确定类固醇是否会引起诸如严重感染的副作用。一项研究被提前终止,因为接受类固醇疗法的病人感染率高于接受安慰剂疗法的病人。而其他药物,例如环磷酰胺,硫唑嘌呤和霉酚酸酯,并未明确是否可以保护IgA肾病患者的肾脏功能。

结论

类固醇疗法可能可以预防IgA肾病的肾衰竭,但其疗法导致严重感染的风险尚未确定。

作者结论: 

在中等质量证据中,皮质激素治疗可能防止成人和儿童IgA肾病和蛋白尿的GFR下降或SCr加倍。免疫抑制剂对死亡、感染和恶性肿瘤的治疗效果的证据数量很少或质量低。由于研究较少,类固醇治疗的不良反应尚不确定。现有的研究数量少、规模小、偏倚风险高,一般不能系统地确定与治疗有关的危害。由于研究数量较少,我们无法进行亚组分析来确定预后较好患者的特征。没有证据表明其他免疫抑制剂包括CPA、AZA或MMF能改善IgA肾病的临床结局。

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研究背景: 

IgA肾病是世界范围内最常见的肾小球肾炎。IgA肾病在发病后的10年内会导致15%至20%的患病终末期肾脏疾病(end-stage kidney disease, ESKD),在发病后20年内的30%至40%的患者会终末期肾脏病(ESKD)。本综述是对首次发表于2003年、更新于2015年的Cochrane综述的再次更新。

研究目的: 

本综述目的是确定免疫抑制策略治疗IgA肾病的利弊。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专员沟通,使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库(Cochrane Kidney and Transport Register of Studies)截至2019年11月21日的研究。研究还检索了CENTRAL,MEDLINE和EMBASE,会议文集,国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register, ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站。

纳入排除标准: 

我们纳入了成人和儿童IgA肾病治疗的随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)和半随机对照试验,这些试验比较了免疫抑制剂与安慰剂、不治疗或其他免疫抑制剂或非免疫抑制剂。

资料收集与分析: 

两位作者独立评价偏倚风险并提取资料。我们使用随机效应meta分析以估计治疗的效果。在治疗效果测量方面,我们针对连续性结局计算了均值差(mean difference, MD)和95%置信区间(confidence interval, CI),对二分类结局计算了风险比(risk ratio, RR)和95%CI。我们使用Cochrane工具来评价偏倚风险,还使用GRADE来评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入58项随机对照试验,共涉及3933名受试者。六项涉及儿童的研究符合纳入标准。疾病特征(肾功能和蛋白尿水平)在不同研究中具有异质性。评价类固醇治疗的研究一般包括蛋白质排泄量为1g/天或以上的患者。纳入的研究中,许多评估方法领域的偏倚风险普遍较高或不明确。

在IgA肾病和蛋白尿>1g/天的患者中,与安慰剂或标准护理相比,一般给予2至4个月的类固醇治疗,并逐渐减少类固醇用量,可能会防止ESKD的进展(8项研究;741名受试者;RR=0.39, 95%CI [0.23, 0.65],中等质量证据)。类固醇疗法可帮助病情完全缓解(4项研究,305名受试者:RR=1.76, 95%CI [1.03, 3.01];低质量证据),防止血清肌酐(serum creatinine, SCr)加倍(7项研究,404名受试者:RR=0.43, 95%CI [0.29, 0.65];低质量证据),并可能降低尿蛋白排泄(10项研究,705名受试者:MD= -0.58 g/24 h,95% CI [-0.84, -0.33];低质量证据)。类固醇治疗对肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)、死亡、感染和恶性肿瘤的影响不确定。由于使用类固醇治疗研究类型的异质性和事件的罕见性,类固醇治疗的不良事件风险是不确定的。

细胞毒性药物(硫唑嘌呤(AZA)或环磷酰胺(CPA)单独或伴随类固醇药物对ESKD的治疗影响无法确定(7项研究,463名受试者:RR=0.63, 95%CI [0.33, 1.20],低质量证据),病情完全缓解(5项研究;381名受试者:RR=1.47, 95%CI [0.94, 2.30];极低质量证据),GFR(任何量度)和蛋白质排泄。没有血清肌酐加倍的报道。

不确定霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)对ESKD进展,完全缓解,SCr加倍,GFR,蛋白排泄,感染和恶性肿瘤的影响。没有报告有死亡。

与安慰剂或标准护理相比,钙尿素抑制剂对病情完全缓解、SCr、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响无法确定。没有ESKD和死亡的报道。

咪唑立滨联合肾素-血管紧张素系统抑制剂一起使用,对ESKD的进展、完全缓解、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响不确定。没有报告有死亡和SCr。

来氟米特与口服泼尼松相比,口服泼尼松的疗程逐渐缩短,对ESKD,完全缓解,SCr加倍,GFR,蛋白质排泄和感染的影响尚不确定。未报道死亡和恶性肿瘤。

其他免疫抑制方案(包括类固醇加非免疫抑制剂或mTOR抑制剂)的影响尚无定论,主要是由于来自个体据不足或证据质量极低。治疗对死亡、恶性肿瘤、GFR至少降低25%和不良事件的影响的尚不明确。我们无法进行亚组分析,无法确定特定患者特征(如种族或疾病严重程度)对治疗效果的影响。

翻译备注: 

译者:张巍瀚(北京中医药大学)。审校:申晨(北京中医药大学循证医学中心)。时间:2020年12月24日。

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